作者：薛亞軍，張曙明，沈七襄，蹇新民 余鳴，杜嘉陵

【摘要】 目的 觀察比較靜吸復(fù)合全麻和硬膜外聯(lián)合靜脈麻醉對肝癌手術(shù)患者肝功能的影響。方法 選擇ASAⅠ～Ⅱ級ChildPugh分類為A級的肝葉切除患者30例，隨機(jī)分為聯(lián)合組，對照組各15例。聯(lián)合組于T8～9穿刺置管，注入0.2%羅呱卡因5 ml確定麻醉平面后，行氣管插管，之后每小時硬腹外導(dǎo)管推注0.2%羅呱卡因5～7ml，直至術(shù)畢。同時將異丙酚200mg+瑞芬太尼0.2mg合劑以異丙酚40～60μg/（kg·min）-1輸注。對照組持續(xù)吸入異氟醚間斷靜注芬太尼。兩組患者于入室后（d0）、術(shù)后第1天（d1）、第3天（d2）、第5天（d3）、和第7天（d4）做肝功能的測定。入室（t0）、阻斷肝門（t1）、恢復(fù)肝血流（t2）、恢復(fù)肝血流后1小時（t3）、術(shù)畢（t4）監(jiān)測血流動力學(xué)。結(jié)果 1. 術(shù)畢聯(lián)合組睜眼時間、自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間均明顯低于對照組，清醒程度明顯優(yōu)于對照組（P<0.01）。 2. 兩組ALT、AST d1時兩組均極顯著上升（P<0.01），但聯(lián)合組明顯低于對照組（P<0.01）。d2～ d3時聯(lián)合組恢復(fù)正常，而對照組至d4時恢復(fù)正常。兩組TBIL在d1開始升高，聯(lián)合組明顯低于對照組（P<0.05）。d4時均恢復(fù)正常。3. 血流動力學(xué)方面：聯(lián)合組各觀察點(diǎn)均比較平穩(wěn)而對照組t1、t2、t3有差異（P<0.05）。結(jié)論 硬膜外聯(lián)合全身麻醉更有利于肝癌肝葉切除患者的手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 麻醉

Comparison of the Effects of two Different Anesthetic Techniques on Liver Function in Patients Undergoing Liver Cancer

Key words：Anaesthesia；Primary liver carcinoma；Liver function

肝癌治療目前仍以手術(shù)為首選，對已有不同程度肝功能損害的肝癌患者，減少手術(shù)創(chuàng)傷對肝功能的影響固然十分重要，而選擇對肝功能影響最小的麻醉方式和藥物以及良好的術(shù)中管理已成為做好此類手術(shù)麻醉的關(guān)健。本研究旨在觀察單純靜吸復(fù)合全身麻醉和硬膜外聯(lián)合靜脈麻醉對肝癌患者肝功能的影響。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般情況 選擇ASAⅠ～Ⅱ級ChildPugh分類［1］為A級的肝葉切除患者30例，隨機(jī)分為硬膜外聯(lián)合全身麻醉組（聯(lián)合組），單純靜吸復(fù)合全身麻醉組（對照組）各15例。兩組患者術(shù)前無明顯肝功能及心血管系統(tǒng)差異，同一組外科醫(yī)師實(shí)施手術(shù)。

1.1.2 麻醉藥品 羅哌卡因，商品名耐樂品（1%，10ml/支）、異丙酚(1%，20ml/支)為阿斯利康公司提供，均同一批號。

1.2 麻醉方法

聯(lián)合組入室后T8～9間隙硬膜外腔穿刺置管，0.2%羅哌卡因5ml試驗(yàn)量，測試并確定麻醉平面后行全麻誘導(dǎo)氣管插管，插管后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管推注0.2%羅哌卡因總量為10～15ml。

1.2.1 麻醉誘導(dǎo) 兩組均為咪達(dá)唑侖0.1mg/kg+芬太尼2μg/kg+異丙酚1～1.5mg/kg+維庫溴銨0.08～0.1mg/kg全麻誘導(dǎo)插管，機(jī)械通氣維持PETCO235±5mmHg。術(shù)前行右鎖骨下靜脈穿刺監(jiān)測CVP和維持靜脈通路。

1.2.2 麻醉維持 聯(lián)合組每1 h硬膜外腔給予0.2%羅哌卡因5～7ml維持至術(shù)畢。同時將異丙酚200mg+瑞芬太尼0.2mg稀釋至50ml經(jīng)微量泵以異丙酚（40～60）μg/（kg·min）-1輸注，術(shù)畢前10～15min停藥。對照組持續(xù)吸入異氟醚，間斷靜注芬太尼維持。兩組患者術(shù)中根據(jù)肌松情況間斷追加維庫溴銨0.05mg/kg。術(shù)中輸液以羥乙基淀粉、乳酸林格液為主。HCT≤25%補(bǔ)濃縮紅細(xì)胞，必要時給予血漿。

1.2.3 術(shù)畢兩組患者待呼之睜眼、自主呼吸恢復(fù)良好、咳嗽吞咽反射活躍后拔管，并送ＩＣＵ監(jiān)護(hù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計分析

1.3.1 術(shù)中監(jiān)測情況 記錄患者一般情況、手術(shù)種類、時間、肝門阻斷時間、自主呼吸恢復(fù)時間（停藥至自主呼吸恢復(fù)的時間）、睜眼時間（停藥至呼之睜眼的時間）、拔管時間（停藥至拔除氣管導(dǎo)管的時間）及清醒程度（OAAS評分：5分：對正常聲音呼名反應(yīng)迅速，完全清醒；4分：對正常聲音呼名反應(yīng)遲鈍，語速較慢；3分：僅在大聲或反復(fù)呼喚后有反應(yīng)，言語模糊，目光呆滯；2分：對輕推或輕拍有反應(yīng)，不能辯其言語；1分：對輕推或輕拍無反應(yīng)，昏睡）。

1.3.2 肝功能監(jiān)測情況 兩組患者分別于入室后（d0）、術(shù)后第1天（d1）、第3天（d2）、第5天（d3）、和第7天（d4）抽靜脈血采用奧林巴斯AU640做肝功能的測定。監(jiān)測并記錄入室（t0）、阻斷肝門（t1）、恢復(fù)肝血流（t2）、恢復(fù)肝血流后1 h（t3）、術(shù)畢（t4）患者血壓、心率、中心靜脈壓。

1.3.3 所有指標(biāo)數(shù)據(jù)均以±s表示，采用STATA統(tǒng)計分析軟件，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計分析。P<0.05差異顯著，P<0.01有極顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前患者一般情況及手術(shù)時間、肝門阻斷時間及手術(shù)方式比較兩組無差異（P>0.05），見表1。

2.2 聯(lián)合組術(shù)中用藥、輸液總量、出血量明顯低于對照組（P<0.01），見表2。

2.3 患者術(shù)畢聯(lián)合組自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間、清醒程度比對照組有極顯著差異（P<0.01），見表3。表1 兩組患者術(shù)前一般情況、手術(shù)時間、肝門阻斷時間（±s）及手術(shù)方式表2 兩組患者術(shù)中用藥、輸液總量、出血量比較注：*與對照組相比P<0.01表3 兩組患者術(shù)畢睜眼時間、拔管時間、清醒程度注：*與對照組相比P<0.01，**與對照組相比P<0.05

2.4 肝功能情況 兩組ALT、AST術(shù)前無差異。d1時兩組均極顯著上升（P<0.01），但聯(lián)合組明顯低于對照組（P<0.01）。d2～ d3時聯(lián)合組恢復(fù)正常，而對照組至d4時恢復(fù)正常。兩組ALB在d2～d3均降低但聯(lián)合組明顯高于對照組（P<0.01）。兩組TBIL在d2開始升高，聯(lián)合組明顯低于對照組（P<0.05）。d4時均恢復(fù)正常，見表4。

2.4 血流動力學(xué)方面 聯(lián)合組各觀察點(diǎn)均比較平穩(wěn)無差異。對照組t1、t2、t3有差異（P<0.05），t0、t4無差異（P>0.05）。見表5。

3 討論

肝癌治療目前仍以手術(shù)為主。手術(shù)對肝功能影響的關(guān)鍵在于麻醉用藥、麻醉技術(shù)和手術(shù)操作對肝血流的影響［2］。而決定肝血流的最根本因素則是α受體介導(dǎo)的交感神經(jīng)功能［3］。單純?nèi)橄率中g(shù)不能有效地阻斷手術(shù)區(qū)域傷害刺激向中樞傳導(dǎo)，使血漿兒茶酚胺和血管緊張素呈增高趨勢，內(nèi)臟血管收縮，血管阻力增高，使肝血流下降［3］。而硬膜外聯(lián)合全身麻醉可阻斷大部分來自相應(yīng)手術(shù)部位至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的沖動，抑制了機(jī)體相應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)，使血流動力學(xué)平穩(wěn)。同時為預(yù)防硬膜外麻醉阻滯范圍廣所致的血流動力學(xué)波動和術(shù)畢麻醉平面對呼吸的抑制作用，本組采用0.2%低濃度羅哌卡因作上腹部的硬膜外麻醉，不僅止痛完善，而且對血壓影響小。此濃度術(shù)中和術(shù)畢對呼吸無抑制作用［4］。全麻氣管插管維持淺麻醉本身需要一定的肌松藥配合，故間斷靜注維庫溴銨0.05mg/kg，腹部肌松問題則一并解決。

肝癌患者常伴有不同程度肝硬化等肝功能受損情況，所以對手術(shù)、麻醉的耐受性差，存在著術(shù)畢蘇醒時間延長、蘇醒質(zhì)量差等缺點(diǎn)。對此類病人應(yīng)盡量采用對肝功能影響小的藥物。瑞芬太尼主要經(jīng)血液和組織中非特異性脂酶水解，不受持續(xù)輸注的影響。即使嚴(yán)重肝硬化病人，其藥代動力學(xué)與健康人無差異［5］。異丙酚具有較強(qiáng)的抗氧化作用［6］，能有效消除氧自由基，保護(hù)肝細(xì)胞的氧化應(yīng)激損傷［7］。瑞芬太尼與異丙酚均為短效靜脈麻醉藥，藥效動力學(xué)模式互為補(bǔ)充（鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛），是靜脈麻醉最有前景的組合［8］。

ALT、AST、TBIL是反應(yīng)肝細(xì)胞損害的標(biāo)志性指標(biāo)。從本研究結(jié)果來看：兩組患者ALT、AST在術(shù)后第1～3天明顯增高（P<0.01），以第1天為甚，但聯(lián)合組明顯低于對照組。這與硬膜外聯(lián)合全身麻醉阻滯區(qū)域血管擴(kuò)張，肝血流量增加，相關(guān)麻醉表4 兩組患者肝功能情況注：*與對照組相比P<0.01，▲與T0相比P<0.01，**與對照組相比P<0.05表5 兩組患者血流動力學(xué)各時點(diǎn)的比較注：▲與t0比較P<0.05，*與t0比較P<0.01藥物對肝功能的影響小有關(guān)。而對照組術(shù)中各觀察點(diǎn)血流動力學(xué)及CVP不穩(wěn)定，且持續(xù)吸入鹵族類揮發(fā)性麻醉氣體，吸入麻醉藥幾乎都使肝血流量呈不同程度的降低［3］。聯(lián)合組術(shù)后第3天基本恢復(fù)正常，對照組術(shù)后第5～7天才恢復(fù)正常。這與術(shù)后行護(hù)肝治療的結(jié)果有關(guān)。術(shù)畢聯(lián)合組睜眼時間、自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間比對照組有極顯著降低（P<0.01）。清醒程度質(zhì)量明顯好于對照組。對照組采用的是異氟醚雖然是常用的吸入麻醉藥中蘇醒較迅速的，但其在肌肉和脂肪的分布時間常數(shù)分別長達(dá)77min和3465min［9］，從而困難導(dǎo)致意識恢復(fù)不完善，影響蘇醒質(zhì)量。

綜上所述，雖然圍術(shù)期對肝功能影響的因素多而復(fù)雜，就同一類手術(shù)同一組術(shù)者的條件下采用不同的麻醉方式進(jìn)行比較，硬膜外聯(lián)合全身麻醉應(yīng)用合適的藥物不僅鎮(zhèn)痛完善、應(yīng)激反應(yīng)小、術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，而且麻醉用藥量相對較小，對肝功能影響小，更有利于肝癌肝葉切除患者的手術(shù)。

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