【摘要】 目的 對移位復雜的髖臼骨折采用不同手術(shù)入路與方法，探討提高髖臼骨折復位質(zhì)量的方法，制定對移位復雜的髖臼骨折的治療程序。方法 我院自2001年10月至2006年10月對96 例有移位的髖臼骨折根據(jù)不同的情況選擇合適的手術(shù)方法，療效滿意。本文通過對本組患者的隨訪結(jié)果，探討髖臼骨折的治療方法及效果。結(jié)果 96 例平均隨訪18個月，采用美國矯形外科醫(yī)生學會髖關(guān)節(jié)功能評價標準和Matta標準進行評定，優(yōu)72 例(75％)，良18 例(18.75％)，可6 例(6.25％)。結(jié)論 術(shù)前正確判斷骨折類型及移位方向，選擇恰當?shù)氖中g(shù)入路，切開復位采取合適的內(nèi)固定治療是行之有效的方法，手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗、內(nèi)固定的選擇、骨折的類型、手術(shù)的時機和切口的選擇直接影響到手術(shù)后的療效。

【關(guān)鍵詞】 髖臼骨折 診斷 手術(shù) 治療

髖臼骨折發(fā)生率相對較低(0.03‰)，但骨折的機制和類型復雜，這與髖臼的解剖結(jié)構(gòu)和外界暴力方向有關(guān)［1］。對于有移位的髖臼骨折，最佳的治療方法是手術(shù)治療，以獲得解剖復位、牢固固定及早期功能鍛煉。但在臨床中發(fā)現(xiàn)髖臼骨折的治療很難，主要原因是髖臼的復雜解剖結(jié)構(gòu)所致。這類骨折較其他骨折分類難、選擇手術(shù)入路難、手術(shù)復位復雜、內(nèi)固定運用技術(shù)高和術(shù)后并發(fā)癥嚴重。隨著對其分類、入路、內(nèi)固定應(yīng)用的研究深入和CT等高技術(shù)的應(yīng)用，己經(jīng)為臨床處理此類骨折提供了導向，只要綜合熟練的掌握了其各方面的特點，就一定能減少并發(fā)癥，得到滿意的臨床結(jié)果。自2001年10月至2006年10月，我科對96 例髖臼骨折行切開復位內(nèi)固定治療，療效基本滿意，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 本組96 例，其中男72 例，女24 例；年齡23～60 歲，平均39.9 歲。致傷原因：車禍傷38 例，高處墜落傷48 例，重物砸傷10 例。合并休克4 例，內(nèi)臟損傷6 例，腦外傷10 例，四肢、脊柱骨折14 例，坐骨神經(jīng)損傷12 例。本組患者入院后均首先行髖關(guān)節(jié)三位片檢查，對于一些復雜骨折患者，給予CT檢查和三維重建；對于合并其他外傷的病人行相關(guān)檢查。

骨折類型按JudetLetournel［2］提出的分類方法分類，本組96 例病例中，前壁骨折14 例，前柱骨折10 例，后柱骨折10 例，雙柱骨折18 例，后壁骨折16 例，后壁加后柱骨折10 例，“T”形骨折8 例，橫行骨折10 例。16 例合并股骨頭后脫位，10 例合并中心型脫位。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉或全麻，采用患側(cè)向上側(cè)臥位消毒鋪巾，斜仰臥位進行前路手術(shù)，斜俯位進行后路手術(shù)，即“漂浮”體位。

本組36 例采用KocherLangenbeck入路，38 例采用髂腹股溝入路，22 例采用前后聯(lián)合入路(見表1)。

表1 Letournel分類和手術(shù)入路(例)

骨折類型KL入路髂腹股溝入路前后聯(lián)合入路后壁骨折1600后柱骨折1000前壁骨折0140前柱骨折0100橫行骨折064雙柱骨折0810后壁加后柱骨折1000“T”形骨折008

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用負壓引流24～48 h，抗生素持續(xù)應(yīng)用3～5 d，術(shù)后2～3 d開始髖關(guān)節(jié)被動運動。除部分后脫位、股骨頭骨折及負重區(qū)關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨下壓縮骨折患者術(shù)后皮牽引2～4周外，其余患者術(shù)后根據(jù)愈合情況4～6周后扶雙拐下地，8～12周后可逐漸開始負重，16周后完全負重行走。

2 結(jié)果

2.1 復位情況 骨折復位按Matta［3］標準進行評價，即在3個X線片(患髖正位X線片、髂骨斜位X線片、閉孔斜位X線片)上骨折移位小于1 mm為解剖復位，小于3 mm為滿意復位，大于3 mm為不滿意復位。本組72 例解剖復位，18 例滿意復位，6 例不滿意復位。

2.2 功能恢復情況 術(shù)后隨訪時間平均18個月(4個月～39個月)。參照Matta［4］功能評定標準進行評定，本組優(yōu)78 例，良14 例，可4 例。

3 討論

3.1 手術(shù)治療的必要性 髖臼是構(gòu)成髖關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，一旦骨折治療上首先要設(shè)法使移位的骨折片解剖復位，高質(zhì)量的復位是獲得良好功能的基礎(chǔ)。髖臼位置深在，解剖關(guān)系復雜。髖臼骨折多為高能量損傷，骨折常為粉碎性，移位大、復位困難、手術(shù)出血多、創(chuàng)傷大，使得髖臼骨折的治療方法一直存在爭議。以往多主張牽引治療，但很難達到解剖復位和晚期良好的關(guān)節(jié)功能。近20余年來，隨著對該種骨折認識的提高，內(nèi)固定技術(shù)的改進和影像學的發(fā)展，目前逐步發(fā)展為以手術(shù)治療為主的治療方式，有移位的髖臼骨折均需要手術(shù)治療。Matta［5］認為，要獲得長期良好的關(guān)節(jié)功能，解剖復位是基礎(chǔ)，且隨著時間的延長，其重要性更加明顯［5］。Letournel通過研究認為，解剖復位和非解剖復位患者的功能優(yōu)良率分別為82％和33％［6］。本組結(jié)果也表明，解剖復位的臨床效果明顯好于未能達到解剖復位的患者。由此表明，骨折復位的質(zhì)量與功能恢復密切相關(guān)，對髖臼骨折的治療，也應(yīng)同其他關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則一樣，盡可能達到解剖復位，以提高臨床療效。

3.2 髖臼骨折的診斷及臨床分型 髖臼是一個不規(guī)則的幾何體，在臀部有豐富的軟組織保護，術(shù)前清楚地了解骨折的部位、骨折塊的大小、骨折分離的情況是決定是否采用手術(shù)治療的依據(jù)。骨折分型的正確判定、選擇合適的手術(shù)入路、內(nèi)固定方法和內(nèi)固定物等至關(guān)重要。目前臨床上最常用的分型為JudetLetournel分型［7］，可分為五種簡單骨折和五種復雜骨折。前者包括：后壁骨折、后柱骨折、前壁骨折、前柱骨折和橫行骨折；后者包括：后壁伴后柱骨折、橫行伴后壁骨折、“T”形骨折、前柱伴后半橫行骨折和雙柱骨折。術(shù)前應(yīng)常規(guī)行患髖正位X線片、髂骨斜位X線片、閉孔斜位X線片及骨盆CT掃描。有條件時，可用螺旋CT獲得三維重建圖像。閉孔斜位X線片主要觀察前柱、髖臼后唇、閉孔和髖臼頂部。髂骨斜位X線片主要觀察后柱及前柱前唇。CT的價值是提供骨折的旋轉(zhuǎn)移位和關(guān)節(jié)、股骨頭的形態(tài)，對損傷是否累及髖臼負重頂、骨折的移位方向和程度，骨折片的性質(zhì)和位置、骨折片間的主體關(guān)系、關(guān)節(jié)間隙的狀態(tài)及間隙有無骨折做出正確的估計。可正確指導骨折的分類，對治療方式的選擇、手術(shù)入路、估計預后、評估治療效果均有重要的價值。螺旋CT的三維重建圖像對于骨折的立體定位和關(guān)節(jié)完整性判斷很有意義，具有普通X線無法比擬的優(yōu)點［8］。本組所有病例均攝3個不同體位X線及CT檢查，24 例做螺旋CT三維重建，均對手術(shù)入路及術(shù)中困難程度評估起著重要的作用。Mears［9］回顧性分析了424 例髖臼骨折患者，有119 例簡單骨折，305 例復雜骨折，經(jīng)過3～21年隨訪，優(yōu)良率為89％，這與我們的結(jié)果基本一致。Senohradski等［10］認為髖臼骨折復雜，精確的病理解剖不易被X線所顯示，CT對于精確評估骨折類型、軟組織損傷情況及關(guān)節(jié)面的完整非常有效，同時有助于醫(yī)生決定是否手術(shù)和選擇恰當?shù)氖中g(shù)入路。

3.3 髖臼骨折的手術(shù)方案 正確的手術(shù)入路是髖臼骨折復位的保證，正如Letournel等［11］指出，入路的選擇決定了術(shù)中的情況。迄今為止，沒有一個手術(shù)入路可以達到所有骨折類型的有效復位，所以術(shù)前分析非常重要。目前常用的髖臼骨折手術(shù)入路有：髂腹股溝入路，KL入路(KocherLangenbeck入路)，擴展的髂股入路，前后聯(lián)合入路，髂股入路，“Y”型入路，改良的后側(cè)入路等。根據(jù)髖臼骨折類型可以選擇不同的手術(shù)入路。盡管手術(shù)入路多種多樣，但必須遵循的原則是在充分顯露的前提下，盡可能的選擇損傷小并發(fā)癥少的手術(shù)入路。后柱后壁骨折患者采用KL入路，前柱前壁骨折常采用髂腹股溝入路，橫型骨折大部分適用KL入路，如果復位困難可采用擴展的髂股入路，橫型合并后壁骨折可采用KL入路，前柱或前壁合并后半橫型骨折采用髂腹股溝入路，雙柱骨折采用髂腹股溝入路，對于嚴重的雙柱骨折或陳舊性骨折可采用聯(lián)合入路。

3.4 髖臼骨折的復位及固定 髖臼骨折的復位是整個手術(shù)的關(guān)鍵，復位結(jié)果與手術(shù)技巧、骨折類型有關(guān)，也和傷后至手術(shù)時間有關(guān)，并且直接影響手術(shù)治療的效果。解剖型重建鋼板具有可塑性，可充分預彎來適應(yīng)髖臼部位的特殊形態(tài)。精確解剖復位后，骨折愈合時間縮短，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生概率大大下降，有了堅強的內(nèi)固定，可盡早功能鍛煉恢復關(guān)節(jié)的負重及運動功能。

3.5 并發(fā)癥的防治 異位骨化：李榮群等［12］認為，髖臼骨折術(shù)后發(fā)病率可達7％～10％，其高危因素為：a)選擇擴展的骼股手術(shù)入路；b)術(shù)中發(fā)現(xiàn)股骨頭骨折、坐骨神經(jīng)損傷或關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊；c)“T”型骨折；d)合并胸腹聯(lián)合傷者。我們認為，對于異位骨化的預防應(yīng)側(cè)重于：a)把握手術(shù)的時機及選擇合理的手術(shù)入路；b)術(shù)中盡量減少對骨膜的剝離及組織損傷；c)術(shù)后留置多條引流管逐層引流；d)對高危人群早期采取干預措施。隨著技術(shù)的成熟及醫(yī)師經(jīng)驗的不斷積累，其發(fā)生率不斷降低。Letournel早期經(jīng)骼腹股溝入路手術(shù)，深部感染率達13％，但后期感染率很快降至5％。

股骨頭壞死：據(jù)文獻報道［13］，在髖臼骨折中，股骨頭壞死的發(fā)病率為6.4％，當合并股骨頭后脫位時，其壞死率可達17％，其中患者年齡、損傷程度及復位時限是影響發(fā)病率的關(guān)鍵。

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：骨折復位不良是導致載荷傳導紊亂、應(yīng)力分布異常，進而造成關(guān)節(jié)軟骨退變的直接因素。

對髖臼骨折，尤其是有移位的髖臼骨折，在條件許可的情況下應(yīng)選擇手術(shù)治療。手術(shù)時機應(yīng)在傷后2周內(nèi)，同時術(shù)前應(yīng)進行骨牽引術(shù)，以利術(shù)中復位。手術(shù)治療不僅可以提高復位率，還可以早期進行功能鍛煉，促進髖關(guān)節(jié)功能的恢復。

4 結(jié)論

對髖臼骨折病人，行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引較股骨髖牽引更容易復位，盡早手術(shù)對病人有利。根據(jù)簡單前后柱骨折分類，確定手術(shù)切口，對較為復雜的髖臼骨折應(yīng)采用Kocherlangenbeck與骼腹股溝聯(lián)合入路，而不必勉強在一個手術(shù)入路內(nèi)完成難度較大的手術(shù)。前后柱復位次序以優(yōu)先復位移位明顯和大骨折塊髖臼柱為佳。術(shù)中明確前柱顯露為三角形、后柱顯露為四邊形，對稱使用復位鉗，正確放置鋼板和置入螺釘，對復位和固定有重要意義。