作者：唐勇華，盧銀波，謝祥勇

【摘要】 分析和探討在表面麻醉下行小切口白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)在扶貧復(fù)明手術(shù)中的效果。方法：在表面麻醉下對183 例205眼白內(nèi)障患者行小切口白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)，觀察術(shù)中疼痛感、并發(fā)癥、手術(shù)時間及術(shù)后視力。結(jié)果：手術(shù)過程中患者無痛感，能很好地配合手術(shù)，眼球固視好189眼（92.2%）；術(shù)中偶感有輕度疼痛或異物感，可忍受并能配合手術(shù)順利完成，或加滴表面麻醉藥后能順利完成手術(shù)者16眼（7.8%）；183例 205眼平均手術(shù)時間22±7min；術(shù)中及術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率均很低。術(shù)后 1d視力：裸眼視力≤0.1者13眼（6.3%）； 0.12～0.3者47眼（22.9%）；0.4～0.8者126眼（61.5%）；≥0.8者19眼（9.3%），術(shù)后 1wk復(fù)查視力，視力≤0.1者4眼（2.0%）；0.12～0.3者23眼（11.2%）； 0.4～0.8者145眼（70.7%）；≥0.8者33眼（16.1%）。結(jié)論：表面麻醉下小切口白內(nèi)障囊外摘除人工晶狀體植入術(shù)避免了相應(yīng)的并發(fā)癥，手術(shù)時間明顯縮短，手術(shù)質(zhì)量較好，因而適宜于大規(guī)模復(fù)明行動及基層醫(yī)院開展以白內(nèi)障為主的防盲治盲工作。

【關(guān)鍵詞】 表面麻醉；小切口；白內(nèi)障摘除術(shù)

AbstractAIM: To analyse and discuss the effect of cataract extraction and intraocular lens implantation with small incision under topical anesthesia in poverty alleviation and cataract operations. METHODS: A total of 183 cases 205 eyes with cataract were operated with cataract extraction and intraocular lens implantation with small incision under topical anesthesia.Their pain during the surgery， complications and their vision after the operation were observed. RESULTS: The patients didn’t feel painful during the operation and cooperated well. There were 189 eyes 92.2% with good eyeball fixations 16 eyes (7.8%) with occasionally little pain or foreign body sensation of bearable level to cooperate the operation favorably，or need topical anesthetic to finish the operation; The mean operation time was 22±7 minutes; and the incidence rates of complications during and after the operation were both low. On 1 day after operation， the naked vision was≤0.1 in 13 eyes(6.3%); 0.120.3 in 47 eyes(22.9%); 0.40.8 in 126 eyes(61.5%); ≥0.8 in 19 eyes (9.3%). Rechecked in 1 week after the operation，the vision was≤0.1 in 4 eyes (2.0%); 0.120.3 in 23 eyes (11.2%); 0.40.8 in 145 eyes (70.7%); ≥0.8 in 33 eyes (16.1%). CONCLUSION: The cataract extraction and intraocular lens implantation with small incision under superficial anesthesia can avoid homologous complications， reduce the operation time obviously and ensure better quality of operation. It’s suitable for largescale cataract operation actions and primary hospital to carry out the prevention and treatment of blindness in people with cataract.  KEYWORDS: topical anesthesia;small incision;cataract extraction

0引言

廣西是白內(nèi)障高發(fā)地區(qū)之一，目前由于部分地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療技術(shù)條件較為落后，導(dǎo)致許多白內(nèi)障患者看不起病、做不了手術(shù)，成為失明的主要原因。白內(nèi)障復(fù)明工程在廣西已經(jīng)開展了多年，由于患者多、手術(shù)量大，選擇一種低成本、手術(shù)時間短和質(zhì)量穩(wěn)定、安全的手術(shù)方式尤其重要。我們200601/200812在基層醫(yī)院對183例205眼白內(nèi)障患者采取表面麻醉下小切口白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)，效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1對象和方法

1.1對象

收集200601/200812我們在基層醫(yī)院進(jìn)行扶貧白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)的病例183例205眼，男86例93眼，女97例112眼，年齡48～93（平均67.4±6.7）歲。其中，年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者145例162眼，并發(fā)性白內(nèi)障20例20眼，糖尿病性白內(nèi)障18例23眼。術(shù)前視力：光感～0.2。晶狀體核硬度分級：I級核9眼，II級核42眼，III級核108眼，IV級核以上46眼。

1.2方法

術(shù)前用復(fù)方托吡卡胺或美多麗滴眼液充分散瞳。術(shù)前15min開始滴用倍諾喜滴眼液(4g/L鹽酸奧布卡因滴眼液，日本參天制藥株式會社)，每5min 1次，共3次。常規(guī)眼部消毒、鋪手術(shù)巾，開瞼器開瞼后加滴1次倍諾喜滴眼液；于11∶00～1∶00位做以上穹隆為基底的結(jié)膜瓣，燒灼鞏膜淺層毛細(xì)血管止血。用月形刀距角膜緣后界約2mm的鞏膜上做6.0～6.5mm直線形或反眉形外切口，板層分離形成隧道，深度為鞏膜厚度的1/2，前緣至透明角膜內(nèi)1.0～1.5mm，用3.2mm的三角形切開刀于隧道前緣穿刺入前房。注入適量黏彈劑于前房內(nèi)，用15°穿刺刀于2∶30位角膜緣作1mm輔助穿刺切口。利用截囊針行連續(xù)環(huán)形撕囊或開罐式截囊，充分水分離囊膜、皮質(zhì)、核之間的聯(lián)系。再注入適量黏彈劑，用黏彈劑注射器鈍性針頭撥動晶狀體核的赤道部，使其上方1/3旋出囊袋伸入前房。前房、晶狀體核與后囊膜注入黏彈劑，擴(kuò)大隧道內(nèi)口使其大于外口呈內(nèi)長外短梯形口，舌狀注水囊圈匙進(jìn)入晶狀體核與后囊膜之間，完整娩出晶狀體核，注吸干凈皮質(zhì)，拋光后囊膜。前房注入適量黏彈劑充盈囊袋，囊袋內(nèi)植入人工晶狀體，如瞳孔較大，用卡米可林縮瞳；林格氏液注吸前房內(nèi)殘留皮質(zhì)及黏彈劑，自輔助穿刺切口注入適量林格氏液，觀察前房形成良好，檢查切口無滲漏，切口不縫合。球結(jié)膜下注射抗菌藥物，將上方球結(jié)膜覆蓋于鞏膜切口，包扎術(shù)眼。術(shù)后按常規(guī)給予氧氟沙星眼液加地塞米松滴眼液點(diǎn)眼，5 ～6次/d，復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)眼活動性散瞳。

2結(jié)果

2.1麻醉效果

麻醉效果分為3級。I級：手術(shù)過程中患者無痛感，能很好地配合手術(shù)，眼球固視好。II級：術(shù)中偶感有輕度疼痛或異物感，可忍受并能配合手術(shù)順利完成，或加滴表面麻醉藥后能順利完成手術(shù)； III級：術(shù)中感疼痛，需加用球后或球周麻醉方可完成手術(shù)。結(jié)果：I級189眼(92.2%)；II級16眼(7.8%)；無1例因疼痛難忍而改為球后或球周麻醉。

2.2手術(shù)結(jié)果

所有183例205眼平均手術(shù)時間22±7min，有8眼在注吸皮質(zhì)時后囊膜破裂，玻璃體脫出，均為開罐式撕囊者，在剪除前房內(nèi)玻璃體后，6眼確認(rèn)大部分前囊膜存在，順利將人工晶狀體植入睫狀溝；2眼無法確認(rèn)前囊膜放棄植入人工晶狀體。15眼患者角膜水腫明顯，加用500g/L葡萄糖眼液點(diǎn)眼，均在手術(shù)后 1wk左右消失。3眼發(fā)生前房少許出血，均來自切口，2～3d自行吸取。瞳孔變形7眼，但視力不受影響。術(shù)后未發(fā)生角膜失代償?shù)葒?yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后1d視力：裸眼視力≤0.1者13眼(6.3%)；0.12～0.3者47眼(22.9%)；0.4～0.8者126眼(61.5%)；≥0.8者19眼(9.3%)，術(shù)后1wk復(fù)查視力，視力≤0.1者4眼(2.0%)；0.12～0.3者23眼(11.2%)；0.4～0.8者145眼(70.7%)；≥0.8者33眼(16.1%)。

3討論

白內(nèi)障是我國第一位的致盲性眼病，防治白內(nèi)障是我國防盲治盲的重點(diǎn)工作，而手術(shù)是白內(nèi)障復(fù)明唯一手段。廣西地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件一般，特別是農(nóng)村、貧困山區(qū)經(jīng)濟(jì)條件差，醫(yī)療技術(shù)條件較為落后，許多白內(nèi)障患者家庭經(jīng)濟(jì)困難，沒有自救治療能力，要花幾千元來做白內(nèi)障手術(shù)，這對一些家庭來說是一筆沉重的負(fù)擔(dān)，許多患者也只能放棄治療。從200507起，一項(xiàng)由廣西壯族自治區(qū)黨委、政府統(tǒng)一部署，自治區(qū)民政廳牽頭，其他部門共同協(xié)助參與的惠及全區(qū)白內(nèi)障患者的大型救助工程（白內(nèi)障患者復(fù)明救助工程）在八桂大地上展開。在廣西實(shí)施僅3a時間，已經(jīng)讓4萬多例白內(nèi)障患者重見光明。大規(guī)模防盲白內(nèi)障手術(shù)要求選擇一種低成本、手術(shù)時間短和質(zhì)量穩(wěn)定、安全的手術(shù)方式。白內(nèi)障超聲乳化和小切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是目前治療白內(nèi)障的主流手術(shù)方式。白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)切口小，手術(shù)時間短，手術(shù)控制度更好，安全穩(wěn)定，術(shù)后反應(yīng)輕，切口愈合快，術(shù)后散光小，且更容易矯正或控制，視力恢復(fù)更快、更好。但對術(shù)者的手術(shù)技術(shù)、技巧要求較高，且施行扶貧白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)，必須在基層醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)，基層醫(yī)院眼科技術(shù)力量單薄，醫(yī)療設(shè)備簡陋，不具備開展白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)等更先進(jìn)的手術(shù)方式。小切口白內(nèi)障摘除術(shù)不需要超聲乳化設(shè)備、成本低，鞏膜隧道小切口，具備較強(qiáng)的自閉性，術(shù)中維持前房一定深度，提供良好的手術(shù)操作空間，有效防止虹膜脫出，減少對虹膜根部的損傷;抽吸皮質(zhì)時保持前房的深度，水分離及水分層的應(yīng)用，使挽核僅為中央核部分，核與皮質(zhì)分離，從而提高了手術(shù)的安全性，也可以減輕因眶壓或后房壓力升高時術(shù)眼操作的難度；對Ⅳ級、Ⅴ級核時，特別優(yōu)于超聲乳化[1]。同時減少了術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥，術(shù)后炎性反應(yīng)明顯減輕，且術(shù)后不需縫合，免除了縫線對手術(shù)切口的牽拉作用，故術(shù)后角膜散光度明顯降低。該術(shù)式操作簡單，手術(shù)方法易掌握，具備低成本、手術(shù)時間短和質(zhì)量穩(wěn)定，術(shù)中安全性高，術(shù)后并發(fā)癥少，視力恢復(fù)好，被譽(yù)為“適合中國國情的白內(nèi)障手術(shù)”[2]，在基層醫(yī)院已逐漸普及。 傳統(tǒng)白內(nèi)障手術(shù)的麻醉方法一般采用球后麻醉或球周麻醉，術(shù)中容易導(dǎo)致球后出血、眼球穿孔傷、眶內(nèi)感染、視神經(jīng)損傷、視網(wǎng)膜血管阻塞、動眼神經(jīng)不全麻痹、呼吸抑制及神經(jīng)中樞抑制等諸多比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。無論球后或球周麻醉都需要進(jìn)行軟化眼球，此過程需要時間約5～10min，這無疑增長了手術(shù)時間，不利于大規(guī)模的防盲白內(nèi)障手術(shù)，且在軟化眼球的過程中，可能發(fā)生一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如眼心反射等。近年來表面麻醉已被廣泛應(yīng)用于眼科很多領(lǐng)域的手術(shù)，隨著手術(shù)者技術(shù)的提高，手術(shù)中較少刺激虹膜及睫狀體，表面麻醉下小切口白內(nèi)障手術(shù)患者能夠耐受，特別在基層醫(yī)院及大規(guī)模防盲白內(nèi)障手術(shù)中得到應(yīng)用[3]。表面麻醉原理是在直視下眼表給藥，藥物90％ 由角膜吸收，直接作用于三叉神經(jīng)眼支的感覺神經(jīng)末梢，迅速達(dá)到結(jié)膜、角膜、虹膜的止痛目的，以保證手術(shù)安全[4]。表面麻醉技術(shù)由于其操作簡單、易行、安全、高效，不僅避免了球后、球周麻醉的各種并發(fā)癥，而且減輕了患者對手術(shù)的緊張和恐懼心理，使其能夠較好的配合醫(yī)生完成手術(shù)操作[5]。我們采用倍諾喜滴眼液，其主要成分是4g/L鹽酸奧布卡因，是眼科表面麻醉劑，它的表面麻醉強(qiáng)度約為可卡因的 20倍，對組織的穿透力強(qiáng)，能阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)。其作用迅速、擴(kuò)散快而廣，而且毒性低，點(diǎn)眼表面麻醉起效時間為16s，麻醉持續(xù)時間平均為13′51″，臨床上實(shí)際有效麻醉時間>20min[ 6]。術(shù)中采用表面麻醉，有以下優(yōu)點(diǎn)： (1)避免球后、球周麻醉的多種并發(fā)癥，使手術(shù)變得更加簡便、安全。(2)簡化了麻醉步驟，縮短了手術(shù)時間。(3)減少了患者痛苦，消除了患者因注射麻醉而產(chǎn)生的恐懼心理，增強(qiáng)患者手術(shù)信心，尤其對心血管病患者減少了刺激，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證。(4)由于眼肌未麻醉，術(shù)中患者可根據(jù)術(shù)者要求轉(zhuǎn)動眼球至最佳位置，配合術(shù)者順利完成手術(shù)，術(shù)后視力恢復(fù)快[7]。 總之，小切口白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)由于不需要特別設(shè)備、手術(shù)時間短、術(shù)后視力好等特點(diǎn)而逐漸廣泛應(yīng)用，其效果可與超聲乳化媲美；在術(shù)中采用倍諾喜滴眼液（4g/L鹽酸奧布卡因）表面麻醉效果良好，能夠滿足絕大部分手術(shù)需要，避免了相應(yīng)的并發(fā)癥，手術(shù)時間明顯縮短，手術(shù)質(zhì)量較好，適宜于大規(guī)模復(fù)明行動及基層醫(yī)院開展以白內(nèi)障為主的防盲治盲工作。