【摘要】 目的 探討Pilon骨折的適宜手術方法、最佳手術時機及其手術療效。方法 對2001年至2006年接受手術治療的36 例Pilon骨折患者進行隨訪，根據RüediAllgower分型，Ⅰ型2 例，Ⅱ型22 例，Ⅲ型12 例，伴有腓骨骨折32 例，33 例行切開復位鋼板內固定，3 例行有限內固定結合外固定。結果 隨訪4個月～2年，采用Mazur等制定的踝關節癥狀與功能評分系統進行評定，優19 例，良10 例，可4 例，差3 例，優良率80.6％。結論 正確的選擇手術時機，根據骨折類型和條件，靈活選擇固定方式是取得良好手術效果的關鍵。

【關鍵詞】 Pilon骨折 手術 內固定 外固定

Pilon骨折是脛骨遠端波及關節面的粉碎性骨折，特點是脛骨遠端負重面受到垂直暴力作用，關節面破壞，骨質壓縮甚至骨缺損，往往伴有嚴重的皮膚與軟組織損傷。由于復位、固定困難，術后皮膚壞死、切口感染等并發癥多，病殘率高，屬于難治性骨折。我院自2001年4月至2006年10月共手術治療Pilon骨折36 例，取得了較好的療效，現匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36 例，男25 例，女11 例；年齡18～65 歲，平均32 歲。車禍傷15 例，高處墜落傷16 例，其他5 例，其中有12 例合并其他部位的骨折。閉合性骨折26 例，開放性骨折10 例，開放性骨折按Gustilo分型，Ⅰ型6 例，Ⅱ型4 例。按RuediAllgowe［1］分型，Ⅰ型2 例，Ⅱ型22 例，Ⅲ型12 例，伴有腓骨骨折32 例，傷后手術時間為3.5 h～15 d。

1.2 手術治療 手術前常規行踝關節正側位及斜位X線片，并行CT檢查，必要時行CT三維重建。開放性骨折早期使用抗生素并急診清創，其中2 例行切開復位內固定；5 例清創縫合后行跟骨牽引，7～10 d腫脹消退后再手術；3 例行跨關節外固定結合有限的內固定治療。內固定應用三葉草鋼板10 例，T型板3 例，解剖型鋼板17 例，腓骨均應用1/3管型鋼板。有3 例固定方式腓骨用1/3管型板，脛骨應用克氏針、螺釘等進行有限固定。

2 結果

本組病例全部獲得隨訪，時間為4個月～2年，平均7個月。延遲愈合1 例，嚴重創傷性關節炎2 例，深部感染1 例(均為開放性骨折)。療效評定按Mazur等［2］制定的踝關節癥狀與功能評分系統進行評定，優19 例，良10 例，可4 例，差3 例，優良率80.6％。

3 討論

Pilon骨折有兩種損傷機制造成，其預后可截然不同。一種為低能量損傷，由于下肢的扭轉暴力，以旋轉剪切性損傷為主，此種損傷關節面破壞較輕，軟組織損傷也輕，預后較好；另一種損傷為高能量損傷，多數為高處墜落或車禍傷造成，關節周圍軟組織及關節面損傷嚴重，治療困難，預后不佳。

3.1 治療方法 Pilon骨折的治療分為非手術治療和手術治療，非手術治療包括石膏固定與跟骨牽引，Ayeni［3］報道非手術治療的失敗率較高，約為50％。其弊端有：關節面恢復不完全，骨缺損不能植骨、踝關節不能早期鍛煉，牽引后臥床時間較長。一般將非手術治療用于無移位的Pilon骨折或者是術前、術后的過渡性治療。I型骨折的非手術治療由于固定時間長、活動時間晚，因而踝關節功能恢復時間較長；對于I型骨折，筆者也主張手術固定，可以早期充分功能鍛煉。

3.2 手術時機 外科手術的最佳時機取決于軟組織的損傷情況。只有軟組織損傷較輕的病例才可考慮急診手術；對于開放性骨折，總的治療原則需要初期良好的清創，待確定無感染及軟組織情況良好后，再考慮擇期手術治療；肢體腫脹明顯者，AO主張延遲到傷后7～10 d進行手術。抬高患肢、跟骨牽引或跨關節的外固定，靜滴甘露醇等減輕軟組織水腫，防止張力性水皰的發生［4］。除上述措施外，接診患者后即行必要的手法復位，加以確實可靠的外固定；正確的復位、可靠的固定是減輕、消除腫脹最有效的方法之一［5］。

3.3 手術原則與手術方法 手術的目的是最大程度恢復踝關節的功能。術前應根據軟組織條件、骨折類型進行評估與準備，并根據術中具體情況選擇不同的固定方式［6］。對于Ⅰ型骨折，大多可采用解剖鋼板內固定，在固定堅強的情況下可使患者早期進行關節功能鍛煉，可以在一定程度上預防關節黏連和創傷性關節炎的發生。Ⅱ型骨折及軟組織損傷輕的Ⅲ型骨折，采用切開復位內固定，能較好的恢復踝關節的解剖結構、恢復肢體的長度。對于不穩定的Ⅱ型、Ⅲ型骨折，應積極采取手術治療。早期解剖復位、恢復關節面平整、堅強的內固定、確立骨折穩定性是早期康復鍛煉的基礎。手術應遵循四步原則［4］：a)腓骨重建；b)脛骨關節面重建；c)骨移植；d)安置支持接骨固定物。值得提出的是更應注意周圍軟組織的處理。目前，已形成Pilon骨折手術治療的生物學原則：強調細致的軟組織暴露，骨折塊有限剝離，間接復位技術，穩定固定后的早活動和晚負重等。治療目標可以歸納為Blauth等［7］提出的“3P”原則，即保持(Preserve)骨與軟組織的血液供應，施行(Perform)關節面的解剖復位，提供(Provide)滿足踝關節早期活動的固定。近年來我院先后開展了經皮鋼板內固定術和過關節可動的外固定架(Orthofix)治療復雜性Pilon骨折，很好的解決了固定與保護軟組織血運之間的矛盾。對于復雜的Pilon骨折，關節面的重建是必須的，但非關節面不要追求精確的解剖復位。第一步先重建腓骨，以恢復踝關節外側穩定性。然后根據軟組織情況應用解剖鋼板從內踝順入或選擇過關節可動外固定架。術中要求在X線監視下對骨折進行復位，恢復關節面平整，必要時植骨，應用外固定架還要考慮應用螺釘或克氏針對關節面進行固定。解剖鋼板置于脛骨內側面，不剝離脛骨后側的骨膜，在皮膚外面應用同樣解剖鋼板作模板，經皮固定螺釘，所有這些操作最大限度地保護了骨折周圍軟組織和骨膜的血運，因而有利于骨折愈合和軟組織修復。有限內固定結合外固定的優點在于：局部軟組織損傷小，保護局部血運，從而減少了傷口并發癥的發生率，局部血運的保護也減少了對骨折愈合的影響，且Orthofix過關節可動外固定架的應用可解決跨關節外固定不能早期關節活動的弊端，但同樣與一般外固定架一樣有針道松動、感染，穩定性相對差，容易發生骨不連和畸形愈合［8，9］。

3.4 并發癥的防治 早期的并發癥主要是切口部位皮膚壞死及感染，本組皮膚壞死鋼板外露1 例，深部感染1 例。晚期并發癥主要為畸形愈合、不愈合、慢性骨髓炎、創傷性關節炎等，本組延遲愈合1 例，嚴重創傷性關節炎2 例。防止Pilon骨折并發癥的發生，最重要的一點是術前周密的準備工作，包括正確的手術時間和術中軟組織的處理。對于腫脹消退不明顯就急于手術帶來的結果是術后軟組織反應嚴重，切口皮膚壞死和術后感染的發生率增高。如果我們把治療Pilon骨折分為兩個階段，第一階段的治療主要是保護軟組織，使軟組織有修復時間；第二階段主要是恢復踝關節的解剖結構。對于軟組織損傷嚴重的閉合性或開放性損傷，更主張用兩個階段的治療方法來處理，術中遵循“3P”原則。總之，沒有一種技術是適用于所有Pilon骨折，而是每種骨折都需要正確的技術。由于骨折、軟組織特點、固定物的適用性、患者差異和外科醫生喜好的不同，需要因人而異選擇治療方法。