【摘要】 目的 評價手術(shù)切除與經(jīng)皮射頻消融（PRFA）在小肝癌治療中的價值。方法 我院小肝癌患者99例分為兩組，分別給于手術(shù)切除和PRFA，對兩組術(shù)后不良反應(yīng)、術(shù)后1年復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較。結(jié)果 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)，包括術(shù)后體溫恢復(fù)時間，ALT升高例數(shù)，膽紅素升高例數(shù)，經(jīng)比較無差異；對于直徑≤3cm的腫瘤，手術(shù)治療與PRFA治療組患者術(shù)后1年的腫瘤復(fù)發(fā)率差異沒有顯著性；但是直徑3～5cm的腫瘤，手術(shù)治療組在術(shù)后1年的腫瘤復(fù)發(fā)率明顯低于PRFA治療組。結(jié)論 手術(shù)治療與PRFA均是一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高的治療方法，對于腫瘤直徑≤3cm的，兩者療效等同；對于腫瘤直徑3～5cm的，以手術(shù)治療為宜。

【關(guān)鍵詞】 小肝癌；射頻消融；手術(shù)切除

Abstract Objective To evaluate the value of surgical resection and percutaneous radiofrequency ablation (PRFA) in the treatment of small hepatocellular carcinoma. Methods 99 cases with small hepatocellular carcinoma were pided into 2 groups and surgical resection and percutaneous radiofrequency ablation were performed on the patients in the 2 groups respectively; the post-operation side-effect and the reoccurrence 1 year after operation were compared between the 2 groups. Results There existed no difference between the 2 groups in post-operation side-effect， including the time of restoring normal body temperature， the case number of ALT increase and bilirubin; for those cases with the tumor diameter ≤3cm， the reoccurrence 1 year after operation had no significant difference; but for those with the tumor diameter over 3cm to 5cm， the reoccurrence 1 year after surgical resection was obviously lower than that 1 year after percutaneous radiofrequency ablation. Conclusions Both surgical resection and percutaneous radiofrequency ablation are safe treatment for small hepatocellular carcinoma with injury and quick recovery and the 2 have the same effect on tumor with the diameter ≤3cm and surgical resection is of better effect on the tumor with the tumor diameter about 3cm to 5cm.

KEYWORDS small hepatocellular carcinoma radiofrequency surgical resection

我國是乙肝高發(fā)國家，原發(fā)性肝癌的發(fā)病率一直處于上升趨勢，目前還不能從根本上治愈此病。手術(shù)切除一直是肝癌治療的首選治療手段，能提供較好的遠(yuǎn)期療效。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，治療手段已多樣化，療效各異，主要有手術(shù)切除，局部治療，化學(xué)治療，生物治療以及中醫(yī)中藥治療等，這些方法各有其適應(yīng)證及禁忌證。其中以經(jīng)皮射頻消融治療(percutaneous radiofrequency ablation，PRFA)為代表的局部治療發(fā)展很快，針對小肝癌療效顯著，已經(jīng)成為繼手術(shù)治療的一個重要治療手段［1-2］。我們以我院肝膽外科小肝癌患者為研究對象，比較PRFA與手術(shù)切除這兩種方法在治療中的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院肝膽外科2001年1月至2009年12月收治的原發(fā)性小肝癌患者89例，隨機(jī)分為射頻消融治療組43例和開腹手術(shù)治療組46例。入選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）初次診斷為原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌，診斷符合肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分期。（2）均屬于Ia期(單個，最大直徑≤3cm，無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；Child A)或Ib期(單個，最大直徑3～5cm，無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；Child A)。射頻組：男35例、女8例；Ia期20例、Ib期23例；平均年齡56.82 12.78歲。手術(shù)組：男37例、女9例；Ia期21例、Ib期25例；平均年齡53.68 13.29歲。兩組患者在男女比例，Ia、Ib期比例，平均年齡比較無顯著差異，具有可比性。

1.2 治療方法

（1）手術(shù)組：全麻下行開腹肝切除術(shù)，46例中41例行局部肝切除術(shù)、6例行左肝外葉切除術(shù)。術(shù)后行病理檢查證實(shí)為肝細(xì)胞性肝癌，距腫瘤邊緣2cm內(nèi)未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。（2）射頻組：射頻治療采用美國RITA射頻儀器，在螺旋CT介導(dǎo)與超聲診斷儀介導(dǎo)聯(lián)合定位下行穿刺治療。全部使用持續(xù)硬膜外麻醉，麻醉成功后在影像引導(dǎo)下將電極針穿入肝腫瘤深面后，打開電極開始消融。腫瘤較大者給予多方位、多點(diǎn)、多針、多角度治療，以確保范圍包括整個腫瘤并包括周圍1～2cm肝組織。射頻治療后行B超及CT影像學(xué)評估效果，病灶完全呈低密度，動脈期無強(qiáng)化；B超提示病灶內(nèi)無血流信號為達(dá)到消融效果，反之則及時補(bǔ)充治療以達(dá)到完全消融。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理由SPSS 14.0軟件完成，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 治療1年后腫瘤復(fù)發(fā)情況

射頻治療組腫瘤直徑≤3cm的患者20例，1年后有3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為15.0%；腫瘤直徑3～5cm的患者23例，復(fù)發(fā)10例，復(fù)發(fā)率為43.48%。手術(shù)切除組腫瘤直徑≤3cm的患者21例，1年后有2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為9.52%；腫瘤直徑在3～5cm的患者25例，復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為16.0%。比較兩組腫瘤直徑≤3cm患者復(fù)發(fā)率， χ2=0.287，P=0.592＞0.05。比較兩組腫瘤直徑3～5cm患者復(fù)發(fā)率， χ2=4.378，P=0.036＜0.05。可見兩組患者瘤徑≤3cm的1年復(fù)發(fā)率沒有顯著差異，而腫瘤直徑3～5cm的1年復(fù)發(fā)率具有顯著差異。

2.2 兩組治療后不良反應(yīng)的比較

(1)術(shù)后體溫恢復(fù)時間：手術(shù)治療組患者術(shù)后體溫恢復(fù)平均時間為3.40±1.14天、射頻治療組體溫恢復(fù)時間為3.20±1.33天，經(jīng)t檢驗(yàn)，t=0.258，P=0.803＞0.05，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(2)ALT升高：手術(shù)治療組術(shù)后ALT升高例數(shù)有21例，發(fā)生率為45.65%；射頻治療組術(shù)后ALT升高例數(shù)有19例，發(fā)生率為44.19%，經(jīng)t檢驗(yàn)，t=0.019，P=0.889＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（3）膽紅素升高：手術(shù)治療組術(shù)后膽紅素升高2倍以上有22例，發(fā)生率為47.83%；射頻治療組術(shù)后升高有17例，發(fā)生率為39.54%，經(jīng)t檢驗(yàn)，t=0.621，P=0.431＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

PRFA是一種微創(chuàng)治療方法，在臨床已廣泛的應(yīng)用。針對小肝癌的治療首選手術(shù)切除與射頻消融治療［3］，如果針對不宜手術(shù)切除的小肝癌，比如嚴(yán)重肝硬化，肝門區(qū)腫瘤等則以射頻消融治療為首選，因而在小肝癌的治療上射頻治療相對于手術(shù)就顯示了更大的優(yōu)越性［4］。PRFA主要存在穿刺造成腫瘤破裂，燒傷周圍正常組織造成出血、膽瘺等，治療難度相對較大，這樣手術(shù)切除相對更為合理。但是當(dāng)腫瘤位于肝實(shí)質(zhì)中央時，手術(shù)切除難度大，要犧牲較多正常肝組織，并且手術(shù)擠壓容易造成癌細(xì)胞肝內(nèi)肝外播散，可見就PRFA體現(xiàn)出微創(chuàng)高效的優(yōu)點(diǎn)。但是射頻治療術(shù)后復(fù)發(fā)率較高的問題仍然是臨床上所重視的，所以射頻治療的指征是取得射頻良好療效的前提。許多臨床研究表明，采用PRFA治療小肝癌，消融范圍必須包括腫瘤周圍0.5～1cm的非瘤組織，這樣才能達(dá)到根治性治療的目的。目前大多PRFA能達(dá)4～5cm的消融范圍，對腫瘤直徑≤3cm的小肝癌能達(dá)到滿意的結(jié)果，但是隨著腫瘤的增大，PRFA難度會明顯增大，臨床多采用多針、多角度、多點(diǎn)治療，已保證消融的完全徹底性［5-6］。但是針對腫瘤直徑在3～5cm，其臨床療效仍值得探討。本次研究中，我們針對兩組小肝癌患者，分別給與手術(shù)和PRFA治療，對腫瘤直徑≤3cm、3～5cm的患者治療1年后，比較腫瘤的復(fù)發(fā)率，兩組腫瘤直徑≤3cm的復(fù)發(fā)率沒有顯著差異，而腫瘤直徑3～5cm的患者手術(shù)治療組復(fù)發(fā)率明顯低于PRFA組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可見PRFA最佳的適應(yīng)證是腫瘤直徑≤3cm的中央型小肝癌，對大于3～5cm的小肝癌應(yīng)慎重，應(yīng)該以手術(shù)為首選。我們認(rèn)為，對直徑3～5cm的腫瘤，病灶周圍常有微小的播散灶，如果PRFA治療，病灶一定范圍處溫度可能正適合腫瘤細(xì)胞的生長，從而術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)增多；術(shù)中腫瘤的反復(fù)穿刺也可能使腫瘤在肝內(nèi)其他部位種植，造成術(shù)后肝癌的復(fù)發(fā)。雖然手術(shù)可引起腫瘤的擠壓，造成血道、淋巴道播散、殘留或種植，且創(chuàng)傷使全身免疫功能下降，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險增高。由于術(shù)中對切緣與腫瘤邊緣的距離可在術(shù)中嚴(yán)格掌握，可最大限度保證腫瘤的完整性切除，不殘留瘤組織，術(shù)后1年的腫瘤復(fù)發(fā)率明顯低于射頻治療在肝功能的恢復(fù)上，手術(shù)相對于PFFA，手術(shù)對整個肝臟的創(chuàng)傷更大，但是PFRA術(shù)中仍會不同程度的損傷毛細(xì)膽管，引起遠(yuǎn)端膽管的膽汁引流不暢，造成患者出現(xiàn)較長時間的黃疸。手術(shù)治療由于術(shù)中切除的病灶范圍常常大于射頻毀損的范圍，且因?yàn)槌鲅伍T阻斷，切斷肝內(nèi)膽管等因素，會對肝細(xì)胞及肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的損傷較大，可能使術(shù)后肝功能的恢復(fù)時間較長，但是由于小肝癌切除范圍小，肝臟強(qiáng)大的儲備功能，絕大多數(shù)病人呈一過性升高，很快就可恢復(fù)正常。本次研究中，兩組患者在治療后，體溫恢復(fù)時間、ALT及膽紅素升高的比較，均沒有差異。可見只要嚴(yán)格掌握術(shù)中操作規(guī)則，加強(qiáng)手術(shù)后處理，手術(shù)恢復(fù)效果好。由于術(shù)后肝功能的恢復(fù)時間較PRFA時間長，術(shù)后有出現(xiàn)胸腔積液，手術(shù)區(qū)積液等并發(fā)癥的風(fēng)險。文獻(xiàn)報(bào)道射頻治療后存在一些不良反應(yīng)，如自限性腹腔出血、膽漏、氣胸、出血、膿腫、膽漏、皮膚灼傷等［7-8］。本次研究中，兩組中均沒有這些并發(fā)癥出現(xiàn)，可見嚴(yán)格掌握操作技巧，可以有效避免各種不良反應(yīng)，尤其是較嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

綜上所述，手術(shù)與PRFA均是安全有效的治療小肝癌的手段，但是針對小肝癌，當(dāng)瘤徑3～5cm時，應(yīng)考慮術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險，以手術(shù)治療為宜。