【摘要】 目的 探討采用微創(chuàng)肘內、外側聯(lián)合小切口治療兒童肱骨踝上骨折療效。方法 回顧分析采用微創(chuàng)切開復位克氏針內固定治療小兒肱骨髁上移位骨折患兒45例的臨床資料。結果 骨折平均愈合時間1～3個月，肘關節(jié)活動95％恢復到正常，5例肘內翻，無血管神經損傷。結論 采用微創(chuàng)肘內、外側聯(lián)合小切口治療小兒肱骨髁上移位骨折安全、方便，損傷小，固定可靠，功能恢復好。

【關鍵詞】 肱骨骨折/治療； 骨折/康復； 骨折固定術； 兒童

肱骨髁上骨折是小兒最常見骨折，多發(fā)年齡為5～12歲。因其局部軟組織豐富，血運循環(huán)好，骨折愈合迅速，少有骨不連及延遲愈合報道，但若在治療中方法不當，則會引起小兒肘關節(jié)功能障礙即Volkmann缺血性肌痙攣或肘內翻畸形。雖然當前的各種治療方法都有很大的改進和提高，危害較大的缺血性肌痙攣并發(fā)癥明顯減少，但肘內翻畸形發(fā)生率依然很高，對此值得進一步探討。自2000年以來，本院采用微創(chuàng)肘內、外側聯(lián)合小切口治療兒童肱骨踝上骨折45例，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 200001～200512遼寧省鞍山市第四人民醫(yī)院收治小兒肱骨髁上移位骨折45例，其中男19例，女26例；年齡3～12歲，平均6.5歲；右側27例，左側18例；伸直型4例，伸直尺偏型29例，伸直橈偏型7例，屈曲型5例；合并尺神經損傷癥狀4例。骨折按Gartland分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型13例，Ⅲ型29例。傷后就診時間l h至3 d。

1.2 治療方法 陳舊性骨折患者受傷至手術時間為8 h至4 d，新鮮Ⅲ型骨折全部急診手術治療。根據(jù)年齡選擇臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉方法。先于肘外側切口，長3～5 cm，達骨折斷端，再于肘內側切口，長3 cm，首先游離尺神經并加以保護，陳舊性骨折先剝離骨痂，找到骨折線，去除斷端間肉芽組織及軟骨痂，直視下將骨折端解剖復位，直視下分別自肱骨內、外踝部向近端斜形釘入一枚克氏針，貫穿骨折遠端、近端，檢查固定牢固后沖洗傷口縫合皮膚，克氏針尾端留在皮膚外便于拔除，長臂石膏后托或肘外翻夾板固定屈肘90°前臂中立位，3～4周去除外固定，行肘關節(jié)功能鍛煉，拍X射線片復查骨折線模糊或骨痂生長較多時，去除克氏針，一般克氏針取出時間為4～6周。

1.3 療效判定標準 評定指標參照Flyrm標準［1］。（1）優(yōu)：肘屈伸不受影響；（2）良：肘屈伸受限10°以內，肘內翻5°以內，關節(jié)功能基本不受影響；（3）可：肘屈伸受限10°～30°，肘內翻6°～15°，關節(jié)功能有一定影響；（4）差：肘屈伸受限30°以上，肘內翻15°以上，關節(jié)有嚴重影響。

1.4 預后及轉歸 本組患兒獲得4個月至3年隨訪者40例，骨折均愈合，平均愈合時間為6～12周，無一例發(fā)生Volkman缺血攣縮。結果優(yōu)40例，良3例，可2例，優(yōu)良率95.5％。并發(fā)肘內翻5例(3例內翻5°，2例內翻8°)，肘內翻發(fā)生率11.1%。肘關節(jié)功能正常43例，2例因患兒及家屬不配合功能鍛煉，肘關節(jié)伸屈輕度受限，肘屈伸度：1例125°～10°～0°；1例120°～20°～0°。術前合并尺神經損傷的4例于術后3個月內逐漸恢復正常。

2 討論

根據(jù)兒童肱骨髁上骨折移位程度分型可分為3型［2］。Ⅰ型：骨折無移位；Ⅱ型：骨折遠端成角，但前后側尚有一側皮質骨完整無分離；Ⅲ型：骨折中度或重度移位，前后側皮質骨均中斷、移位。對Ⅰ型骨折采用手法復位外固定治療可獲良好效果。對Ⅱ、Ⅲ型骨折，因骨折嚴重移位尤其是旋轉移位，手法復位多不滿意。傷后肘部嚴重腫脹，引起血管、神經損害的潛在并發(fā)癥發(fā)生率高且后果嚴重(Volkmann攣縮)，因此手術切開復位內固定是良好的選擇。常用手術入路有4種：肘外側、內側、前側及后側［3］。

手術注意事項：（1）對于骨折時間較長，或較胖的患兒切口要適當延伸，否則手術十分困難；（2）手術過程中要首先游離并用橡皮條牽開保護好尺神經，注意在應用器械操作或進行牽引復位時損傷尺神經，對于需要尺神經探查的病例往往同時行尺神經前移術；（3）對尺側骨折復位時往往因為內側骨膜的牽拉而使復位困難，手術中可將相連的骨膜切斷以利復位(手術后將骨折周圍的骨膜縫合好)，尺側折端不要用力刮除，盡量保持尺側皮質的完整性；（4）手術固定的克氏針不要太粗，一般采用直徑1.5～2.0 mm的克氏針為宜，而且不要反復用力的穿刺固定折端，以防損傷內側骨骺。

關于手術入路問題：國內李繼賢等［4］對肱骨踝上骨折手術入路作了詳細的探討，認為肘外側入路具有損傷組織少，解剖關系不復雜等優(yōu)點，是比較理想的手術入路。筆者認為，單純采用肘外側或肘內側入路，骨折斷端顯露不充分，尤其切口對側部位不易顯露，旋轉移位不易糾正，導致骨折復位不良，而治療肱骨踝上骨折關鍵在于糾正旋轉和移位。肘后側及前側入路，雖然能較好的顯露骨折斷端，但有損傷組織多，操作復雜等缺點。本文采用肘內、外側聯(lián)合小切口，切口小，組織損傷少，能充分顯露骨折內、外側，骨折斷端在直視下復位，可避免遠折端旋轉、傾斜移位，從而減少了肘內翻畸形的發(fā)生。內側小切口解剖出尺神經，可避免盲目穿針時造成的尺神經損傷。

并發(fā)癥：肱骨髁上骨折最常見的并發(fā)癥是肘內翻畸形，肘內翻畸形為肱骨踝上骨折最常見的遠期并發(fā)癥，其發(fā)生率文獻報道不一，達30%～40%［5，6］。本組肘內翻發(fā)生率為11.1%。關于肘內翻發(fā)生原因有［7］：尺側骨皮質擠壓塌陷說；遠折端尺偏移位愈合說；骨折遠端旋轉說；骨骺傷說；骨折以后內外側肌力不平衡說等。目前主要觀點傾向于骨折遠折片旋轉和傾斜所致，骨折遠端內傾是引起肘內翻畸形的最重要的原因。由于肱骨遠端成雙柱體，前方有冠狀窩，后方有鷹嘴窩。僅使內外柱僅由一層極薄的骨質相連。若遠端對近端內旋則骨折遠近端失去雙柱支持而發(fā)生肘內翻畸形。本組采用肘內、外側聯(lián)合小切口，使骨折端顯露充分，直視下復位，直視下穿針，固定可靠，避免了遠折片的旋轉和傾斜，減少了肘內翻的發(fā)生。本組肘內翻的發(fā)生率明顯低于文獻報道。肘內翻畸形在15°內不影響功能和外觀，不必于術矯正。超過15°需矯正。手術矯正的年齡應在8～12歲，過早矯正因為小兒骨骼發(fā)育尚未定型，術后仍可復發(fā)肘內翻；過晚矯正則并發(fā)癥多。要預防肘內翻的發(fā)生，單純要求早期解剖復位還不夠，還要防止骨折遠端向內側傾斜嵌插。因此不要將患肢放在胸前懸吊。這樣會造成骨折遠端產生向內側傾斜的應力。這種應力是造成肘內翻畸形的主要原因。因此患肢在做石膏固定后，應將患肢肩關節(jié)外展90°，前臂放在頭部的外側，這樣骨折遠端便產生一個向外側傾斜的應力，而不會向內側產生應力。從而避免肘內翻畸形的發(fā)生。這種固定的體位一般要求3周左右。

正確指導功能鍛煉：肱骨踝上骨折后肘關節(jié)功能的恢復取決于骨折復位及術后正確的功能鍛煉。正確的功能鍛煉可減少肘內翻畸形的發(fā)生。其方法為：術后固定期間進行手指抓握鍛煉，以防止肌肉萎縮及粘連。去除固定后主要鍛煉肘關節(jié)屈伸活動，將上臂置于桌面上，前臂旋后位，做主、被動伸屈肘關節(jié)活動，切忌鍛煉時給前臂施加一個向尺側的外力，這樣將使骨折線尺側承受壓應力的剌激，而橈側承受張應力的剌激，致使肱骨遠端的攜帶角愈來愈小，發(fā)生肘內翻畸形。

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