【摘要】 目的 探討可吸收螺釘治療股骨頭骨折的臨床療效。方法 對我院1999年1月至2006年7月以來15 例股骨頭骨折病人行切開復位可吸收螺釘內固定。結果 14 例隨訪1～3年，1 例失訪。按美國骨科學會髖關節功能恢復狀況評分：優7 例，良4 例，可2 例，差1 例，優良率79％。結論 應用可吸收螺釘治療Pipkin Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型股骨頭骨折是一種有效、實用的方法。

【關鍵詞】 股骨頭骨折 固定 可吸收螺釘

可吸收釘作為一種無毒，無抗原，可吸收的材料，已被廣泛應用于各種關節內骨折。本文就可吸收釘在股骨頭骨折手術中的應用進行闡述。股骨頭骨折有較多的分類方法，本組采用Pipkin分型討論股骨頭骨折：Ⅰ型指骨折片位于圓韌帶之下；Ⅱ型指骨折片位于圓韌帶之上；Ⅲ型指損傷中的任何一種伴有股骨頸骨折；Ⅳ型指損傷中的任一種伴有髖臼骨折。用傳統股骨頭骨折內固定材料治療存在再次取出問題。我院1999年1月至2006年7月使用可吸收螺釘治療股骨頭骨折15 例，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15 例，男12 例，女3 例；年齡19～55 歲，平均26 歲。車禍傷14 例，墜落傷1 例。Pipkin Ⅳ型股骨頭骨折4 例均伴髖關節后脫位，Pipkin Ⅱ型股骨頭骨折3 例伴后脫位3 例，Pipkin Ⅰ型股骨頭骨折3 例伴髖關節后脫位2 例。股骨頭骨折塊最小1.6 cm×2.0 cm×2.5 cm，最大3.0 cm×3.5 cm×4.0 cm。

1.2 治療方法 15 例患者9 例伴有髖關節脫位1 例手法復位失敗，急診行手術復位內固定，術中見股骨頭骨折旋轉180°，余8 例復位后24 h手術。采用硬膜外麻或全麻，根據術前CT及三維重建明確骨折片所在部位及Pipkin分型。選用Smith2peterson或Kocher2langenbeck入路，顯露骨折，清理斷端，將股骨頭折塊復位，并用直徑為1.2 mm的克氏針垂直于骨折斷端臨時固定。內固定材料為可吸收拉力螺釘，成份為聚丙交酯(SR2PLLA)，螺釘直徑3.5 mm，長度35～40 mm。術后防旋鞋或下肢皮牽引4～6周，8～10周后扶雙拐行走。

在需鉆孔處軟骨用直徑5.0 mm環鉆作圓形軟骨全層帶部份骨質切開，掀起并牽開，用直徑為3.2 mm鉆頭鉆孔，垂直骨折塊鉆空，盡可能鉆透對側皮質，但不穿過對側軟骨面。經過測深器測深，再用配套的攻絲錐攻絲，擰入適當長度的直徑4.5 mm可吸收螺釘。同時將螺帽埋于股骨頭內，并將掀起的軟骨回植。手術中為了使骨折達到解剖復位，切斷圓韌帶并未導致療效差的病例數量上升［1］。

對Pipkin Ⅳ型股骨頭骨折伴髖臼后唇骨折者、髖臼后唇骨折伴髖關節后脫位者及髖臼后上唇骨折者來說，伴髖關節后脫位者均可酌情使用可吸收拉力螺釘。有股骨頭骨折者先行股骨頭骨折固定，復位后再行髖臼后唇骨折固定。髖臼后唇、后上唇骨折伴髖關節后脫位者先行髖關節復位，再行臼唇骨塊復位固定。15 例股骨頭骨折中12 例用2枚可吸收釘固定，以防止骨折塊移位；2 例因骨折塊較小用1枚可吸收釘固定；1 例輔以可吸收棒固定。用可吸收釘治療股骨頭骨折者術后常規皮牽引3周，術后8周酌情扶拐下地活動，半年后負重。術后要輔以必要的肌肉功能訓練，酌情使用抗凝藥物預防下肢靜脈血栓形成。15 例中的1 例出現過下肢靜脈血栓現象，為早期手術55 歲女性患者，經融栓處理后治愈，要引起警惕。本組未涉及Pipkin Ⅲ型股骨頭骨折應用可吸收釘固定，該型骨折可用空心鈦釘固定或直接行股骨頭置換。我院早期使用可吸收釘固定9 例髖臼唇骨折，其中2 例骨折塊術后移位明顯，帶來了不必要的醫療風險及延長了患者的臥床時間，不利于患者康復。后來我院放棄繼續在該部位使用可吸收釘。術中選擇合適的解剖內固定可以取得良好的手術效果，患者無特殊不適，內固定亦可以不取出。

2 結果

術后1～3年隨訪，按美國骨科學會髖關節功能恢復狀況評分［2］，優：無痛，步態正常，關節活動至少為正常范圍的75％，X線檢查無明顯或輕度關節間隙狹窄或硬化；良：輕微疼痛，步態正常，關節活動范圍大于正常的50％，X線片可見關節面硬化、間隙狹窄、有骨贅形成；可：中度疼痛或輕度跛行，關節活動范圍小于正常的50％，X線片可見有明顯關節面硬化、間隙狹窄和骨贅形成；差：顯著疼痛，明顯跛行，關節僵硬并伴有明顯畸形，X線片見有骨關節炎改變，股骨頭向髖臼中心明顯移位。本組優7 例，良4 例，可2 例，差1 例。評分差的1 例為56 歲女性患者，術后13個月改行全髖關節置換術。典型病例X線片(見圖1)。

圖1 股骨頭術后1年X線片

3 討論

3.1 生物學特點 以自增強－聚丙交酯為材料生產的拉力螺釘已廣泛用于治療松質骨骨折、截骨內固定及關節融合內固定。SR2PLLA生物彎曲度大于130Mpa，是松質骨強度的20～30倍；拉伸強度為48Mpa，置入體內2 h后開始發生軸向膨脹、縱向收縮，產生自動加壓作用，使固定更牢固；可吸收時間長達2～4年［3］。由于Pipkin Ⅱ型股骨頭骨折及其血液供應破壞嚴重，骨折塊血供較差，其臨床愈合時間一般需要3個月，而髖關節位置較深、周圍肌肉發達、關節面受力較大，髖臼股骨頭骨折內固定時，內固定物隨剪力增大易致內固定失敗而發生術后骨折移位。而SR2PLLA因其生物特點能可靠的固定骨塊，并且降解速度慢、機械強度維持時間長，因此SR2PLLA內固定物可用于固定承受力較大的股骨頭關節面骨折。

3.2 適應證 廣泛應用于Pipkin Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型股骨頭骨折。對年齡較大的Pipkin Ⅱ、Ⅲ型股骨頭骨折患者，最好行人工關節置換術。Pipkin Ⅳ型股骨頭骨折多數是由髖關節脫位所致，往往遭受嚴重暴力，而且存在胸部、腹、顱腦損傷、四肢骨折等多發傷，病情危重。因此及時正確的糾正創傷性休克，掌握好手術內固定股骨頭骨折及髖臼骨折的時機，準確的手術操作，恰當的術后處理是手術成功的關鍵。

3.3 臨床體會 股骨頭骨折是一個特殊部位的骨折。以往均采用金屬螺釘固定，雖然得到了較可靠的固定，但術后骨質疏松、金屬對局部組織腐蝕形成微循環障礙，需要2次手術破壞股骨頭的血供，導致股骨頭缺血壞死的風險增大。采用可吸收釘內固定治療股骨頭骨折，只要把握好手術時機、準確的手術操作、恰當的術后處理，就能取得良好的效果。可吸收釘內固定治療股骨頭骨折，具有較好的適用價值，是一種值得推廣的理想方法。可吸收釘治療股骨頭骨折有以下優點：a)在金屬內固定物取出條件下，可吸收材料更經濟，且省除了二次手術所需的住院時間，減少了痛苦。用可吸收材料內固定，無金屬內固定物突入關節內損傷軟骨之憂，減少了感染機會。而部分病例會出現局部無菌性異物反應，部分關節內骨折會引起骨關節炎，這與降解產物進入關節腔有關。可吸收釘被埋于軟骨下，減少對關節腔的刺激，有利于可吸收釘的吸收。目前不主張早期活動，這樣不利于關節功能的早期恢復。b)段宏等［4］和李開南等［5］報道，SR2PLLA螺釘在降解過程中生物降解率明顯滯后于生物吸收率，故降解產物不會在骨組織局部堆積而產生副作用，SR2PLLA螺釘的初始剪切強度是松質部骨質的3～4倍，植入體內12周后仍與松質部骨質剪切強度相當，故足以維持股骨頭骨質的早期穩定。固定后，骨折的微動可加速骨折愈合，避免了金屬應力遮擋性骨質疏松發生，是取代金屬內固定物治療股骨頭骨折的理想材料與方法。我們的經驗Pipkin Ⅳ型股骨頭骨折患者，股骨頭可用SR2PLLA螺釘固定。髖臼后壁承重區用鈦金屬螺釘固定或解剖鋼板固定更為可靠，更符合生物力學原則。c)無菌包裝、無需消毒、使用高效、創傷小、出血小。d)有利于病人進行全面的MRI檢查。術中克氏針臨時固定后留孔，有利于避免骨內高壓、緩解疼痛、增加骨愈合。另外，應當積極預防和治療下肢靜脈血栓、股骨頭缺血壞死［6］、退行性骨關節炎等并發癥。Hougaard K等［7］報道大約一半Pipkin Ⅱ骨折、大部分Pipkin Ⅲ型骨折及Pipkin Ⅳ型骨折可發生退行性骨關節炎。在術前詳細向家屬告知以取得家屬病人的配合，減少醫療風險及糾紛是十分必要的。

通過本組病例的治療及隨訪，我們認為，只要嚴格掌握股骨頭骨折、髖臼骨折的具體分型，視骨折塊大小及是否處于承重區，酌情使用可吸收螺釘。術后皮牽引及堅持早期活動、晚期負重原則，可減少剪力作用，可利于骨折穩定，有利于骨折愈合。從本組15 例病人治療情況看，應用可吸收螺釘治療股骨頭Pipkin Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型骨折是一種有效而實用的方法。