作者：杜宇康 肖淼盛 廖瑛揚

【摘要】 目的 探討腰椎間盤突出癥術后復發的原因以及再手術治療的方法和療效。方法 2001年1月至2007年12月本科診治腰椎間盤突出癥復發病例計42例，再手術方式為中央開窗椎間盤切除術25例，全椎板切除減壓椎間盤切除術1２例，全椎板切除減壓椎間盤切除聯合椎間植骨融合內固定術5例。結果 42例患者經6～84個月隨訪（平均36個月），按Macnab療效評定標準，優19例（45.3％），良14例（33.3％），可６例（14.3％），差３例（7.1％）。結論 腰椎間盤突出癥術后復發主要原因為髓核摘除不徹底、術前及術中突出節段定位錯誤、腰椎節段性不穩、術式選擇不當等，正確選擇手術時機和方法，復發腰椎間盤突出癥的再手術治療仍可以獲得滿意效果。

【關鍵詞】 復發性腰椎間盤突出癥 再手術

【Abstract】 Objective To explore the causes， methods and outcomes of reoperative treatment of lumbar disc after surgery. Methods Forty five patients with recurrent lumbar disc herniation were treated surgically from January 2001 to December 2007. The surgical approaches taken in the second time included enlarged central laminectomy for 25 cases， total laminectomy for 12 cases and total laminectomy with vertebral interbody fusion for 5 cases. Results All the 42 patients were followed up for an average of 36 months (6 months to 84 months). According to the Macnab's criterion， the outcomes were excellent in 19 cases（45.3％），good in 14 cases（33.3％），fair in 6 cases（14.3％）and poor in 3 cases（7.1％）. Conclusion The major causes of reoperation after lumbar disc surgery include incomplete removal of herniated nucleus pulposus， wrong preoperative or intraoperative dislocation， lumbar segmental unstability， inappropriate surgical method， etc. Choosing an optimal time and appropriate surgical approaches， reoperation for patients who undergo the lumbar disc surgery can achieve satisfactory outcomes.

【Key words】 Recurrent lumbar disc herniation Reoperation腰椎間盤突出癥的手術治療是臨床治療的一種重要方法，絕大多數患者經手術治療后能獲得比較滿意的效果，但也有少數患者術后病情復發，甚至加重。本科2001年1月至2007年12月再手術治療腰椎間盤突出癥術后復發患者42例，取得了滿意療效。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組42例（31例來自外院、11例來自本院）中男27例，女15例；初次手術年齡22～58歲（平均36.5歲），再次手術年齡31～68歲（平均51.5歲）。兩次手術時間間隔4個月至13年，平均5.5年。再次手術原因：術前診斷定位錯誤3例，術中定位錯誤3例，術后出現腰椎節段性不穩定5例，原椎間隙間盤再次突出22例（同側再次突出14例，對側再次突出8例），相鄰椎間隙突出9例。其中雙間隙椎間盤突出5例，合并神經根管狹窄9例、側隱窩狹窄６例、中央椎管狹窄４例。

1.2 再次手術方式 患者均取俯臥位，按第一次手術疤痕處切開皮膚，適當擴大切口。中央開窗椎間盤切除術25例，全椎板切除減壓椎間盤切除術1２例，全椎板切除減壓椎間盤切除聯合椎間植骨融合內固定術5例。行單側神經根管擴大成形神經根減壓術20例，雙側神經根管擴大成形神經根減壓術11例。手術時從原手術部位周圍正常健康的組織處開始，仔細分離切除陳舊疤痕組織，確保硬膜和神經根不受到損傷。術中止血徹底，術畢神經根處噴灑生物蛋白膏，防止術后出血及神經根粘連。術野認真沖洗干凈，防止碎片殘留，切口置負壓引流，防止積血機化形成疤痕壓迫。術后第1天開始雙下肢直腿抬高鍛煉，術后２周開始腰背肌功能鍛煉，防止神經根粘連和腰背肌萎縮，增加脊柱穩定性［1］。6個月內腰圍保護下坐立行走，避免劇烈運動和彎腰活動。

1.3 療效評定標準 參考改良Macnab法分為優、良、可、差。優：疼痛消失、無運動功能受限，恢復正常工作和生活；良：偶有疼痛，能做工作；可：有改善，仍有疼痛感，可工作；差：有神經根受壓的表現，需進一步治療。

2 結果

手術時間56min～４h，平均2.5h。術中出血量80～1500ml，平均350ml。無并發癥發生。本組42例均獲隨訪6～84個月，平均36個月，按Macnab療效評定標準，優19例、良14例、可6例、差3例，優良率為78.6％。

3 討論

3.1 腰椎間盤突出癥術后再發原因 腰椎間盤突出癥術后復發一直是脊柱外科醫生棘手的問題之一。腰椎間盤突出癥手術創傷大、出血多，以及解剖層次因疤痕組織形成顯露不清、硬膜囊和神經根粘連嚴重，常易損傷硬膜囊和引起神經根損傷加重。分析本組病例，主要原因有以下四點。（1）術前診斷及術中定位錯誤：本組６例（術前診斷定位錯誤３例，術中定位錯誤３例）由于腰椎骶化或骶椎腰化，導致定位錯誤。術前詳細體檢和閱片分析，注意腰椎先天畸形因素，以及采用術前皮膚粘貼金屬物Ｘ線投照定位及術中定位法，可避免手術定位失誤。（2）椎間隙內游離、變性的髓核組織切除不夠：本組原椎間隙間盤再突出２２例由于單側開窗減壓未充分將對側的退變髓核切除，游離脫垂型椎間盤術前只做ＣＴ平掃，未進行椎管造影或ＭＲＩ，而術中未對椎管內進行探查，脫垂髓核在椎管內殘留。故椎間盤突出患者術前必須進行椎管造影或ＭＲＩ檢查，術中切除髓核量以３～５g為宜，如取出的髓核組織較少，須在椎管內上下探查，不應只切除突出或破裂部分的椎間盤組織。有報道單純行突出或破裂部分椎間盤組織的切除，其復發率要比常規椎間盤切除術后復發率高［2］。（3）腰椎管或側隱窩狹窄未解除：Ｐheasant等［3］報道初次手術失敗，５６％為遺漏側隱窩狹窄所造成。本組合并神經根管狹窄９例、側隱窩狹窄６例、中央椎管狹窄４例，均在初次術中滿足椎間盤的摘除，而忽略椎管、神經根管減壓，而致初次手術失敗。這類患者術后常伴有較頑固的坐骨神經痛或間歇性跛行，再次手術時有限切除椎板及關節突，潛行擴大椎管及神經根管，徹底清除側隱窩內的增生組織或骨性組織，使神經根能自如移動1cm［4］，方能獲得滿意療效。（4）術后腰椎節段性不穩定：脊柱穩定性問題已日益受到人們的高度重視。Ｋirkaldy-willis提出了三關節復合體（Ｔhree-Joint Complex）理論，認為2個后方的小關節和1個前方的椎間關節（即椎間盤）構成三關節復合體，在脊柱的穩定性中起到重要作用。無論是退變、創傷，還是醫源性損傷，均可致三關節復合體受累，進而通過連鎖反應而影響到脊柱的穩定性［5］。本組中出現腰椎節段性不穩定５例，均位于原椎間盤切除節段，再手術時均行椎間植骨內固定術，術后療效滿意。為減少此類問題的發生，若術前腰椎過伸、過屈位Ｘ線存在脊柱不穩，或術中減壓范圍廣脊柱正常結構破壞大（如多節段全椎板切除等），應考慮同時行椎間植骨內固定術。

3.2 再手術時機及再手術方式 再手術時機應根據具體情況而定。如發現診斷定位或術中定位錯誤，一旦查明應及時手術，正確切除病變節段。對于復發性椎間盤突出，亦應遵循臨床、癥狀、體征及影像學相符合的原則。必須經過一段時間正規的保守治療，正確定位神經損害后再考慮進行手術治療。再手術方式亦多種多樣，應以神經損害、病變范圍及伴存的問題而定，原則為以盡可能小的創傷有效地解除癥狀。目前國內外所流行的再手術方式還是以經典的后路椎板減壓椎間盤切除術為主。至于是否行椎間植骨融合內固定術、融合方法以及手術指征，國內外學者一直存在著爭議。值得注意的是，應想到椎間盤突出同時合并神經根管、側隱窩狹窄、中央椎管狹窄的可能性，以免術中不能徹底地進行治療。有報道上述情況合并率可高達５６％［6］。如果再手術時機和再手術方式選擇正確，再手術治療仍能取得較為滿意的治療效果。

【