【摘要】 目的 對移位復雜的髖臼骨折采用不同手術入路與方法，探討提高髖臼骨折復位質量的方法，制定對移位復雜的髖臼骨折的治療程序。方法 我院自2001年10月至2006年10月對96 例有移位的髖臼骨折根據不同的情況選擇合適的手術方法，療效滿意。本文通過對本組患者的隨訪結果，探討髖臼骨折的治療方法及效果。結果 96 例平均隨訪18個月，采用美國矯形外科醫生學會髖關節功能評價標準和Matta標準進行評定，優72 例(75％)，良18 例(18.75％)，可6 例(6.25％)。結論 術前正確判斷骨折類型及移位方向，選擇恰當的手術入路，切開復位采取合適的內固定治療是行之有效的方法，手術醫師的經驗、內固定的選擇、骨折的類型、手術的時機和切口的選擇直接影響到手術后的療效。

【關鍵詞】 髖臼骨折 診斷 手術 治療

髖臼骨折發生率相對較低(0.03‰)，但骨折的機制和類型復雜，這與髖臼的解剖結構和外界暴力方向有關［1］。對于有移位的髖臼骨折，最佳的治療方法是手術治療，以獲得解剖復位、牢固固定及早期功能鍛煉。但在臨床中發現髖臼骨折的治療很難，主要原因是髖臼的復雜解剖結構所致。這類骨折較其他骨折分類難、選擇手術入路難、手術復位復雜、內固定運用技術高和術后并發癥嚴重。隨著對其分類、入路、內固定應用的研究深入和CT等高技術的應用，己經為臨床處理此類骨折提供了導向，只要綜合熟練的掌握了其各方面的特點，就一定能減少并發癥，得到滿意的臨床結果。自2001年10月至2006年10月，我科對96 例髖臼骨折行切開復位內固定治療，療效基本滿意，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 本組96 例，其中男72 例，女24 例；年齡23～60 歲，平均39.9 歲。致傷原因：車禍傷38 例，高處墜落傷48 例，重物砸傷10 例。合并休克4 例，內臟損傷6 例，腦外傷10 例，四肢、脊柱骨折14 例，坐骨神經損傷12 例。本組患者入院后均首先行髖關節三位片檢查，對于一些復雜骨折患者，給予CT檢查和三維重建；對于合并其他外傷的病人行相關檢查。

骨折類型按JudetLetournel［2］提出的分類方法分類，本組96 例病例中，前壁骨折14 例，前柱骨折10 例，后柱骨折10 例，雙柱骨折18 例，后壁骨折16 例，后壁加后柱骨折10 例，“T”形骨折8 例，橫行骨折10 例。16 例合并股骨頭后脫位，10 例合并中心型脫位。

1.2 手術方法 硬膜外麻醉或全麻，采用患側向上側臥位消毒鋪巾，斜仰臥位進行前路手術，斜俯位進行后路手術，即“漂浮”體位。

本組36 例采用KocherLangenbeck入路，38 例采用髂腹股溝入路，22 例采用前后聯合入路(見表1)。

表1 Letournel分類和手術入路(例)

骨折類型KL入路髂腹股溝入路前后聯合入路后壁骨折1600后柱骨折1000前壁骨折0140前柱骨折0100橫行骨折064雙柱骨折0810后壁加后柱骨折1000“T”形骨折008

1.3 術后處理 術后應用負壓引流24～48 h，抗生素持續應用3～5 d，術后2～3 d開始髖關節被動運動。除部分后脫位、股骨頭骨折及負重區關節內軟骨下壓縮骨折患者術后皮牽引2～4周外，其余患者術后根據愈合情況4～6周后扶雙拐下地，8～12周后可逐漸開始負重，16周后完全負重行走。

2 結果

2.1 復位情況 骨折復位按Matta［3］標準進行評價，即在3個X線片(患髖正位X線片、髂骨斜位X線片、閉孔斜位X線片)上骨折移位小于1 mm為解剖復位，小于3 mm為滿意復位，大于3 mm為不滿意復位。本組72 例解剖復位，18 例滿意復位，6 例不滿意復位。

2.2 功能恢復情況 術后隨訪時間平均18個月(4個月～39個月)。參照Matta［4］功能評定標準進行評定，本組優78 例，良14 例，可4 例。

3 討論

3.1 手術治療的必要性 髖臼是構成髖關節的重要結構，一旦骨折治療上首先要設法使移位的骨折片解剖復位，高質量的復位是獲得良好功能的基礎。髖臼位置深在，解剖關系復雜。髖臼骨折多為高能量損傷，骨折常為粉碎性，移位大、復位困難、手術出血多、創傷大，使得髖臼骨折的治療方法一直存在爭議。以往多主張牽引治療，但很難達到解剖復位和晚期良好的關節功能。近20余年來，隨著對該種骨折認識的提高，內固定技術的改進和影像學的發展，目前逐步發展為以手術治療為主的治療方式，有移位的髖臼骨折均需要手術治療。Matta［5］認為，要獲得長期良好的關節功能，解剖復位是基礎，且隨著時間的延長，其重要性更加明顯［5］。Letournel通過研究認為，解剖復位和非解剖復位患者的功能優良率分別為82％和33％［6］。本組結果也表明，解剖復位的臨床效果明顯好于未能達到解剖復位的患者。由此表明，骨折復位的質量與功能恢復密切相關，對髖臼骨折的治療，也應同其他關節內骨折的治療原則一樣，盡可能達到解剖復位，以提高臨床療效。

3.2 髖臼骨折的診斷及臨床分型 髖臼是一個不規則的幾何體，在臀部有豐富的軟組織保護，術前清楚地了解骨折的部位、骨折塊的大小、骨折分離的情況是決定是否采用手術治療的依據。骨折分型的正確判定、選擇合適的手術入路、內固定方法和內固定物等至關重要。目前臨床上最常用的分型為JudetLetournel分型［7］，可分為五種簡單骨折和五種復雜骨折。前者包括：后壁骨折、后柱骨折、前壁骨折、前柱骨折和橫行骨折；后者包括：后壁伴后柱骨折、橫行伴后壁骨折、“T”形骨折、前柱伴后半橫行骨折和雙柱骨折。術前應常規行患髖正位X線片、髂骨斜位X線片、閉孔斜位X線片及骨盆CT掃描。有條件時，可用螺旋CT獲得三維重建圖像。閉孔斜位X線片主要觀察前柱、髖臼后唇、閉孔和髖臼頂部。髂骨斜位X線片主要觀察后柱及前柱前唇。CT的價值是提供骨折的旋轉移位和關節、股骨頭的形態，對損傷是否累及髖臼負重頂、骨折的移位方向和程度，骨折片的性質和位置、骨折片間的主體關系、關節間隙的狀態及間隙有無骨折做出正確的估計。可正確指導骨折的分類，對治療方式的選擇、手術入路、估計預后、評估治療效果均有重要的價值。螺旋CT的三維重建圖像對于骨折的立體定位和關節完整性判斷很有意義，具有普通X線無法比擬的優點［8］。本組所有病例均攝3個不同體位X線及CT檢查，24 例做螺旋CT三維重建，均對手術入路及術中困難程度評估起著重要的作用。Mears［9］回顧性分析了424 例髖臼骨折患者，有119 例簡單骨折，305 例復雜骨折，經過3～21年隨訪，優良率為89％，這與我們的結果基本一致。Senohradski等［10］認為髖臼骨折復雜，精確的病理解剖不易被X線所顯示，CT對于精確評估骨折類型、軟組織損傷情況及關節面的完整非常有效，同時有助于醫生決定是否手術和選擇恰當的手術入路。

3.3 髖臼骨折的手術方案 正確的手術入路是髖臼骨折復位的保證，正如Letournel等［11］指出，入路的選擇決定了術中的情況。迄今為止，沒有一個手術入路可以達到所有骨折類型的有效復位，所以術前分析非常重要。目前常用的髖臼骨折手術入路有：髂腹股溝入路，KL入路(KocherLangenbeck入路)，擴展的髂股入路，前后聯合入路，髂股入路，“Y”型入路，改良的后側入路等。根據髖臼骨折類型可以選擇不同的手術入路。盡管手術入路多種多樣，但必須遵循的原則是在充分顯露的前提下，盡可能的選擇損傷小并發癥少的手術入路。后柱后壁骨折患者采用KL入路，前柱前壁骨折常采用髂腹股溝入路，橫型骨折大部分適用KL入路，如果復位困難可采用擴展的髂股入路，橫型合并后壁骨折可采用KL入路，前柱或前壁合并后半橫型骨折采用髂腹股溝入路，雙柱骨折采用髂腹股溝入路，對于嚴重的雙柱骨折或陳舊性骨折可采用聯合入路。

3.4 髖臼骨折的復位及固定 髖臼骨折的復位是整個手術的關鍵，復位結果與手術技巧、骨折類型有關，也和傷后至手術時間有關，并且直接影響手術治療的效果。解剖型重建鋼板具有可塑性，可充分預彎來適應髖臼部位的特殊形態。精確解剖復位后，骨折愈合時間縮短，創傷性關節炎發生概率大大下降，有了堅強的內固定，可盡早功能鍛煉恢復關節的負重及運動功能。

3.5 并發癥的防治 異位骨化：李榮群等［12］認為，髖臼骨折術后發病率可達7％～10％，其高危因素為：a)選擇擴展的骼股手術入路；b)術中發現股骨頭骨折、坐骨神經損傷或關節內游離骨塊；c)“T”型骨折；d)合并胸腹聯合傷者。我們認為，對于異位骨化的預防應側重于：a)把握手術的時機及選擇合理的手術入路；b)術中盡量減少對骨膜的剝離及組織損傷；c)術后留置多條引流管逐層引流；d)對高危人群早期采取干預措施。隨著技術的成熟及醫師經驗的不斷積累，其發生率不斷降低。Letournel早期經骼腹股溝入路手術，深部感染率達13％，但后期感染率很快降至5％。

股骨頭壞死：據文獻報道［13］，在髖臼骨折中，股骨頭壞死的發病率為6.4％，當合并股骨頭后脫位時，其壞死率可達17％，其中患者年齡、損傷程度及復位時限是影響發病率的關鍵。

創傷性關節炎：骨折復位不良是導致載荷傳導紊亂、應力分布異常，進而造成關節軟骨退變的直接因素。

對髖臼骨折，尤其是有移位的髖臼骨折，在條件許可的情況下應選擇手術治療。手術時機應在傷后2周內，同時術前應進行骨牽引術，以利術中復位。手術治療不僅可以提高復位率，還可以早期進行功能鍛煉，促進髖關節功能的恢復。

4 結論

對髖臼骨折病人，行脛骨結節骨牽引較股骨髖牽引更容易復位，盡早手術對病人有利。根據簡單前后柱骨折分類，確定手術切口，對較為復雜的髖臼骨折應采用Kocherlangenbeck與骼腹股溝聯合入路，而不必勉強在一個手術入路內完成難度較大的手術。前后柱復位次序以優先復位移位明顯和大骨折塊髖臼柱為佳。術中明確前柱顯露為三角形、后柱顯露為四邊形，對稱使用復位鉗，正確放置鋼板和置入螺釘，對復位和固定有重要意義。