【摘要】 目的 探討復發性肝癌自發性破裂出血不同手術治療方案選擇。 方法 回顧性分析1993年5月至2009年10月復發性肝癌自發性破裂出血11例急診手術治療資料。 結果 全組11例，其中行復發腫塊切除5例，左外葉不規則切除3例，1例止血速即紗填塞破裂口加縫合壓迫止血，1例肝動脈結扎加止血速即紗填塞破裂口加縫合壓迫止血，1例肝右后葉巨大復發腫瘤因空洞較大以上方法均無效直接用長條繃帶紗布壓迫空洞止血。3例同時切除了其他復發的但未破裂的包塊。其中1例術中死亡，1例術后2天死亡，其余9例搶救成活。結論 復發性肝癌自發性肝癌出血，盡管手術風險很大，預后十分不良，但最好方法是 如有可能是應及時爭取手術，對既不能行手術切除，又不能行肝動脈結扎者或肝動脈結扎后仍出血者，可行紗布壓迫止血術。總之，復發性肝癌破裂出血的病人，要迅速而準確做出診斷，積極糾正抗休克，果斷的制定出治療方案，選擇簡單而有效的手術方術，迅速可靠止血，術后嚴密觀察病情，預防并發癥發生，使復發性肝癌破裂出血的救治達到最佳療效，降低了死亡率，臨床上取得滿意效果。

【關鍵詞】 復發性肝癌 破裂 出血 手術治療

我國是乙肝的高發地區，肝癌發病率較高。隨著肝外科技術及肝癌術后綜合治療措施不斷的改進，原發性肝癌手術后5年生成率不斷提高，但由于種種原因其長期療效仍不盡人意，究其原因主要是術后復發率高，其中多數在2年內復發［1］。復發的病人又可出現嚴重而致命的并發癥自發性破裂大出血，一旦癌體破裂而出現大出血，往往發病急，病情重。此類病人身體和重要器官條件常常比較差，加之曾經有手術切除史，使必須的手術治療更加困難，因此預后更差，如不積極治療，死亡率極高［2］。本文回顧性總結我院1993年5月至2009年10月復發性肝癌自發性破裂大出血15例，其中4例家屬要求保守治療后住院1-3天自動出院放棄治療，預后不詳。另外11例1例術中大出血死亡，1例術后2天因MODS死亡，另外9例搶救成活，11例術中均探查為復發性肝癌破裂出血而采取急診手術治療，并采取不同的手術方案治療，同時重視圍手術期處理及加強術后監管，臨床上取得較滿意效果。現報告如下：

1.臨床治料

1.1一般資料：本組11例均為復發性肝癌自發性破裂大出血病人，其中男性8例，女性3例，年齡45—68歲，以往均確診為肝癌且已有肝癌切除史，7例為擇期手術，4例為原發性肝癌并發癌腫破裂出血急診手術。7例為左肝葉，3例為右肝前葉，1例為右肝后葉。3例有多發復發包塊，7例只發現1個復發包塊，1例腹腔內廣泛轉移，但11例破裂口均只有一個。臨床表現為均有突發上腹部疼痛、輕度腹膜刺激征、嚴重的休克。急診B超及上腹部肝臟CT均提示肝臟破裂或包塊，腹腔大量積液。診斷性腹腔穿刺抽出不凝固性血液。

2.1手術方式 : 診斷一旦明確，即在抗休克的同時積極行手術治療，根據術中探查及病人局部和全身情況，決定手術方式。本組病例中，行復發腫瘤切除5例，左外葉不規則切除3例，止血速即紗填塞破裂口加縫合壓迫止血1例，肝動脈結扎加可溶性止血紗布—速即紗填塞破裂口加縫合壓迫止血1例，1例肝右后葉巨大復發腫瘤因空洞較大以上方法均無效直接用長條繃帶紗布壓迫空洞止血。3例同時切除了其他復發的但未破裂出血的包塊。術中有8例阻斷肝門，時間10—25分鐘，3例未阻斷肝門。

2.結果

11例中除1例術中死亡外，其余10例術中均止血良好，1例術后2天因MODS死亡外，其余9例均未發生圍手術期大出血，住院10—15天出院。

3.討論

原發性肝癌破裂出血是肝癌的嚴重并發癥，在肝癌患者死亡原因中約占10%［3］，復發性肝癌破裂出血更是其嚴重致命的并發癥，臨床表現以突發右上腹疼痛，血性腹膜炎，低血容量休克，既往有確診肝癌且有手術史，腹部CT及B超的包塊或肝臟破裂、腹腔大量積液，腹腔診斷性穿刺抽出不凝固血液等常規檢查不難迅速明確診斷，其主要困難在于治療上，此類病人往往全身情況不佳，重要臟器功能不全，病情危急，預后不良，死亡率極高。

為了提高療效及搶救成功率，降低短期死亡率，我們采取了以下綜合措施：

3.1迅速而準確做出診斷：根據既往病史，腹部疼痛、腹腔積液、急性失血等臨床癥狀和體征，結合CT、B超、腹腔穿刺及相關實驗室檢查等常規檢查，迅速明確診斷。

3.2積極糾正休克：一旦診斷明確，積極行輸液、輸血，應用止血藥物等綜合治療，爭分奪秒積極抗休克等，同時改善肝功能，補充白蛋白，密切動態觀察生命體征的變化和中心靜脈壓及尿量的變化，為下一步創造必要的手術治療條件做充分準備。

3.3迅速而果斷的制定出治療方案：在抗休克的同時積極行手術治療。原發性肝癌自發性破裂出血起病急，失血量大，很難自行止血，保守治療難以奏效［4］。故除了肝功能極差者均需要立即手術治療，對肝功能尚佳者更因積極手術處理［5］。復發性肝癌自發性破裂出血更是如此，故除了肝功能極差或全身情況極差已經失去手術意義的病人除外，手術幾乎是搶救該類病人生命的唯一方案。 3.4手術方式選擇：由于肝癌第一次手術時已部分切除肝臟組織，加上術中有粘連，病情又危急，手術以止血救命為主要目的，手術方式越簡單而有效為首要原則，故再手術的術式大部分主要以局部切除縫扎止血為主，一般情況良好的條件允許的可行不規則肝葉切除止血，腫塊較大或組織腐爛嚴重的不能切除包塊的用速即紗等壓迫破裂口再縫扎止血，仍有出血者可加做肝動脈結扎止血，局部紗布填塞壓迫止血雖然效果不好，但對于因種種原因無法切除的復發性性包塊，在基層醫院認可作為應急措施［6］。根據我們臨床實踐，認為應根據病人的全身和局部情況（包括腫瘤生長部位、大小、與周圍的解剖關系以及腹腔粘連狀況），按腫瘤根治性切除、姑息性切除、可溶性止血紗布壓迫縫合止血、局部紗布填塞壓迫止血的順序選擇手術方式，也可在止血效果不佳的情況下輔以肝動脈結扎，雖然肝動脈不是肝臟的主要營養血管，但此類病人往往合并肝硬化，肝有效供血往往不足，術后更容易發生肝昏迷，因此選擇肝動脈結扎要根據情況全面考慮，當然，止血是這類病人的第一需要解決的首要問題。

3.5間斷肝門阻斷法應用：我國肝癌伴有肝硬化者高達84.6%，因此，為防止術后肝昏迷等并發癥發生，術中在切除病灶的基礎上盡量保留正常的肝組織，肝的切除量不超過50%，控制出血、保證供養，每次肝門阻斷時間不宜超過15分鐘，推行間歇肝門阻斷法［7］。非發生大出血，一般不做肝門阻斷以保護肝功能。

3.6術后加強監管：術后病人宜遷入ICU病房進行監護，繼續糾正血液動力學改變，術后持續給氧，并注意給予肝、腎功能損害較小的抗生素抗感染，護肝、維生素k1 及加強營養支持等治療，以防止MODS尤其是肝衰竭的發生。烏司他丁有調節炎性反應，控制感染和炎性反應對機體的損傷，保護組織和器官，干預休克惡性循環，阻斷循環衰竭進程等作用，應用烏司他丁對此類病人有很大的裨益。生長抑素（思他寧）可以有效降低門靜脈壓力，能減少術后再出血的發生，預防并發癥發生，是提高搶救成功率及降低圍手術期死亡率又一關鍵因素。

綜上所述，復發性肝癌破裂出血的病人，要準確做出診斷，積極糾正抗休克，果斷的制定出治療方案，選擇簡單而有效的手術方術，迅速可靠止血，術后嚴密觀察病情，預防并發癥發生，使復發性肝癌破裂出血的救治達到最佳療效，降低死亡率，提高生存期的生活質量。

參 考 文 獻

［1］Ariis，Teram oto k， kaw am u ra T， et al characteristic of recurrent hepatocellular carcinoma a in Japan and our surgical experience[J].J H epatobiliary pancreay surg，2001，8(5):397.

［2］呂成超，朱立新.肝癌自發性破裂機理的研究進展 [J] 中國普外基礎與臨床雜志 2006 ，13（2）:182-183.

［3］Yamagata M，Maeda T， Tkeda Y，et al. Surgical results of spontaneously ruptured hepatocellular carcinoma[J]. Hepatogastroenterology，1995，42:461.

［4］熊奇如，董柱，顧善華。肝癌破裂出血的診斷和治療[J].安徽醫科大學學報，1996，31（7）：419-420.

［5］韓國秀，王剛 .原發性肝癌破裂出血18例手術治療體會[J].河南外科雜志，2009，15）：60.

［6］姚少清.原發性肝癌自發性破裂出血臨床觀察[J].中國實用診斷及治療雜志，2008，22（12）：942.

［7］李愛軍，吳孟超。原發性肝癌伴肝硬變病人術后腹水的防治[J].中國實用外科雜志，1998，18):697.