作者：李建東， 宋建榕， 莫家棟， 陳奮勇， 林佳俊， 柳健

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)窺鏡檢查； 腰椎； 椎間盤移位； 椎間盤切除術(shù)； 外科手術(shù)，微創(chuàng)性

近年來，隨著外科手術(shù)日趨微創(chuàng)化，顯微內(nèi)窺鏡下后路椎間盤切除術(shù)作為微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。筆者2002年5月～2006年5月應(yīng)用該項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)治療特殊類型的游離型腰椎間盤突出癥16例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料16例中，男性12例，女性4例，年齡（35.8±5.2歲）(20～62歲)，病程（2.6±0.5）年(0.5～6年)；病變部位：L5～S1 5例（游離髓核2例位于椎間隙水平椎管內(nèi)、3例位于椎間隙水平以下椎管內(nèi)）、L4～5 10例（游離髓核2例位于椎間隙水平以上椎管內(nèi)、3例位于椎間隙水平椎管內(nèi)、5例位于椎間隙水平以下椎管內(nèi)）、L3～4 1例（游離髓核位于椎間隙水平以下椎管內(nèi)）。臨床表現(xiàn)：腰痛伴單側(cè)下肢疼痛9例，腰痛伴雙下肢疼痛2例，單純單側(cè)下肢疼痛3例，單純雙下肢疼痛2例；間歇性跛行10例，馬尾神經(jīng)綜合征2例，股神經(jīng)牽扯拉試驗(yàn)陽性2例，直腿抬高試驗(yàn)陽性15例，足母趾背伸肌力下降10例，跖屈肌力下降6例，膝腱反射減弱1例，跟腱反射減弱5例。所有病例術(shù)前均行腰椎正側(cè)位X線、CT、MR檢查，6例加拍腰椎動(dòng)力位X線片。

1.2手術(shù)方法硬膜外麻醉后，患者俯臥于脊柱外科手術(shù)床，屈髖屈膝盡可能使腹部懸空。在病變椎間隙患側(cè)后正中棘突旁開0.5～1.0 cm處用細(xì)導(dǎo)針在C型X線機(jī)下定位，確定后沿導(dǎo)針做1.5～1.8 cm的縱形切口，用擴(kuò)張管逐級擴(kuò)張，將通道管內(nèi)口置于病變椎間隙的上下椎板間黃韌帶表面，連接顯示攝像系統(tǒng)。在放大8～15倍的電視監(jiān)視下，清除椎板外組織，根據(jù)術(shù)前MR檢查提示的游離髓核位置，酌情咬除少許上位椎板下緣及下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，必要時(shí)需咬除部分下位椎板上緣，剝離與咬除黃韌帶，顯露硬脊膜及神經(jīng)根，分離顯露出游離至椎管內(nèi)的髓核組織，保護(hù)神經(jīng)根與硬脊膜，完整摘除游離髓核，同時(shí)摘除相應(yīng)病變椎間隙內(nèi)的退變髓核。對于合并神經(jīng)根管狹窄者，同時(shí)擴(kuò)大神經(jīng)根存在髓核，可應(yīng)用該切口作對側(cè)椎板間入路將髓核組織取出。術(shù)中同時(shí)沖洗椎間隙，消除髓核組織碎屑，確認(rèn)神經(jīng)根與硬膜囊受壓解除并已松弛，再次沖洗、切口止血，拔除手術(shù)通道，置引流條一根，縫合切口1～2針。

1.3結(jié)果16例中，15例單側(cè)手術(shù)，1例單切口兩側(cè)手術(shù)；2例游離髓位于病變椎間隙水平以上椎管內(nèi)，9例位于病變椎間隙水平椎管內(nèi)，5例位于病變椎間隙水平以下椎管內(nèi)。7例術(shù)中同時(shí)進(jìn)行側(cè)隱窩神經(jīng)根管擴(kuò)大處理，手術(shù)時(shí)間30～120 min，平均65 min；術(shù)中出血35～180 mL，平均70 mL。術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜撕裂傷1例、神經(jīng)根牽拉傷1例，無術(shù)中改為開放手術(shù)。16例經(jīng)過6～48個(gè)月隨訪（平均20.6個(gè)月），按照Nakai評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]：優(yōu)11例，良4例，可1例。未出現(xiàn)椎間隙感染、復(fù)發(fā)與椎前大血管損傷等并發(fā)癥。

2討論

2.1顯微內(nèi)窺鏡下后路手術(shù)治療游離型腰椎間盤突出癥的手術(shù)特點(diǎn)及療效游離型腰椎間盤突出癥系腰椎間盤突出癥的一種特殊類型，臨床上并不多見，約占腰椎間盤突出癥手術(shù)病例的3.3%，癥狀多表現(xiàn)為劇烈腰腿痛，MR是診斷該病最佳影像學(xué)檢查方法[2]。本組16例均經(jīng)MR檢查得到診斷。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式常擴(kuò)大開窗、半椎板或者全椎板切除，破壞了脊柱的后柱甚至中柱結(jié)構(gòu)，術(shù)后易造成腰椎不穩(wěn)。采用顯微內(nèi)窺鏡下后路手術(shù)切口小、不廣泛剝離椎旁骶棘肌，并且只咬除少量椎板與黃韌帶、對下腰椎的穩(wěn)定性干擾少，降低了術(shù)后下腰椎不穩(wěn)與下腰痛的發(fā)生率。有報(bào)道采用該術(shù)式治療腰椎間盤突出癥優(yōu)良率可達(dá)98.7%[3]。本組16例經(jīng)過隨訪有15例達(dá)到優(yōu)良，占93.8%；1例在出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損害癥狀半年后才就診，延誤了最佳治療時(shí)間，導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)不理想、癥狀輕度改善。

采用顯微內(nèi)窺鏡能夠使手術(shù)視野放大8～15倍，容易辨別游離至椎管內(nèi)髓核與硬膜囊、神經(jīng)根關(guān)系，對手術(shù)操作中組織辨認(rèn)與避免神經(jīng)損傷有一定好處。但是，由于鏡下手術(shù)操作空間少，為了避免游離髓核尋找困難與摘除不完全，要求術(shù)前必須根據(jù)X線片、MR檢查，配合術(shù)中C型X線機(jī)透視，確定游離髓核椎管內(nèi)位置與大小，手術(shù)時(shí)可通過傾斜內(nèi)窺鏡的工作套管擴(kuò)大操作空間，同時(shí)需反復(fù)核實(shí)取出游離髓核量。本組中有1例單側(cè)取出游離髓核偏少，而在同切口內(nèi)作對側(cè)椎板間內(nèi)窺鏡下探查取出殘留游離髓核。為了提高手術(shù)療效與防止術(shù)后復(fù)發(fā)，術(shù)中需同時(shí)切除相應(yīng)病變椎間隙內(nèi)殘余退變髓核，并且常規(guī)鏡下探查神經(jīng)根管，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根管狹窄，可用專用椎板咬骨鉗咬掉增厚的黃韌帶及少部分關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，使神經(jīng)根與硬膜囊松弛，神經(jīng)根一般能夠移動(dòng)1 cm（可根據(jù)神經(jīng)根拉鉤的寬度估計(jì)）。本組16例中，有7例術(shù)中同時(shí)進(jìn)行神經(jīng)根管擴(kuò)大，但是神經(jīng)根管擴(kuò)大應(yīng)對應(yīng)避免過度切除小關(guān)節(jié)而影響脊柱的穩(wěn)定性。有研究表明關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除寬度<1/3時(shí)，不會(huì)導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)[4]。

2.2手術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防措施后路顯微內(nèi)窺鏡下治療腰椎突出癥可能出現(xiàn)的并發(fā)癥與傳統(tǒng)腰椎開放手術(shù)是一樣的，包括椎間隙感染、硬脊膜神經(jīng)椎損傷及術(shù)后復(fù)發(fā)、椎前大血管損傷等。有文獻(xiàn)報(bào)道1 211例內(nèi)窺鏡下出現(xiàn)常見并發(fā)癥有椎間隙感染7例（占0.5%）、硬脊膜漏16例（占1.2%）[5]。本組16例出現(xiàn)2例并發(fā)癥，1例為硬脊膜撕裂傷，1例為神經(jīng)根牽拉傷；前者主要存在小關(guān)節(jié)內(nèi)聚明顯、椎管內(nèi)游離髓核與硬膜囊、神經(jīng)根粘連嚴(yán)重，在開窗咬除黃韌帶與松解粘連游離髓核時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)根肩袖處硬脊膜撕裂2 mm裂口，予頭低位、小棉片壓迫處理，未予修補(bǔ)；后者一側(cè)并發(fā)神經(jīng)根牽拉傷是因?yàn)橛坞x髓核與神經(jīng)根粘連嚴(yán)重，并且椎管內(nèi)靜脈叢出血明顯，在分離與松解髓核時(shí)過度牽拉神經(jīng)根導(dǎo)致輕度損傷，出現(xiàn)足趾背伸肌力下降，隨訪3個(gè)月后肌力恢復(fù)正常。

由于游離型腰椎間盤突出癥常存在游離至椎管內(nèi)的髓核與神經(jīng)根、硬膜囊粘連明顯，有的病例還存在小關(guān)節(jié)內(nèi)聚，因此要求操作者需具有豐富的腰椎開放手術(shù)與鏡下手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)時(shí)解剖要清楚，動(dòng)作要輕柔，避免粗暴操作，防止硬脊膜與神經(jīng)根損傷發(fā)生。筆者體會(huì)，遇到小關(guān)節(jié)內(nèi)聚與椎板間疊瓦嚴(yán)重時(shí)可選用特制的椎板鉆進(jìn)行開窗；切除黃韌帶時(shí)要充分暴露上位椎板下的止點(diǎn)，自上而下、由內(nèi)往外切除；如果術(shù)野內(nèi)出血明顯影響手術(shù)操作，可用冰凍鹽水沖洗及雙極電凝、止血紗布、小棉片壓迫止血后再手術(shù)；分離粘連嚴(yán)重的髓核時(shí)，牽拉神經(jīng)根動(dòng)作要輕柔，采取間歇性牽拉，每次牽拉時(shí)間不宜過長，一般<5 min，以防止出現(xiàn)神經(jīng)根不可逆性損傷；摘除病變椎間隙內(nèi)退變髓核時(shí)，要注意髓核鉗進(jìn)入椎間隙<3 cm，以避免損傷椎體前大血管，同時(shí)可用生理鹽水不斷沖洗椎間隙去除髓核碎屑；椎間隙內(nèi)注入慶大霉素24萬單位預(yù)防感染。為了提高鏡下手術(shù)療效與減少并發(fā)癥發(fā)生，對于合并椎管中央管狹窄或全椎管狹窄的病例采用該手術(shù)方式要謹(jǐn)慎；對于腰椎有手術(shù)病史的病例不主張使用該手術(shù)方式；如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)游離髓核與周圍組織粘連嚴(yán)重、椎管靜脈叢出血止血困難或者硬脊膜損傷裂口大造成鏡下手術(shù)困難，可改為傳統(tǒng)開放手術(shù)。