【關鍵詞】 髖臼骨折

髖臼骨折多為高能量的嚴重創傷，骨折累及關節面，移位形式復雜、合并傷多，髖臼部位解剖深而且特殊，故治療難度大。對移位的髖臼骨折保守治療無法恢復股骨頭與髖臼的匹配關系，最終發展成骨關節炎，療效不佳。近20年來，隨著內固定技術和影像學的發展，越來越多的骨科醫生主張手術治療移位的髖臼骨折。

1 手術指征

由于髖臼骨折多為高能暴力型骨折，骨折類型復雜、并發癥多、病人一般情況重，任何手術都應針對個體情況綜合分析，總的原則是使關節面解剖復位，堅強內固定，早期行髖關節的功能鍛煉。

一般認為髖臼骨折的手術指征為：a)骨折累及髖臼負重頂且移位大于3 mm；b)關節內有游離碎骨片；c)后壁骨折缺損大于40％；d)股骨頭脫位或半脫位手法復位失敗者；e)股骨頭骨折；f)合并坐骨神經損傷需同時探查者；g)多發性骨折、合并同側股骨頸骨折或股骨干骨折，保守牽引治療無法發揮作用的。目前，多數學者均認為髖臼骨折治療的關鍵在于臼頂負重區的復位，該區的復位程度與預后顯著相關。若臼頂受損區復位不良，關節負重面減少、應力集中，關節軟骨變性而繼發創傷性骨關節炎。Matta等［1］首先提出頂弧角的概念，并認為內頂弧角小于30°、前頂弧角小于40°、后頂弧角小于50°提示負重頂受累。Vrahas 等［2］通過新鮮關節標本模擬不同頂弧角的髖臼橫形骨折及不同位置的前柱、后柱骨折，給予垂直加載800～1 600 N，發現內頂弧角小于等于45°、前頂弧角小于等于25°、后頂弧角小于等于70°者髖關節穩定性明顯受損，應手術治療。髖關節的穩定性與骨折線的位置及加載大小均相關。嚴重的骨質疏松癥會限制固定的牢度和持久性，因此對老年髖臼骨折行手術治療仍需謹慎。

2 手術時機

一般認為手術于傷后4～7 d進行，此時深部的創傷性出血已停止，而影響復位的瘢痕組織尚未形成，有利于骨折的準確復位并減少出血量。但有以下幾種情況建議急診手術：a)難復性的髖關節后脫位；b)合并大的血管損傷；c)髖關節后脫位同時伴有股骨頭骨折或坐骨神經損傷。有以下合并損失時，建議急診先行合并損傷手術，4～7 d后再進行髖臼骨折的手術：a)合并同側股骨頸骨折，先急診行股骨頸骨折閉合復位空心釘內固定術；b)合并同側股骨干、膝關節、脛腓骨、踝關節骨折，先急診處理這些骨折，并做到牢固固定，以利于髖臼骨折手術時對同側肢體的活動不受影響。Mears等［3］報道傷后2 d、3～10 d、11～21 d手術的解剖復位率分別為76％、68％和54％；傷后11 d后手術的解剖復位率顯著低于10 d內手術(P＝0.002)。傷后超過3～4周因髖臼周圍血供豐富，骨痂生長迅速，雖X線片顯示仍有相當“清晰”的骨折線，但術中已難以辨認，使骨折的暴露、復位及固定困難，出血增多，從而降低了手術的療效。王鋼等［4］認為陳舊性骨折若為簡單骨折或僅累及一個柱和壁的骨折最好手術治療，且術后效果良好。至于3～4個月以上的陳舊性髖臼骨折，基本上已失去切開復位的機會。

也有作者認為髖臼骨折患者在入院后24 h內行手術治療可以明顯縮短住院時間，減少多器官功能不全的發生并改善術后關節功能［5］。

3 手術方法

3.1 切開復位內固定

3.1.1 手術入路的選擇 切開復位內固定是治療移位髖臼骨折最主要的治療方式，而正確選擇手術入路是獲得良好骨折暴露、滿意復位骨折、取得良好療效的關鍵性因素之一。由于髖臼解剖結構復雜，故至今為止任何手術入路都無法滿足所有類型的髖臼骨折的需要，但特定的骨折類型總有一個最合適的入路。目前常用的髖臼骨折手術入路有髂腹股溝入路、K－L(Kocher－Langenbeck)入路、擴展的髂股入路、聯合入路、“Y”形入路、改良的Stoppa入路等。a)髂腹股溝入路：主要用于治療前柱、前壁骨折和以前方移位為主的橫形、“T”形、雙柱等骨折。該入路由Letournel倡導，術中僅需剝離髂肌，可充分顯露前柱及髂骨、骨盆的內側面，近端可顯露骶髂關節，遠端可顯露方形區，且術后異位骨化發生率低，但不能直視關節面，復位固定技術要求比較高。Letournel等［6］應用該入路治療39 例簡單髖臼骨折和156 例復雜髖臼骨折，其中簡單骨折解剖復位率達85％，復雜骨折達73％，同時沒有一例發生異位骨化。b)K－L入路：適用于治療后柱、后壁骨折和以后方移位為主的橫形、“T”形等骨折。術中切開或經撕裂的關節囊尚能直視髖臼關節面，有助于復位，清除關節內游離碎骨片，處理股骨頭骨折等。其缺點是對前柱暴露有限，損傷坐骨神經、臀上動脈的風險較大，術后下肢外展肌力將受影響，異位骨化的發生率也高于髂腹股溝入路。同時該入路可以在術中擴大轉子截骨，以增加對髖臼上壁和后柱上部的暴露。Siebenrock等［7］認為大轉子截骨可增加手術視野，減少因損傷外展肌群而引起的肌力下降，其他并發癥如異位骨化等無明顯增加。但有學者認為截骨會明顯增加異位骨化的發生率［8］。c)擴展的髂股入路：可用于治療累及臼頂的橫形骨折、橫形加后壁骨折、“T”形骨折、前柱加后方半橫形骨折及雙柱骨折等嚴重的髖臼骨折，尤其適用于陳舊性骨折。該入路的優點是能同時暴露髖臼前后柱，有利于解剖復位。但由于要從髂骨翼上剝離整個臀肌，損傷大，出血多，若后柱骨折已損傷臀上動脈，可能導致臀肌的壞死。加上術后異位骨化的發生率也明顯增加，可高達85.7％［9］，目前該入路使用的越來越少。國內吳新寶等［10］亦認為擴展的髂股入路對軟組織損傷大，術后并發癥多，故他們已于1997年放棄了這一入路的使用。并認為前后聯合入路優于擴展的髂股入路。d)聯合入路：即K－L入路加髂腹股溝入路，其適應的髖臼骨折類型與擴展的髂股入路相似，但它對髖臼前后柱的顯露更加徹底，且嚴重異位骨化的發生率大大低于擴展的髂股入路，故越來越多的學者主張使用聯合入路。Moroni等［11］報道18 例患者僅7 例發生Ⅰ°～Ⅱ°異位骨化，且無一例發生功能障礙。選擇聯合入路的第一要點是第一切口的選擇，根據影像學的顯示，哪一柱受累最嚴重，移位最大，有明顯的旋轉，就首先選擇最容易暴露那個柱的入路。據Routt等［12］報道，在他的病例中，術前計劃有44 例病人需要使用聯合入路，但其中20 例僅使用一個切口就達到了復位內固定的目的。e)“Y”形入路：又稱三射入路，能提供與擴展的髂股入路相似的顯露，且能較好避免損傷臀上血管神經束。但該入路對骶髂關節及髂后上棘臨近區暴露受限，且術后異位骨化的發生率亦較高，Alonso等［9］報道其高達52.6％。f)改良的Stoppa入路：適用于累及前柱或前壁的骨折。前方Stoppa入路最早用于治療腹壁疝，通過Cole和Bolhofner的改良和提倡，用于治療髖臼骨折，可以極好的顯露骨盆和髖臼的前內側面，對股血管、神經的干擾較小。其缺點和髂腹股溝入路一樣不能直視關節面及后方結構。

除常用的手術入路外，許多學者提出了一些改良的手術入路。王鋼等［13］對擴展的髂股入路進行了改良，減少了術中的損傷和出血。Kloen等［14］結合髂腹股溝入路和髖關節前外側入路提出了改良的髂腹股溝入路，增加了對前柱下部、前壁、方形區、髖關節內的暴露，并能減少股外側皮神經的損傷。Qureshi等［15］提出了改良的恥骨聯合上方入路，能暴露整個骨盆環內側，可直視四邊體，適用于累及四邊體同時伴有股骨頭內移的髖臼骨折。

3.1.2 復位與固定 復位與固定是髖臼骨折手術中最復雜、最困難的環節。骨折復位應該用盡可能小的創傷恢復髖關節面的平整，并且能保存股骨頭和骨折塊的血運。由于髖臼是一個復雜的幾何體，具有各種曲線和弧度，所以在復位的概念、方法上也不同，不但需要專用的骨盆髖臼復位器，還要有熟練的助手相配合。a)專用的器械：AO組織設計了一系列復位器械以協助復位，常用的復位器械包括頂棒、頂盤、Farabeuf齒鉗、非對稱性Farabeuf齒鉗、Tenaculum松質骨復位鉗、Matta球端彎鉗和直鉗、AO骨盆復位鉗等。并有一些特殊的顯露器械如坐骨神經牽開器和Ganz牽開器。b)復位技術：牽引是最基本的骨折復位方法。對移位嚴重的骨折徒手牽引難以復位，可以采用帶T形手柄的Schanz螺釘擰入股骨頸或坐骨結節牽引及控制骨折的旋轉移位。對于張力大的主骨折端可采用兩螺釘復位方法，通過準確的置入兩枚螺釘對骨折端進行加壓、牽開、水平移位以及旋轉。復位的順序：若有骶髂關節脫位和移位的骶骨骨折通常先予以復位，然后有步驟地從周邊向髖臼復位，先復位柱的骨折然后再復位壁的骨折［16］。c)固定技術：手術治療必須達到堅強的內固定才能保證早期功能鍛煉，臨床上多采用重建鋼板或拉力螺釘來固定髖臼骨折。陸愛清等［17］對左右配對的24個髖關節標本按不同的內側頂弧角截骨，建立橫形骨折模型，分別用前柱鋼板加后柱螺釘、前柱螺釘加后柱鋼板、后柱雙鋼板及前柱單鋼板等四種方法對骨折模型進行內固定穩定性比較，結果前柱鋼板加后柱螺釘、前柱螺釘加后柱鋼板方法較理想，其中前柱螺釘加后柱鋼板最佳。鋼板固定的優點在于生物力學的穩定，但對暴露的要求較高，需行廣泛的骨膜下剝離。拉力螺釘固定的創傷相對較小，不需要太大的暴露范圍，在臨床上累及前后柱的骨折可以經單一入路在拉力螺釘的輔助下完成雙柱的固定。前方入路可以自髂窩沿后柱的長軸固定，同樣后方入路也可以自髖臼頂上方沿前柱的長軸固定［18，19］。拉力螺釘尚能在特殊儀器輔助下或影像導航下經小切口或經皮放置。但其生物力學穩定性較差，且易穿入關節內，對小骨塊難以固定。另外也有學者報道用鋼絲或鋼纜結合鋼板固定移位髖臼骨折取得較滿意的療效［20，21］。鋼絲輔助固定適用于骨折線延伸到坐骨大切跡的骨折。

3.2 影像技術引導下的經皮內固定 影像技術的發展使經皮內固定技術成為可能。目前主要有兩種影像導航方式，一種是基于CT的導航系統，其優點是能提供手術部位的三維數據，從而獲得精確的導航；缺點是三維模型數據在骨折手術復位前采集，不能在術中及時更新，只適用于輕度移位或術前能閉合復位的骨折，應用價值有限。另一種是基于C型臂X線機的導航系統，即虛擬C型臂透視導航技術，通過術中即時獲得手術部位多平面的圖像數據并在術中予以應用。其優點是能在術中骨折復位后及時更新導航所需的圖像數據，減少了反復透視帶來的射線危害；其缺點是只能提供二維圖像，不能提供橫切面的導航，且當術中體位影響難以獲得標準的正側位像，必須攝足夠的斜位像，術者對放射解剖要非常熟悉。目前除后壁骨折外多可采用經皮內固定技術，但由于閉合復位技術不成熟，閉合復位經皮內固定技術多用于無移位或微小移位的骨折。Mouhsine等［22］對21 例平均年齡達81 歲，骨折移位小于2 mm的髖臼骨折患者，采用透視下經皮松質骨螺釘固定，術后1 d即可坐起，4周后可部分負重，骨折平均12周愈合，平均隨訪3.5年，17 例療效滿意，無一例出現術中術后并發癥。Crowl等［23］采用閉合復位和經皮拉力螺釘固定前柱骨折23 例，3 例失敗改用鋼板螺釘固定，23 例中有8 例涉及后半橫行骨折，CT引導10 例，C型臂X線機透視導航4 例，計算機輔助的虛擬透視9 例，平均移位術前為8.9 mm降至2.4 mm，無內固定失效發生，沒有感染和醫源性神經血管損傷，沒有典型異位骨化發生。隨訪2年，平均髖關節功能評分91分，療效滿意。

目前影像導航技術引導下的經皮內固定在國內少有開展，它具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點。尤其適用于老年人髖臼骨折，代表著以后手術的發展方向，值得注意。

3.3 初期全髖關節置換 髖臼骨折后一般不直接行全髖關節置換術。對于老年人骨質疏松常合并嚴重的髖臼、股骨頭、股骨頸骨折和關節面不可逆的破壞如廣泛的壓縮、軟骨磨損及估計預后極差者可以嘗試采用初期全髖關節置換手術。Mears等［24］報道了57 例平均年齡為69 歲髖臼骨折患者，于傷后平均6 d(1～20 d)行全髖關節置換，術后平均隨訪8.1年(2～12年)，所有假體均未發生松動，優良率達79％，平均Harris評分89分，認為一期行全髖關節置換經過嚴格選擇的髖臼骨折患者，特別是老年患者，可獲得一個無痛、活動良好的髖關節，療效相當滿意。但初期行全髖置換術髖臼杯假體的固定，防止近期松動是治療的難點，需要有具有熟練的髖臼骨折和全髖關節置換手術技巧的醫生施行。故目前初期全髖關節置換治療髖臼骨折尚不能推廣。

4 展望

髖臼骨折盡管在手術時機、手術入路、內固定的選擇尚存在爭議，但如何提高解剖復位率、減少手術創傷應當是以后研究的重點。隨著內固定器材的發展、術中監測及導航技術的應用，髖臼骨折的將趨向微創治療，特殊儀器輔助下的微創手術及經皮內固定將在臨床中得到更廣泛的應用。