【摘要】 目的：回顧分析大規(guī)模低成本白內(nèi)障手術(shù)的臨床安全性。方法：6a來1554例患者1772眼施行無縫線鞏膜隧道小切口囊外白內(nèi)障摘除+人工晶狀體植入手術(shù)，我們對此進行了回顧性分析總結(jié)，并對整個安全操作過程進行詳盡的論述。結(jié)果：術(shù)后第3d視力0.3～1.0者1 308眼(73.81%);≥1.0者432眼(24.38%)。術(shù)后無嚴重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛發(fā)生。結(jié)論：在大規(guī)模白內(nèi)障手術(shù)的各環(huán)節(jié)中采用“流程作業(yè)”可在保證手術(shù)質(zhì)量的同時確保醫(yī)療安全。

【關(guān)鍵詞】 白內(nèi)障手術(shù);小切口;安全

AbstractAIM:To retrospectively analyze the clinical safety of largescale lowcost cataract surgery.METHODS: Totally 1554 patients 1772 eyes underwent sutureless extracapsular cataract extraction and intraocular lens implantation by scleral tunnel incision during the six years. All of the operation process were discussed detailly， and the data were retrospectively analyzed and summarized.RESULTS: Visual acuity ≥0.3 on day 3 was in 1308 eyes (73.81%); ≥1.0 was in 432 eyes (24.38%). There were no postoperative complications and medical dispute.CONCLUSION:In largescale cataract surgery， operation by "process flow" may ensure the quality and medical safety.

KEYWORDS:cataract surgery; small incision;safety

0引言

我市為老、少、邊地區(qū)，經(jīng)濟欠發(fā)達。我院眼科在“視覺第一中國行動”項目援建下，與當?shù)卣块T合作，2004/2009年每年均組織一次對貧困白內(nèi)障患者進行大規(guī)模低成本免費手術(shù)。共為1554例1772眼患者施行無縫線鞏膜隧道小切口囊外白內(nèi)障摘除+人工晶狀體植入手術(shù)。沒有發(fā)生1例嚴重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛，取得較為滿意的臨床效果。現(xiàn)總結(jié)如下。

1對象和方法

1.1對象 選取我院2004/2009年開展的“復(fù)明行動”項目，共為患者1554例1772眼進行無縫線鞏膜隧道小切口囊外白內(nèi)障摘除+人工晶狀體植入手術(shù)。其中男753例837眼，女801例935眼。年齡<40歲25眼;41～50歲69眼;51～60歲195眼;61～70歲553眼;71～80歲652眼;>81歲278眼;平均71.37歲。其中年齡相關(guān)性白內(nèi)障1661眼，代謝性白內(nèi)障21眼，并發(fā)性白內(nèi)障59眼，外傷性白內(nèi)障31眼。術(shù)前視力光感～0.1，光感患者光定位及紅綠色覺正常，晶狀體核硬度Ⅲ～Ⅴ級，術(shù)前常規(guī)做裂隙燈、眼壓、眼軸及角膜曲率計檢查。

1.2方法 由民政殘聯(lián)部門組織患者到本院眼科門診篩查，將符合手術(shù)指征的患者按流程進行術(shù)前檢查。測血壓→抽血(血常規(guī)、凝血功能、血糖、肝腎功能)→尿常規(guī)→心電圖→胸透。入院前常規(guī)用2.5g/L氯霉素眼藥水滴眼，入院后常規(guī)進行雙眼淚道沖洗，術(shù)前由護士在手術(shù)室外的專用手術(shù)床為患者洗眼，將裝生理鹽水的灌注瓶連接輸液管，懸吊于手術(shù)床邊的輸液架上，護士打開灌注管開關(guān)即可連續(xù)進行術(shù)眼清潔工作，術(shù)眼清潔消毒后進入手術(shù)室，由助手鋪好手術(shù)巾，用利多卡因加布比卡因注射液(1∶1)進行球后麻醉，用生理鹽水3次沖洗顯微手術(shù)器械(術(shù)前用50g/L戊二醛浸泡顯微手術(shù)器械)，行10∶00～2∶00以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣，然后由手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)顯微鏡下用特制前房維持器(ACM)維持前房，行無縫線鞏膜隧道小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。手術(shù)進行至后期時助手即更換手術(shù)衣進行下一臺手術(shù)的準備，手術(shù)醫(yī)生則繼續(xù)將手術(shù)完成，燒灼結(jié)膜切口并給予抗生素+地塞米松注射液行球結(jié)膜下注射，四環(huán)素可的松眼膏包術(shù)眼后更換手術(shù)衣進行下一臺手術(shù)，此時助手已完成該臺手術(shù)的前期準備工作(無需手術(shù)顯微鏡)，手術(shù)醫(yī)生可直接在顯微鏡下進行內(nèi)眼手術(shù)操作，與此同時手術(shù)室護士進行接送患者及顯微器械的消毒等下一臺手術(shù)前的準備工作。術(shù)后常規(guī)使用抗生素3d。

2結(jié)果

2.1術(shù)后視力 術(shù)后第1d裸眼視力0.3～0.9者982眼(55.41%);術(shù)后第3d裸眼視力0.3～1.0者1308眼(73.81%);≥1.0者432眼(24.38%)。<0.3共32眼，其中5眼老年性黃斑變性，18眼糖尿病性視網(wǎng)膜病變，5例高度近視，視網(wǎng)膜退行性病變，4例視神經(jīng)萎縮。

2.2術(shù)后并發(fā)癥

2.2.1角膜水腫 共89眼(5.02%)，術(shù)后給予局部、全身糖皮質(zhì)激素對癥治療，均在3～5d內(nèi)消退。

2.2.2后囊膜破裂 術(shù)中因拋光導(dǎo)致后囊破裂者14眼(0.79%)，因破裂口較小，均能植入人工晶狀體。

2.2.3前房出血 術(shù)后前房出血12眼(0.68%)，用止血藥后出血吸收，視力提高而出院。

3討論

“視覺第一中國行動”旨在最短的時間內(nèi)盡可能多地完成白內(nèi)障手術(shù)，使更多的白內(nèi)障患者得以重見光明。我們得益于“視覺第一中國行動”項目援建，我們有責(zé)任回報社會、回報貧困白內(nèi)障患者。在政府有限資金下，我們用最短的時間、最低的成本，盡可能完成更多的白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)，同時要保證手術(shù)效果，更要保證醫(yī)療安全。

為確保手術(shù)順利和安全，我們具體的做法是：在行動開始前做好周密的準備，制訂各環(huán)節(jié)的流程。(1)篩查流程是：測視力→裂隙燈→測眼壓→眼部A/B超→角膜曲率計檢查。在這個環(huán)節(jié)過程中，如發(fā)現(xiàn)患者合并有其它眼疾可能影響手術(shù)效果的，將耐心與患者及家屬解釋，不讓他們有過高期望值，否則術(shù)后他們會產(chǎn)生失望情緒。患有影響手術(shù)的外眼疾病如：慢性淚囊炎，瞼緣炎，倒睫，瞼內(nèi)外翻，及影響視野的翼狀胬肉等均應(yīng)提前治療，對于消除手術(shù)后的細菌感染甚為重要。(2)住院前檢查流程是：測血壓→抽血(血常規(guī)、凝血功能、血糖、肝腎功能)→尿常規(guī)→心電圖→胸透。在這環(huán)節(jié)過程中，如發(fā)現(xiàn)血壓高、血、尿、心電圖、胸透異常者，將請專科會診及處理，待情況穩(wěn)定一段時間后再給予安排手術(shù)。這樣就避免了很多意外情況的發(fā)生及縮短住院時間。(3)手術(shù)流程是：術(shù)前準備(洗眼)→助手準備(消毒、鋪巾)→手術(shù)醫(yī)生操作→術(shù)后處理。在這4個環(huán)節(jié)中進行有機的重疊，保證了手術(shù)分工，有條不紊，各司其職，在有限的手術(shù)時間內(nèi)加快了手術(shù)的時間，增加了手術(shù)的臺數(shù)。洗眼時我們充分利用了輸液瓶和輸液架，由于輸液架較高，增加了水流的沖力，可較徹底地清洗結(jié)膜囊，且用輸液管進行操作。水流的方向及角度較洗眼壺易于掌握;輸液瓶的容量(500mL)較一般洗眼壺(100mL)大，可連續(xù)進行多個患者的術(shù)眼準備工作。節(jié)省了添加及更換洗眼液的時間，并減少了污染的機會。手術(shù)采用的鞏膜隧道小切口遠離角膜緣，與角膜緣弧度相反，兩端向上產(chǎn)生懸吊作用，防止切口下唇下垂;弧形切口增加了實際寬度，中央部靠近角膜，便于眼內(nèi)操作;鞏膜隧道擴大了切口層次間的接觸面積，增加了黏合力和愈合面，使切口穩(wěn)定，閉合嚴密;角膜瓣內(nèi)切口在眼內(nèi)壓力下自行關(guān)閉，復(fù)位準確，保持了角膜內(nèi)表面原有的連續(xù)性，切口不用縫線，減少了術(shù)后角膜散光的產(chǎn)生[1]。采用前房維持器[2]，由于采用較小的可自動封閉的鞏膜隧道切口，林格氏液通過前房維持器可直接流入前房，隨著眼壓的輕微波動而及時注入液體，不僅維持了前房的外形和深度，而且將眼壓維持在一個極小的波動范圍內(nèi)。前房維持器通過調(diào)節(jié)灌注液瓶的高度以控制眼壓，并隨時沖走眼內(nèi)殘留的晶狀體皮質(zhì)碎片、血液和色素顆粒。應(yīng)用前房維持器灌注前房，持續(xù)維持前房深度，將晶狀體囊袋擴張至原位，并且具有一定的張力，為抽吸晶狀體皮質(zhì)提供了安全的操作空間，在操作時不易損傷角膜內(nèi)皮，而且前房壓力維持相對穩(wěn)定，后囊不易出現(xiàn)起伏波動，不易損傷后囊膜，最大限度避免了術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。對體質(zhì)虛弱或高年齡患者，術(shù)中給以吸氧，必要時實行心電監(jiān)護，并做好各項搶救準備工作，最大限度保證患者醫(yī)療安全。

綜上所述，我院開展大規(guī)模低成本白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)以來，取得了較滿意的臨床效果，并未有嚴重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛的發(fā)生，與我們周密準備工作，緊密流程作業(yè)，處處把患者安全放在第一位有密切關(guān)系。故總結(jié)出來供開展此項目手術(shù)的同道探討。