【摘要】 目的 探討Pilon骨折的適宜手術(shù)方法、最佳手術(shù)時機(jī)及其手術(shù)療效。方法 對2001年至2006年接受手術(shù)治療的36 例Pilon骨折患者進(jìn)行隨訪，根據(jù)RüediAllgower分型，Ⅰ型2 例，Ⅱ型22 例，Ⅲ型12 例，伴有腓骨骨折32 例，33 例行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，3 例行有限內(nèi)固定結(jié)合外固定。結(jié)果 隨訪4個月～2年，采用Mazur等制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分系統(tǒng)進(jìn)行評定，優(yōu)19 例，良10 例，可4 例，差3 例，優(yōu)良率80.6％。結(jié)論 正確的選擇手術(shù)時機(jī)，根據(jù)骨折類型和條件，靈活選擇固定方式是取得良好手術(shù)效果的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 Pilon骨折 手術(shù) 內(nèi)固定 外固定

Pilon骨折是脛骨遠(yuǎn)端波及關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折，特點(diǎn)是脛骨遠(yuǎn)端負(fù)重面受到垂直暴力作用，關(guān)節(jié)面破壞，骨質(zhì)壓縮甚至骨缺損，往往伴有嚴(yán)重的皮膚與軟組織損傷。由于復(fù)位、固定困難，術(shù)后皮膚壞死、切口感染等并發(fā)癥多，病殘率高，屬于難治性骨折。我院自2001年4月至2006年10月共手術(shù)治療Pilon骨折36 例，取得了較好的療效，現(xiàn)匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36 例，男25 例，女11 例；年齡18～65 歲，平均32 歲。車禍傷15 例，高處墜落傷16 例，其他5 例，其中有12 例合并其他部位的骨折。閉合性骨折26 例，開放性骨折10 例，開放性骨折按Gustilo分型，Ⅰ型6 例，Ⅱ型4 例。按RuediAllgowe［1］分型，Ⅰ型2 例，Ⅱ型22 例，Ⅲ型12 例，伴有腓骨骨折32 例，傷后手術(shù)時間為3.5 h～15 d。

1.2 手術(shù)治療 手術(shù)前常規(guī)行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位及斜位X線片，并行CT檢查，必要時行CT三維重建。開放性骨折早期使用抗生素并急診清創(chuàng)，其中2 例行切開復(fù)位內(nèi)固定；5 例清創(chuàng)縫合后行跟骨牽引，7～10 d腫脹消退后再手術(shù)；3 例行跨關(guān)節(jié)外固定結(jié)合有限的內(nèi)固定治療。內(nèi)固定應(yīng)用三葉草鋼板10 例，T型板3 例，解剖型鋼板17 例，腓骨均應(yīng)用1/3管型鋼板。有3 例固定方式腓骨用1/3管型板，脛骨應(yīng)用克氏針、螺釘?shù)冗M(jìn)行有限固定。

2 結(jié)果

本組病例全部獲得隨訪，時間為4個月～2年，平均7個月。延遲愈合1 例，嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2 例，深部感染1 例(均為開放性骨折)。療效評定按Mazur等［2］制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分系統(tǒng)進(jìn)行評定，優(yōu)19 例，良10 例，可4 例，差3 例，優(yōu)良率80.6％。

3 討論

Pilon骨折有兩種損傷機(jī)制造成，其預(yù)后可截然不同。一種為低能量損傷，由于下肢的扭轉(zhuǎn)暴力，以旋轉(zhuǎn)剪切性損傷為主，此種損傷關(guān)節(jié)面破壞較輕，軟組織損傷也輕，預(yù)后較好；另一種損傷為高能量損傷，多數(shù)為高處墜落或車禍傷造成，關(guān)節(jié)周圍軟組織及關(guān)節(jié)面損傷嚴(yán)重，治療困難，預(yù)后不佳。

3.1 治療方法 Pilon骨折的治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，非手術(shù)治療包括石膏固定與跟骨牽引，Ayeni［3］報道非手術(shù)治療的失敗率較高，約為50％。其弊端有：關(guān)節(jié)面恢復(fù)不完全，骨缺損不能植骨、踝關(guān)節(jié)不能早期鍛煉，牽引后臥床時間較長。一般將非手術(shù)治療用于無移位的Pilon骨折或者是術(shù)前、術(shù)后的過渡性治療。I型骨折的非手術(shù)治療由于固定時間長、活動時間晚，因而踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時間較長；對于I型骨折，筆者也主張手術(shù)固定，可以早期充分功能鍛煉。

3.2 手術(shù)時機(jī) 外科手術(shù)的最佳時機(jī)取決于軟組織的損傷情況。只有軟組織損傷較輕的病例才可考慮急診手術(shù)；對于開放性骨折，總的治療原則需要初期良好的清創(chuàng)，待確定無感染及軟組織情況良好后，再考慮擇期手術(shù)治療；肢體腫脹明顯者，AO主張延遲到傷后7～10 d進(jìn)行手術(shù)。抬高患肢、跟骨牽引或跨關(guān)節(jié)的外固定，靜滴甘露醇等減輕軟組織水腫，防止張力性水皰的發(fā)生［4］。除上述措施外，接診患者后即行必要的手法復(fù)位，加以確實(shí)可靠的外固定；正確的復(fù)位、可靠的固定是減輕、消除腫脹最有效的方法之一［5］。

3.3 手術(shù)原則與手術(shù)方法 手術(shù)的目的是最大程度恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的功能。術(shù)前應(yīng)根據(jù)軟組織條件、骨折類型進(jìn)行評估與準(zhǔn)備，并根據(jù)術(shù)中具體情況選擇不同的固定方式［6］。對于Ⅰ型骨折，大多可采用解剖鋼板內(nèi)固定，在固定堅(jiān)強(qiáng)的情況下可使患者早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，可以在一定程度上預(yù)防關(guān)節(jié)黏連和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。Ⅱ型骨折及軟組織損傷輕的Ⅲ型骨折，采用切開復(fù)位內(nèi)固定，能較好的恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)、恢復(fù)肢體的長度。對于不穩(wěn)定的Ⅱ型、Ⅲ型骨折，應(yīng)積極采取手術(shù)治療。早期解剖復(fù)位、恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定、確立骨折穩(wěn)定性是早期康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)。手術(shù)應(yīng)遵循四步原則［4］：a)腓骨重建；b)脛骨關(guān)節(jié)面重建；c)骨移植；d)安置支持接骨固定物。值得提出的是更應(yīng)注意周圍軟組織的處理。目前，已形成Pilon骨折手術(shù)治療的生物學(xué)原則：強(qiáng)調(diào)細(xì)致的軟組織暴露，骨折塊有限剝離，間接復(fù)位技術(shù)，穩(wěn)定固定后的早活動和晚負(fù)重等。治療目標(biāo)可以歸納為Blauth等［7］提出的“3P”原則，即保持(Preserve)骨與軟組織的血液供應(yīng)，施行(Perform)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，提供(Provide)滿足踝關(guān)節(jié)早期活動的固定。近年來我院先后開展了經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)和過關(guān)節(jié)可動的外固定架(Orthofix)治療復(fù)雜性Pilon骨折，很好的解決了固定與保護(hù)軟組織血運(yùn)之間的矛盾。對于復(fù)雜的Pilon骨折，關(guān)節(jié)面的重建是必須的，但非關(guān)節(jié)面不要追求精確的解剖復(fù)位。第一步先重建腓骨，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性。然后根據(jù)軟組織情況應(yīng)用解剖鋼板從內(nèi)踝順入或選擇過關(guān)節(jié)可動外固定架。術(shù)中要求在X線監(jiān)視下對骨折進(jìn)行復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，必要時植骨，應(yīng)用外固定架還要考慮應(yīng)用螺釘或克氏針對關(guān)節(jié)面進(jìn)行固定。解剖鋼板置于脛骨內(nèi)側(cè)面，不剝離脛骨后側(cè)的骨膜，在皮膚外面應(yīng)用同樣解剖鋼板作模板，經(jīng)皮固定螺釘，所有這些操作最大限度地保護(hù)了骨折周圍軟組織和骨膜的血運(yùn)，因而有利于骨折愈合和軟組織修復(fù)。有限內(nèi)固定結(jié)合外固定的優(yōu)點(diǎn)在于：局部軟組織損傷小，保護(hù)局部血運(yùn)，從而減少了傷口并發(fā)癥的發(fā)生率，局部血運(yùn)的保護(hù)也減少了對骨折愈合的影響，且Orthofix過關(guān)節(jié)可動外固定架的應(yīng)用可解決跨關(guān)節(jié)外固定不能早期關(guān)節(jié)活動的弊端，但同樣與一般外固定架一樣有針道松動、感染，穩(wěn)定性相對差，容易發(fā)生骨不連和畸形愈合［8，9］。

3.4 并發(fā)癥的防治 早期的并發(fā)癥主要是切口部位皮膚壞死及感染，本組皮膚壞死鋼板外露1 例，深部感染1 例。晚期并發(fā)癥主要為畸形愈合、不愈合、慢性骨髓炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，本組延遲愈合1 例，嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2 例。防止Pilon骨折并發(fā)癥的發(fā)生，最重要的一點(diǎn)是術(shù)前周密的準(zhǔn)備工作，包括正確的手術(shù)時間和術(shù)中軟組織的處理。對于腫脹消退不明顯就急于手術(shù)帶來的結(jié)果是術(shù)后軟組織反應(yīng)嚴(yán)重，切口皮膚壞死和術(shù)后感染的發(fā)生率增高。如果我們把治療Pilon骨折分為兩個階段，第一階段的治療主要是保護(hù)軟組織，使軟組織有修復(fù)時間；第二階段主要是恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)。對于軟組織損傷嚴(yán)重的閉合性或開放性損傷，更主張用兩個階段的治療方法來處理，術(shù)中遵循“3P”原則。總之，沒有一種技術(shù)是適用于所有Pilon骨折，而是每種骨折都需要正確的技術(shù)。由于骨折、軟組織特點(diǎn)、固定物的適用性、患者差異和外科醫(yī)生喜好的不同，需要因人而異選擇治療方法。