作者：薛亞軍，張曙明，沈七襄，蹇新民 余鳴，杜嘉陵

【摘要】 目的 觀察比較靜吸復合全麻和硬膜外聯合靜脈麻醉對肝癌手術患者肝功能的影響。方法 選擇ASAⅠ～Ⅱ級ChildPugh分類為A級的肝葉切除患者30例，隨機分為聯合組，對照組各15例。聯合組于T8～9穿刺置管，注入0.2%羅呱卡因5 ml確定麻醉平面后，行氣管插管，之后每小時硬腹外導管推注0.2%羅呱卡因5～7ml，直至術畢。同時將異丙酚200mg+瑞芬太尼0.2mg合劑以異丙酚40～60μg/（kg·min）-1輸注。對照組持續吸入異氟醚間斷靜注芬太尼。兩組患者于入室后（d0）、術后第1天（d1）、第3天（d2）、第5天（d3）、和第7天（d4）做肝功能的測定。入室（t0）、阻斷肝門（t1）、恢復肝血流（t2）、恢復肝血流后1小時（t3）、術畢（t4）監測血流動力學。結果 1. 術畢聯合組睜眼時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間均明顯低于對照組，清醒程度明顯優于對照組（P<0.01）。 2. 兩組ALT、AST d1時兩組均極顯著上升（P<0.01），但聯合組明顯低于對照組（P<0.01）。d2～ d3時聯合組恢復正常，而對照組至d4時恢復正常。兩組TBIL在d1開始升高，聯合組明顯低于對照組（P<0.05）。d4時均恢復正常。3. 血流動力學方面：聯合組各觀察點均比較平穩而對照組t1、t2、t3有差異（P<0.05）。結論 硬膜外聯合全身麻醉更有利于肝癌肝葉切除患者的手術。

【關鍵詞】 麻醉

Comparison of the Effects of two Different Anesthetic Techniques on Liver Function in Patients Undergoing Liver Cancer

Key words：Anaesthesia；Primary liver carcinoma；Liver function

肝癌治療目前仍以手術為首選，對已有不同程度肝功能損害的肝癌患者，減少手術創傷對肝功能的影響固然十分重要，而選擇對肝功能影響最小的麻醉方式和藥物以及良好的術中管理已成為做好此類手術麻醉的關健。本研究旨在觀察單純靜吸復合全身麻醉和硬膜外聯合靜脈麻醉對肝癌患者肝功能的影響。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般情況 選擇ASAⅠ～Ⅱ級ChildPugh分類［1］為A級的肝葉切除患者30例，隨機分為硬膜外聯合全身麻醉組（聯合組），單純靜吸復合全身麻醉組（對照組）各15例。兩組患者術前無明顯肝功能及心血管系統差異，同一組外科醫師實施手術。

1.1.2 麻醉藥品 羅哌卡因，商品名耐樂品（1%，10ml/支）、異丙酚(1%，20ml/支)為阿斯利康公司提供，均同一批號。

1.2 麻醉方法

聯合組入室后T8～9間隙硬膜外腔穿刺置管，0.2%羅哌卡因5ml試驗量，測試并確定麻醉平面后行全麻誘導氣管插管，插管后經硬膜外導管推注0.2%羅哌卡因總量為10～15ml。

1.2.1 麻醉誘導 兩組均為咪達唑侖0.1mg/kg+芬太尼2μg/kg+異丙酚1～1.5mg/kg+維庫溴銨0.08～0.1mg/kg全麻誘導插管，機械通氣維持PETCO235±5mmHg。術前行右鎖骨下靜脈穿刺監測CVP和維持靜脈通路。

1.2.2 麻醉維持 聯合組每1 h硬膜外腔給予0.2%羅哌卡因5～7ml維持至術畢。同時將異丙酚200mg+瑞芬太尼0.2mg稀釋至50ml經微量泵以異丙酚（40～60）μg/（kg·min）-1輸注，術畢前10～15min停藥。對照組持續吸入異氟醚，間斷靜注芬太尼維持。兩組患者術中根據肌松情況間斷追加維庫溴銨0.05mg/kg。術中輸液以羥乙基淀粉、乳酸林格液為主。HCT≤25%補濃縮紅細胞，必要時給予血漿。

1.2.3 術畢兩組患者待呼之睜眼、自主呼吸恢復良好、咳嗽吞咽反射活躍后拔管，并送ＩＣＵ監護治療。

1.3 觀察指標與統計分析

1.3.1 術中監測情況 記錄患者一般情況、手術種類、時間、肝門阻斷時間、自主呼吸恢復時間（停藥至自主呼吸恢復的時間）、睜眼時間（停藥至呼之睜眼的時間）、拔管時間（停藥至拔除氣管導管的時間）及清醒程度（OAAS評分：5分：對正常聲音呼名反應迅速，完全清醒；4分：對正常聲音呼名反應遲鈍，語速較慢；3分：僅在大聲或反復呼喚后有反應，言語模糊，目光呆滯；2分：對輕推或輕拍有反應，不能辯其言語；1分：對輕推或輕拍無反應，昏睡）。

1.3.2 肝功能監測情況 兩組患者分別于入室后（d0）、術后第1天（d1）、第3天（d2）、第5天（d3）、和第7天（d4）抽靜脈血采用奧林巴斯AU640做肝功能的測定。監測并記錄入室（t0）、阻斷肝門（t1）、恢復肝血流（t2）、恢復肝血流后1 h（t3）、術畢（t4）患者血壓、心率、中心靜脈壓。

1.3.3 所有指標數據均以±s表示，采用STATA統計分析軟件，采用t檢驗進行統計分析。P<0.05差異顯著，P<0.01有極顯著差異。

2 結果

2.1 術前患者一般情況及手術時間、肝門阻斷時間及手術方式比較兩組無差異（P>0.05），見表1。

2.2 聯合組術中用藥、輸液總量、出血量明顯低于對照組（P<0.01），見表2。

2.3 患者術畢聯合組自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間、清醒程度比對照組有極顯著差異（P<0.01），見表3。表1 兩組患者術前一般情況、手術時間、肝門阻斷時間（±s）及手術方式表2 兩組患者術中用藥、輸液總量、出血量比較注：*與對照組相比P<0.01表3 兩組患者術畢睜眼時間、拔管時間、清醒程度注：*與對照組相比P<0.01，**與對照組相比P<0.05

2.4 肝功能情況 兩組ALT、AST術前無差異。d1時兩組均極顯著上升（P<0.01），但聯合組明顯低于對照組（P<0.01）。d2～ d3時聯合組恢復正常，而對照組至d4時恢復正常。兩組ALB在d2～d3均降低但聯合組明顯高于對照組（P<0.01）。兩組TBIL在d2開始升高，聯合組明顯低于對照組（P<0.05）。d4時均恢復正常，見表4。

2.4 血流動力學方面 聯合組各觀察點均比較平穩無差異。對照組t1、t2、t3有差異（P<0.05），t0、t4無差異（P>0.05）。見表5。

3 討論

肝癌治療目前仍以手術為主。手術對肝功能影響的關鍵在于麻醉用藥、麻醉技術和手術操作對肝血流的影響［2］。而決定肝血流的最根本因素則是α受體介導的交感神經功能［3］。單純全麻下手術不能有效地阻斷手術區域傷害刺激向中樞傳導，使血漿兒茶酚胺和血管緊張素呈增高趨勢，內臟血管收縮，血管阻力增高，使肝血流下降［3］。而硬膜外聯合全身麻醉可阻斷大部分來自相應手術部位至中樞神經系統的沖動，抑制了機體相應的應激反應，使血流動力學平穩。同時為預防硬膜外麻醉阻滯范圍廣所致的血流動力學波動和術畢麻醉平面對呼吸的抑制作用，本組采用0.2%低濃度羅哌卡因作上腹部的硬膜外麻醉，不僅止痛完善，而且對血壓影響小。此濃度術中和術畢對呼吸無抑制作用［4］。全麻氣管插管維持淺麻醉本身需要一定的肌松藥配合，故間斷靜注維庫溴銨0.05mg/kg，腹部肌松問題則一并解決。

肝癌患者常伴有不同程度肝硬化等肝功能受損情況，所以對手術、麻醉的耐受性差，存在著術畢蘇醒時間延長、蘇醒質量差等缺點。對此類病人應盡量采用對肝功能影響小的藥物。瑞芬太尼主要經血液和組織中非特異性脂酶水解，不受持續輸注的影響。即使嚴重肝硬化病人，其藥代動力學與健康人無差異［5］。異丙酚具有較強的抗氧化作用［6］，能有效消除氧自由基，保護肝細胞的氧化應激損傷［7］。瑞芬太尼與異丙酚均為短效靜脈麻醉藥，藥效動力學模式互為補充（鎮靜、鎮痛），是靜脈麻醉最有前景的組合［8］。

ALT、AST、TBIL是反應肝細胞損害的標志性指標。從本研究結果來看：兩組患者ALT、AST在術后第1～3天明顯增高（P<0.01），以第1天為甚，但聯合組明顯低于對照組。這與硬膜外聯合全身麻醉阻滯區域血管擴張，肝血流量增加，相關麻醉表4 兩組患者肝功能情況注：*與對照組相比P<0.01，▲與T0相比P<0.01，**與對照組相比P<0.05表5 兩組患者血流動力學各時點的比較注：▲與t0比較P<0.05，*與t0比較P<0.01藥物對肝功能的影響小有關。而對照組術中各觀察點血流動力學及CVP不穩定，且持續吸入鹵族類揮發性麻醉氣體，吸入麻醉藥幾乎都使肝血流量呈不同程度的降低［3］。聯合組術后第3天基本恢復正常，對照組術后第5～7天才恢復正常。這與術后行護肝治療的結果有關。術畢聯合組睜眼時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間比對照組有極顯著降低（P<0.01）。清醒程度質量明顯好于對照組。對照組采用的是異氟醚雖然是常用的吸入麻醉藥中蘇醒較迅速的，但其在肌肉和脂肪的分布時間常數分別長達77min和3465min［9］，從而困難導致意識恢復不完善，影響蘇醒質量。

綜上所述，雖然圍術期對肝功能影響的因素多而復雜，就同一類手術同一組術者的條件下采用不同的麻醉方式進行比較，硬膜外聯合全身麻醉應用合適的藥物不僅鎮痛完善、應激反應小、術中血流動力學穩定，而且麻醉用藥量相對較小，對肝功能影響小，更有利于肝癌肝葉切除患者的手術。

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