作者：唐勇華，盧銀波，謝祥勇

【摘要】 分析和探討在表面麻醉下行小切口白內障摘除人工晶狀體植入術在扶貧復明手術中的效果。方法：在表面麻醉下對183 例205眼白內障患者行小切口白內障摘除人工晶狀體植入術，觀察術中疼痛感、并發癥、手術時間及術后視力。結果：手術過程中患者無痛感，能很好地配合手術，眼球固視好189眼（92.2%）；術中偶感有輕度疼痛或異物感，可忍受并能配合手術順利完成，或加滴表面麻醉藥后能順利完成手術者16眼（7.8%）；183例 205眼平均手術時間22±7min；術中及術后各種并發癥的發生率均很低。術后 1d視力：裸眼視力≤0.1者13眼（6.3%）； 0.12～0.3者47眼（22.9%）；0.4～0.8者126眼（61.5%）；≥0.8者19眼（9.3%），術后 1wk復查視力，視力≤0.1者4眼（2.0%）；0.12～0.3者23眼（11.2%）； 0.4～0.8者145眼（70.7%）；≥0.8者33眼（16.1%）。結論：表面麻醉下小切口白內障囊外摘除人工晶狀體植入術避免了相應的并發癥，手術時間明顯縮短，手術質量較好，因而適宜于大規模復明行動及基層醫院開展以白內障為主的防盲治盲工作。

【關鍵詞】 表面麻醉；小切口；白內障摘除術

AbstractAIM: To analyse and discuss the effect of cataract extraction and intraocular lens implantation with small incision under topical anesthesia in poverty alleviation and cataract operations. METHODS: A total of 183 cases 205 eyes with cataract were operated with cataract extraction and intraocular lens implantation with small incision under topical anesthesia.Their pain during the surgery， complications and their vision after the operation were observed. RESULTS: The patients didn’t feel painful during the operation and cooperated well. There were 189 eyes 92.2% with good eyeball fixations 16 eyes (7.8%) with occasionally little pain or foreign body sensation of bearable level to cooperate the operation favorably，or need topical anesthetic to finish the operation; The mean operation time was 22±7 minutes; and the incidence rates of complications during and after the operation were both low. On 1 day after operation， the naked vision was≤0.1 in 13 eyes(6.3%); 0.120.3 in 47 eyes(22.9%); 0.40.8 in 126 eyes(61.5%); ≥0.8 in 19 eyes (9.3%). Rechecked in 1 week after the operation，the vision was≤0.1 in 4 eyes (2.0%); 0.120.3 in 23 eyes (11.2%); 0.40.8 in 145 eyes (70.7%); ≥0.8 in 33 eyes (16.1%). CONCLUSION: The cataract extraction and intraocular lens implantation with small incision under superficial anesthesia can avoid homologous complications， reduce the operation time obviously and ensure better quality of operation. It’s suitable for largescale cataract operation actions and primary hospital to carry out the prevention and treatment of blindness in people with cataract.  KEYWORDS: topical anesthesia;small incision;cataract extraction

0引言

廣西是白內障高發地區之一，目前由于部分地區經濟條件和醫療技術條件較為落后，導致許多白內障患者看不起病、做不了手術，成為失明的主要原因。白內障復明工程在廣西已經開展了多年，由于患者多、手術量大，選擇一種低成本、手術時間短和質量穩定、安全的手術方式尤其重要。我們200601/200812在基層醫院對183例205眼白內障患者采取表面麻醉下小切口白內障摘除人工晶狀體植入術，效果滿意，現將結果報告如下。

1對象和方法

1.1對象

收集200601/200812我們在基層醫院進行扶貧白內障復明手術的病例183例205眼，男86例93眼，女97例112眼，年齡48～93（平均67.4±6.7）歲。其中，年齡相關性白內障患者145例162眼，并發性白內障20例20眼，糖尿病性白內障18例23眼。術前視力：光感～0.2。晶狀體核硬度分級：I級核9眼，II級核42眼，III級核108眼，IV級核以上46眼。

1.2方法

術前用復方托吡卡胺或美多麗滴眼液充分散瞳。術前15min開始滴用倍諾喜滴眼液(4g/L鹽酸奧布卡因滴眼液，日本參天制藥株式會社)，每5min 1次，共3次。常規眼部消毒、鋪手術巾，開瞼器開瞼后加滴1次倍諾喜滴眼液；于11∶00～1∶00位做以上穹隆為基底的結膜瓣，燒灼鞏膜淺層毛細血管止血。用月形刀距角膜緣后界約2mm的鞏膜上做6.0～6.5mm直線形或反眉形外切口，板層分離形成隧道，深度為鞏膜厚度的1/2，前緣至透明角膜內1.0～1.5mm，用3.2mm的三角形切開刀于隧道前緣穿刺入前房。注入適量黏彈劑于前房內，用15°穿刺刀于2∶30位角膜緣作1mm輔助穿刺切口。利用截囊針行連續環形撕囊或開罐式截囊，充分水分離囊膜、皮質、核之間的聯系。再注入適量黏彈劑，用黏彈劑注射器鈍性針頭撥動晶狀體核的赤道部，使其上方1/3旋出囊袋伸入前房。前房、晶狀體核與后囊膜注入黏彈劑，擴大隧道內口使其大于外口呈內長外短梯形口，舌狀注水囊圈匙進入晶狀體核與后囊膜之間，完整娩出晶狀體核，注吸干凈皮質，拋光后囊膜。前房注入適量黏彈劑充盈囊袋，囊袋內植入人工晶狀體，如瞳孔較大，用卡米可林縮瞳；林格氏液注吸前房內殘留皮質及黏彈劑，自輔助穿刺切口注入適量林格氏液，觀察前房形成良好，檢查切口無滲漏，切口不縫合。球結膜下注射抗菌藥物，將上方球結膜覆蓋于鞏膜切口，包扎術眼。術后按常規給予氧氟沙星眼液加地塞米松滴眼液點眼，5 ～6次/d，復方托吡卡胺滴眼液點眼活動性散瞳。

2結果

2.1麻醉效果

麻醉效果分為3級。I級：手術過程中患者無痛感，能很好地配合手術，眼球固視好。II級：術中偶感有輕度疼痛或異物感，可忍受并能配合手術順利完成，或加滴表面麻醉藥后能順利完成手術； III級：術中感疼痛，需加用球后或球周麻醉方可完成手術。結果：I級189眼(92.2%)；II級16眼(7.8%)；無1例因疼痛難忍而改為球后或球周麻醉。

2.2手術結果

所有183例205眼平均手術時間22±7min，有8眼在注吸皮質時后囊膜破裂，玻璃體脫出，均為開罐式撕囊者，在剪除前房內玻璃體后，6眼確認大部分前囊膜存在，順利將人工晶狀體植入睫狀溝；2眼無法確認前囊膜放棄植入人工晶狀體。15眼患者角膜水腫明顯，加用500g/L葡萄糖眼液點眼，均在手術后 1wk左右消失。3眼發生前房少許出血，均來自切口，2～3d自行吸取。瞳孔變形7眼，但視力不受影響。術后未發生角膜失代償等嚴重的并發癥。術后1d視力：裸眼視力≤0.1者13眼(6.3%)；0.12～0.3者47眼(22.9%)；0.4～0.8者126眼(61.5%)；≥0.8者19眼(9.3%)，術后1wk復查視力，視力≤0.1者4眼(2.0%)；0.12～0.3者23眼(11.2%)；0.4～0.8者145眼(70.7%)；≥0.8者33眼(16.1%)。

3討論

白內障是我國第一位的致盲性眼病，防治白內障是我國防盲治盲的重點工作，而手術是白內障復明唯一手段。廣西地區經濟條件一般，特別是農村、貧困山區經濟條件差，醫療技術條件較為落后，許多白內障患者家庭經濟困難，沒有自救治療能力，要花幾千元來做白內障手術，這對一些家庭來說是一筆沉重的負擔，許多患者也只能放棄治療。從200507起，一項由廣西壯族自治區黨委、政府統一部署，自治區民政廳牽頭，其他部門共同協助參與的惠及全區白內障患者的大型救助工程（白內障患者復明救助工程）在八桂大地上展開。在廣西實施僅3a時間，已經讓4萬多例白內障患者重見光明。大規模防盲白內障手術要求選擇一種低成本、手術時間短和質量穩定、安全的手術方式。白內障超聲乳化和小切口白內障摘除聯合人工晶狀體植入術是目前治療白內障的主流手術方式。白內障超聲乳化手術切口小，手術時間短，手術控制度更好，安全穩定，術后反應輕，切口愈合快，術后散光小，且更容易矯正或控制，視力恢復更快、更好。但對術者的手術技術、技巧要求較高，且施行扶貧白內障復明手術，必須在基層醫院進行手術，基層醫院眼科技術力量單薄，醫療設備簡陋，不具備開展白內障超聲乳化摘除術等更先進的手術方式。小切口白內障摘除術不需要超聲乳化設備、成本低，鞏膜隧道小切口，具備較強的自閉性，術中維持前房一定深度，提供良好的手術操作空間，有效防止虹膜脫出，減少對虹膜根部的損傷;抽吸皮質時保持前房的深度，水分離及水分層的應用，使挽核僅為中央核部分，核與皮質分離，從而提高了手術的安全性，也可以減輕因眶壓或后房壓力升高時術眼操作的難度；對Ⅳ級、Ⅴ級核時，特別優于超聲乳化[1]。同時減少了術中、術后的并發癥，術后炎性反應明顯減輕，且術后不需縫合，免除了縫線對手術切口的牽拉作用，故術后角膜散光度明顯降低。該術式操作簡單，手術方法易掌握，具備低成本、手術時間短和質量穩定，術中安全性高，術后并發癥少，視力恢復好，被譽為“適合中國國情的白內障手術”[2]，在基層醫院已逐漸普及。 傳統白內障手術的麻醉方法一般采用球后麻醉或球周麻醉，術中容易導致球后出血、眼球穿孔傷、眶內感染、視神經損傷、視網膜血管阻塞、動眼神經不全麻痹、呼吸抑制及神經中樞抑制等諸多比較嚴重的并發癥。無論球后或球周麻醉都需要進行軟化眼球，此過程需要時間約5～10min，這無疑增長了手術時間，不利于大規模的防盲白內障手術，且在軟化眼球的過程中，可能發生一些嚴重的并發癥，如眼心反射等。近年來表面麻醉已被廣泛應用于眼科很多領域的手術，隨著手術者技術的提高，手術中較少刺激虹膜及睫狀體，表面麻醉下小切口白內障手術患者能夠耐受，特別在基層醫院及大規模防盲白內障手術中得到應用[3]。表面麻醉原理是在直視下眼表給藥，藥物90％ 由角膜吸收，直接作用于三叉神經眼支的感覺神經末梢，迅速達到結膜、角膜、虹膜的止痛目的，以保證手術安全[4]。表面麻醉技術由于其操作簡單、易行、安全、高效，不僅避免了球后、球周麻醉的各種并發癥，而且減輕了患者對手術的緊張和恐懼心理，使其能夠較好的配合醫生完成手術操作[5]。我們采用倍諾喜滴眼液，其主要成分是4g/L鹽酸奧布卡因，是眼科表面麻醉劑，它的表面麻醉強度約為可卡因的 20倍，對組織的穿透力強，能阻斷神經傳導。其作用迅速、擴散快而廣，而且毒性低，點眼表面麻醉起效時間為16s，麻醉持續時間平均為13′51″，臨床上實際有效麻醉時間>20min[ 6]。術中采用表面麻醉，有以下優點： (1)避免球后、球周麻醉的多種并發癥，使手術變得更加簡便、安全。(2)簡化了麻醉步驟，縮短了手術時間。(3)減少了患者痛苦，消除了患者因注射麻醉而產生的恐懼心理，增強患者手術信心，尤其對心血管病患者減少了刺激，擴大了手術適應證。(4)由于眼肌未麻醉，術中患者可根據術者要求轉動眼球至最佳位置，配合術者順利完成手術，術后視力恢復快[7]。 總之，小切口白內障摘除人工晶狀體植入術由于不需要特別設備、手術時間短、術后視力好等特點而逐漸廣泛應用，其效果可與超聲乳化媲美；在術中采用倍諾喜滴眼液（4g/L鹽酸奧布卡因）表面麻醉效果良好，能夠滿足絕大部分手術需要，避免了相應的并發癥，手術時間明顯縮短，手術質量較好，適宜于大規模復明行動及基層醫院開展以白內障為主的防盲治盲工作。