【摘要】 目的 探討復(fù)發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂出血不同手術(shù)治療方案選擇。 方法 回顧性分析1993年5月至2009年10月復(fù)發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂出血11例急診手術(shù)治療資料。 結(jié)果 全組11例，其中行復(fù)發(fā)腫塊切除5例，左外葉不規(guī)則切除3例，1例止血速即紗填塞破裂口加縫合壓迫止血，1例肝動脈結(jié)扎加止血速即紗填塞破裂口加縫合壓迫止血，1例肝右后葉巨大復(fù)發(fā)腫瘤因空洞較大以上方法均無效直接用長條繃帶紗布壓迫空洞止血。3例同時切除了其他復(fù)發(fā)的但未破裂的包塊。其中1例術(shù)中死亡，1例術(shù)后2天死亡，其余9例搶救成活。結(jié)論 復(fù)發(fā)性肝癌自發(fā)性肝癌出血，盡管手術(shù)風(fēng)險很大，預(yù)后十分不良，但最好方法是 如有可能是應(yīng)及時爭取手術(shù)，對既不能行手術(shù)切除，又不能行肝動脈結(jié)扎者或肝動脈結(jié)扎后仍出血者，可行紗布壓迫止血術(shù)。總之，復(fù)發(fā)性肝癌破裂出血的病人，要迅速而準(zhǔn)確做出診斷，積極糾正抗休克，果斷的制定出治療方案，選擇簡單而有效的手術(shù)方術(shù)，迅速可靠止血，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，使復(fù)發(fā)性肝癌破裂出血的救治達(dá)到最佳療效，降低了死亡率，臨床上取得滿意效果。

【關(guān)鍵詞】 復(fù)發(fā)性肝癌 破裂 出血 手術(shù)治療

我國是乙肝的高發(fā)地區(qū)，肝癌發(fā)病率較高。隨著肝外科技術(shù)及肝癌術(shù)后綜合治療措施不斷的改進(jìn)，原發(fā)性肝癌手術(shù)后5年生成率不斷提高，但由于種種原因其長期療效仍不盡人意，究其原因主要是術(shù)后復(fù)發(fā)率高，其中多數(shù)在2年內(nèi)復(fù)發(fā)［1］。復(fù)發(fā)的病人又可出現(xiàn)嚴(yán)重而致命的并發(fā)癥自發(fā)性破裂大出血，一旦癌體破裂而出現(xiàn)大出血，往往發(fā)病急，病情重。此類病人身體和重要器官條件常常比較差，加之曾經(jīng)有手術(shù)切除史，使必須的手術(shù)治療更加困難，因此預(yù)后更差，如不積極治療，死亡率極高［2］。本文回顧性總結(jié)我院1993年5月至2009年10月復(fù)發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂大出血15例，其中4例家屬要求保守治療后住院1-3天自動出院放棄治療，預(yù)后不詳。另外11例1例術(shù)中大出血死亡，1例術(shù)后2天因MODS死亡，另外9例搶救成活，11例術(shù)中均探查為復(fù)發(fā)性肝癌破裂出血而采取急診手術(shù)治療，并采取不同的手術(shù)方案治療，同時重視圍手術(shù)期處理及加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)管，臨床上取得較滿意效果。現(xiàn)報告如下：

1.臨床治料

1.1一般資料：本組11例均為復(fù)發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂大出血病人，其中男性8例，女性3例，年齡45—68歲，以往均確診為肝癌且已有肝癌切除史，7例為擇期手術(shù)，4例為原發(fā)性肝癌并發(fā)癌腫破裂出血急診手術(shù)。7例為左肝葉，3例為右肝前葉，1例為右肝后葉。3例有多發(fā)復(fù)發(fā)包塊，7例只發(fā)現(xiàn)1個復(fù)發(fā)包塊，1例腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移，但11例破裂口均只有一個。臨床表現(xiàn)為均有突發(fā)上腹部疼痛、輕度腹膜刺激征、嚴(yán)重的休克。急診B超及上腹部肝臟CT均提示肝臟破裂或包塊，腹腔大量積液。診斷性腹腔穿刺抽出不凝固性血液。

2.1手術(shù)方式 : 診斷一旦明確，即在抗休克的同時積極行手術(shù)治療，根據(jù)術(shù)中探查及病人局部和全身情況，決定手術(shù)方式。本組病例中，行復(fù)發(fā)腫瘤切除5例，左外葉不規(guī)則切除3例，止血速即紗填塞破裂口加縫合壓迫止血1例，肝動脈結(jié)扎加可溶性止血紗布—速即紗填塞破裂口加縫合壓迫止血1例，1例肝右后葉巨大復(fù)發(fā)腫瘤因空洞較大以上方法均無效直接用長條繃帶紗布壓迫空洞止血。3例同時切除了其他復(fù)發(fā)的但未破裂出血的包塊。術(shù)中有8例阻斷肝門，時間10—25分鐘，3例未阻斷肝門。

2.結(jié)果

11例中除1例術(shù)中死亡外，其余10例術(shù)中均止血良好，1例術(shù)后2天因MODS死亡外，其余9例均未發(fā)生圍手術(shù)期大出血，住院10—15天出院。

3.討論

原發(fā)性肝癌破裂出血是肝癌的嚴(yán)重并發(fā)癥，在肝癌患者死亡原因中約占10%［3］，復(fù)發(fā)性肝癌破裂出血更是其嚴(yán)重致命的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)以突發(fā)右上腹疼痛，血性腹膜炎，低血容量休克，既往有確診肝癌且有手術(shù)史，腹部CT及B超的包塊或肝臟破裂、腹腔大量積液，腹腔診斷性穿刺抽出不凝固血液等常規(guī)檢查不難迅速明確診斷，其主要困難在于治療上，此類病人往往全身情況不佳，重要臟器功能不全，病情危急，預(yù)后不良，死亡率極高。

為了提高療效及搶救成功率，降低短期死亡率，我們采取了以下綜合措施：

3.1迅速而準(zhǔn)確做出診斷：根據(jù)既往病史，腹部疼痛、腹腔積液、急性失血等臨床癥狀和體征，結(jié)合CT、B超、腹腔穿刺及相關(guān)實驗室檢查等常規(guī)檢查，迅速明確診斷。

3.2積極糾正休克：一旦診斷明確，積極行輸液、輸血，應(yīng)用止血藥物等綜合治療，爭分奪秒積極抗休克等，同時改善肝功能，補(bǔ)充白蛋白，密切動態(tài)觀察生命體征的變化和中心靜脈壓及尿量的變化，為下一步創(chuàng)造必要的手術(shù)治療條件做充分準(zhǔn)備。

3.3迅速而果斷的制定出治療方案：在抗休克的同時積極行手術(shù)治療。原發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂出血起病急，失血量大，很難自行止血，保守治療難以奏效［4］。故除了肝功能極差者均需要立即手術(shù)治療，對肝功能尚佳者更因積極手術(shù)處理［5］。復(fù)發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂出血更是如此，故除了肝功能極差或全身情況極差已經(jīng)失去手術(shù)意義的病人除外，手術(shù)幾乎是搶救該類病人生命的唯一方案。 3.4手術(shù)方式選擇：由于肝癌第一次手術(shù)時已部分切除肝臟組織，加上術(shù)中有粘連，病情又危急，手術(shù)以止血救命為主要目的，手術(shù)方式越簡單而有效為首要原則，故再手術(shù)的術(shù)式大部分主要以局部切除縫扎止血為主，一般情況良好的條件允許的可行不規(guī)則肝葉切除止血，腫塊較大或組織腐爛嚴(yán)重的不能切除包塊的用速即紗等壓迫破裂口再縫扎止血，仍有出血者可加做肝動脈結(jié)扎止血，局部紗布填塞壓迫止血雖然效果不好，但對于因種種原因無法切除的復(fù)發(fā)性性包塊，在基層醫(yī)院認(rèn)可作為應(yīng)急措施［6］。根據(jù)我們臨床實踐，認(rèn)為應(yīng)根據(jù)病人的全身和局部情況（包括腫瘤生長部位、大小、與周圍的解剖關(guān)系以及腹腔粘連狀況），按腫瘤根治性切除、姑息性切除、可溶性止血紗布壓迫縫合止血、局部紗布填塞壓迫止血的順序選擇手術(shù)方式，也可在止血效果不佳的情況下輔以肝動脈結(jié)扎，雖然肝動脈不是肝臟的主要營養(yǎng)血管，但此類病人往往合并肝硬化，肝有效供血往往不足，術(shù)后更容易發(fā)生肝昏迷，因此選擇肝動脈結(jié)扎要根據(jù)情況全面考慮，當(dāng)然，止血是這類病人的第一需要解決的首要問題。

3.5間斷肝門阻斷法應(yīng)用：我國肝癌伴有肝硬化者高達(dá)84.6%，因此，為防止術(shù)后肝昏迷等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中在切除病灶的基礎(chǔ)上盡量保留正常的肝組織，肝的切除量不超過50%，控制出血、保證供養(yǎng)，每次肝門阻斷時間不宜超過15分鐘，推行間歇肝門阻斷法［7］。非發(fā)生大出血，一般不做肝門阻斷以保護(hù)肝功能。

3.6術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)管：術(shù)后病人宜遷入ICU病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)，繼續(xù)糾正血液動力學(xué)改變，術(shù)后持續(xù)給氧，并注意給予肝、腎功能損害較小的抗生素抗感染，護(hù)肝、維生素k1 及加強(qiáng)營養(yǎng)支持等治療，以防止MODS尤其是肝衰竭的發(fā)生。烏司他丁有調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)，控制感染和炎性反應(yīng)對機(jī)體的損傷，保護(hù)組織和器官，干預(yù)休克惡性循環(huán)，阻斷循環(huán)衰竭進(jìn)程等作用，應(yīng)用烏司他丁對此類病人有很大的裨益。生長抑素（思他寧）可以有效降低門靜脈壓力，能減少術(shù)后再出血的發(fā)生，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，是提高搶救成功率及降低圍手術(shù)期死亡率又一關(guān)鍵因素。

綜上所述，復(fù)發(fā)性肝癌破裂出血的病人，要準(zhǔn)確做出診斷，積極糾正抗休克，果斷的制定出治療方案，選擇簡單而有效的手術(shù)方術(shù)，迅速可靠止血，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，使復(fù)發(fā)性肝癌破裂出血的救治達(dá)到最佳療效，降低死亡率，提高生存期的生活質(zhì)量。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］Ariis，Teram oto k， kaw am u ra T， et al characteristic of recurrent hepatocellular carcinoma a in Japan and our surgical experience[J].J H epatobiliary pancreay surg，2001，8(5):397.

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［3］Yamagata M，Maeda T， Tkeda Y，et al. Surgical results of spontaneously ruptured hepatocellular carcinoma[J]. Hepatogastroenterology，1995，42:461.

［4］熊奇如，董柱，顧善華。肝癌破裂出血的診斷和治療[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1996，31（7）：419-420.

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［6］姚少清.原發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂出血臨床觀察[J].中國實用診斷及治療雜志，2008，22（12）：942.

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