作者：馬日海，浦澗，汪建初，馬燕飛

【摘要】 目的 探討原發性肝細胞癌合并門靜脈高壓癥的外科處理方法。方法 對36例原發性肝細胞癌合并門靜脈高壓癥的患者行手術治療，其中20例患者肝功能為Child A級，15例為Child B級，1例Child C級。經保肝支持治療后達到肝功能Child A級；切除肝癌的同時行脾動脈結扎5例，脾切除＋胃底賁門周圍血管縫扎7例，行脾切除+賁門周圍血管離斷術24例。結果 36例中有35例術后3～6個月血小板均恢復正常，白細胞在術后1～3個月恢復正常，術后5例于半年內死亡，10例于3年內死亡，1例術后3天死于肝功能衰竭，9例仍在隨訪中，術后隨訪病例中無上消化道出血發生，脾功能亢進得到改善。結論 肝癌合并門靜脈高壓癥的手術處理，要以有效的治療肝癌為原則。同時根據病人的個體情況處理門靜脈高壓癥是確保肝癌治療后的病人順利恢復和降低肝癌治療后的并發癥發生率及病死率的關鍵。

【關鍵詞】 原發性肝癌；門靜脈高壓癥；脾切除術；門奇靜脈離斷術

原發性肝癌多在肝炎后肝硬化的基礎上發生，因此肝癌合并門靜脈高壓在臨床上非常常見［1］。肝癌合并門靜脈高壓時往往會出現食管靜脈曲張、凝血功能障礙等合并癥，病人在術后極易發生肝功能衰竭，上消化道出血等嚴重并發癥，甚至危及生命。因此，在治療肝癌的同時能否處理好同時并存的門靜脈高壓癥直接關系到肝癌病人的預后。在外科其手術治療適當與否，又關系到肝癌手術的療效和病人術后能否順利恢復。我院1995年10月～2006年10月對36例原發性肝細胞癌合并門靜脈高壓癥的患者行手術治療，現就其臨床資料進行總結并就其外科處理加以分析。

資料與方法

1.一般資料 36例中，男30例，女6例;年齡34～62歲，平均45歲7個月。入院時20例患者肝功能為Child A級，15例為Child B級，1例Child C級。6例曾有柏油樣便病史，鼻衄史10例；36例均有不同程度的脾臟增大和脾功能亢進，白細胞減少20例((2.6×109～3.7×109/ L)，血小板減少29例(3.0×109～8.1×109/L)，PT均超過正常3 s以上;經胃鏡證實食管下段輕度靜脈曲張15例，重度靜脈曲張21例;左肝癌14例，右肝癌18例，左右葉肝癌4例;腫瘤直徑3.0～ 9.0 cm，平均5.8 cm，其中有完整包膜25例，無包膜11例;10例術中單次肝門阻斷時限為10 min， 26例為15 min，阻斷次數1次19例，2次10例，3次7例，阻斷間隔5～ 10 min， 6例采用選擇性血流阻斷切除腫瘤，30例采用第一肝門血流完全阻斷切除腫瘤;術后病理確診為肝細胞癌31例，膽管細胞癌5例。 2.治療方法 入院后經保肝，應用維生素K1和輸白蛋白、新鮮血漿等支持治療7～14 天后達到肝功能Child A級。切除肝癌的同時，行脾動脈結扎5例，脾切除＋胃底賁門周圍血管縫扎7例，行脾切除+賁門周圍血管離斷術24例。術后常規應用保肝藥、極化液和維生素K1，間斷給予白蛋白和新鮮血漿，術中創面滲血嚴重或術后出血者給予血小板和立止血等;腹水明顯而不易消退者同時給予利尿、糾正低蛋白血癥，并應用有效足量的抗生素，定期復查血象和肝功能。

結果

術后并發右側胸腔積液6例，經定期胸腔穿刺和保肝支持治療消退。右側膈下積液5例，1例為引流管阻塞經重新置管沖洗，積液消失;另4例經B超定位穿刺抽吸積液消失，無感染發生。36例中有35例術后3～ 6個月血小板均恢復正常，白細胞在術后1～ 3個月恢復正常，術后5例于半年內死亡，10例于3年內死亡，1例術后3天死于肝功能衰竭，9例仍在隨訪中，術后隨訪病例中無上消化道出血發生，脾功能亢進得到改善。

討論

目前，對于肝癌合并肝硬化、門靜脈高壓癥的治療仍存在一些爭議，主要存在于術前肝功能的準確評價，手術適應證及時機的把握，手術方式的選擇等方面。 1.術前肝功能的正確評估及充分改善肝臟功能，以提高手術的耐受性 肝功能狀況是制約肝癌合并門靜脈高壓癥病人生存的重要因素，也是外科醫生處理肝癌合并門靜脈高壓癥病人的一個必須優先考慮的前提。有報道一組28例肝癌合并門靜脈高壓癥接受手術治療，結果顯示術前肝功能評估為Child C級者，不論做了何種針對門靜脈高壓癥的手術，術后均發生了出血［2］。而另一組45例病人中肝功能Child A級24例，B級21例，病人均接受了單獨脾切除或脾切除聯合門奇靜脈斷流術，術后僅1例發生上消化道出血［3］。由此看出，術前肝功能狀況直接影響到病人的預后。肝功能的Child分級仍是目前臨床上最為常用的肝功能評估方法。肝功能可以耐受手術卻未能及時得到有效治療會影響病人的預后，但肝功能不能耐受的病人盲目手術，會增加術后發生肝功能衰竭、上消化道出血等嚴重并發癥的危險。我們認為，肝功能Child A ，B級可以耐受手術治療，Child C則不宜手術。本組20例患者肝功能為Child A級，15例為Child B級，術后恢復良好，而1例Child C級雖經術前保肝和輸白蛋白、新鮮血漿等支持治療好轉，但術后3天仍死于肝功能衰竭和上消化道大出血。