【摘要】 目的 探討三種不同神經阻滯麻醉方法用于鎖骨骨折內固定術中的效果。方法 60例鎖骨骨折手術患者隨機分為三組，每組20例。Ⅰ組：頸叢神經阻滯；Ⅱ組：肌間溝入路臂叢神經阻滯；Ⅲ組：臂叢聯合頸淺叢神經阻滯［１］。對各組切皮、剝離骨膜、復位固定、縫皮分別進行VAS評分，記錄使用鎮痛藥或加局麻的例數，觀察不良反應。結果 Ⅰ組切皮、縫皮評分顯著低于剝離骨膜、復位固定時；Ⅱ組剝離骨膜、復位固定評分顯著低于切皮、縫皮時；Ⅲ組切皮、縫皮評分與Ⅰ組差異無統計學意義，剝離骨膜、復位固定評分與Ⅱ組差異亦無統計學意義（P＞0.05）。Ⅲ組使用鎮痛藥或加局麻的例數低于Ⅰ、Ⅱ組。三組間不良反應差異無統計學意義。結論 鎖骨區域的皮膚由頸淺叢神經支配，鎖骨及其附著組織主要由臂叢神經支配，亦有部分頸叢神經參與。采用臂叢聯合頸淺叢阻滯是鎖骨骨折手術的理想麻醉方法。

【關鍵詞】 鎖骨骨折 臂叢阻滯 頸淺叢阻滯 臂叢聯合頸淺叢

為了探索鎖骨骨折手術理想的麻醉方法，作者觀察了臂叢聯合頸淺叢阻滯用于鎖骨骨折內固定術的臨床效果和不良反應，并與頸叢、臂叢阻滯進行對照。結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組 選擇鎖骨骨折內固定病人60例，其中男34例，女 26例，年齡14～62歲，體重45～76kg，ASAⅠ-Ⅱ級。隨機分三組，每組20例。Ⅰ組頸叢神經阻滯，Ⅱ組臂叢神經阻滯（肌間溝入路），Ⅲ組臂叢聯合頸淺叢神經阻滯。

1.2 麻藥配制 選用1%利多卡因+0.375%布比卡因含1/20萬腎上腺素混合液。

1.3 麻醉方法 所有病例術前均肌注魯米那100mg，常規監測無創血壓、心率、呼吸、血氧飽和度。建立靜脈通路，病人仰臥，手臂貼近軀干，頭偏向對側，顯露患側頸部，Ⅰ組進行患側頸叢阻滯，深叢針達C3或C4橫突注麻藥8～10ml，淺叢于胸鎖乳突肌后緣中點進針，達筋膜下注麻藥8～10ml。Ⅱ組進行患側肌間溝入路臂叢阻滯，遇異感或觸及C6橫突注麻藥20～25ml。Ⅲ組用上述相同方法進行患側臂叢和頸淺叢阻滯，分別注麻藥15～20ml和5～10ml。

1.4 觀察指標 （1）采用視覺模擬評分（0～100mm），0為無痛，100mm為難以想象的劇痛。三組病例分別在切皮、剝離骨膜、復位固定、縫皮時對疼痛進行自我評分。（2）記錄各組使用鎮痛藥或加用局麻的例數。（3）通過觀察和隨訪記錄發生的不良反應，如中毒反應、喉返神經阻滯、霍納綜合征、椎管內麻醉、氣胸等。

1.5 統計學處理 采用SPSS11.0統計軟件進行數據處理。計量資料用（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，組內比較采用t檢驗。計數資料采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組病人一般情況、手術時間比較 三組病人間一般情況(性別、年齡、體重)和手術時間差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組病人一般情況及手術時間比較［n=20，(x±s）］

性別（男/女）年齡（歲）體重（kg）手術時間（min）Ⅰ組12/839.8±3.963.1±10.869.4±11.1Ⅱ組11/939.7±4.360.7±7.267.8±12.3Ⅲ組11/940.1±3.262.8±8.070.3±9.2

2.2 三組病人VAS評分比較 Ⅰ組切皮、縫皮評分明顯低于剝離骨膜、復位固定時；Ⅱ組剝離骨膜、復位固定評分明顯低于切皮、縫皮時；Ⅲ組各階段評分均低，差異無顯著性，切皮、縫皮時評分與Ⅰ組比較差異無統計學意義（P＞0.05），與Ⅱ組比較差異有統計學意義(P<0.05)，剝離骨膜、復位固定時評分與Ⅱ組比較差異無統計學意義（P>0.05），與Ⅰ組比較差異有統計學意義(P<0.05)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組使用鎮痛藥或加局麻的例數分別是8例（40%）、6例（30%）、2例（10%），Ⅲ組與Ⅰ、Ⅱ組間比較差異均有統計學意義（P<0.05）。詳見表2。表2 三組病人術中VAS評分的比較

2.3 不良反應 三組病人不良反應比較，差異無統計學意義（P>0.05）。詳見表3。 表3 三組病人不良反應的比較

3 討論

鎖骨骨折手術單純頸叢阻滯切皮、縫皮可達到較好的麻醉效果，但剝離骨膜、復位固定等深部操作時痛感明顯。單純臂叢阻滯對剝離骨膜復位、復位固定等深部操作麻醉較完善，但切皮、縫皮時痛感明顯。這與鎖骨手術區域的皮膚及鎖骨周圍附著組織不是由單一頸叢或臂叢神經支配有關。

鎖骨區域的皮膚主要由頸淺叢分支鎖骨上神經支配（C3，4），肩部皮膚由臂叢分支腋神經皮支臂外側上皮神經支配（C5，6），鎖骨附著的肌肉主要有三角肌、鎖骨下肌、胸大肌、斜方肌、胸鎖乳突肌，前三者分別由臂叢神經的分支腋神經（C5，6）、鎖骨下神經(C5，6)、胸前內外側神經(C5～T1)支配，后兩者由副神經支配，其中斜方肌有C3，4前支參與，胸鎖乳突肌有C2～4前支參與，鎖骨主要由胸前神經(C5～T1)及鎖骨上神經（C3，4）支配［１］。鎖骨附著的韌帶常位于肩鎖關節和胸鎖關節周圍主要有胸鎖前后韌帶、鎖間韌帶、肋鎖韌帶、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶，支配它們的神經有腋神經（C5，6）、肩岬上神經（C5，6）、胸前內外側神經(C5～T1)、鎖骨下神經(C5，6)、鎖骨上神經(C3，4)。

從以上神經分布特點不難發現鎖骨骨折手術如需獲得滿意的麻醉效果，阻滯范圍要求C3～T1。從理論上肌間溝入路臂叢阻滯可上至C3下至C7神經根，甚至到Ｔ1、Ｔ2神經根［2］。臂叢聯合頸淺叢阻滯可完全阻滯支配肩部皮膚、鎖骨周圍皮膚、鎖骨及其附著組織的神經（除副神經外），從而達到手術無痛，適度肌松的麻醉要求，并可避免頸深叢阻滯發生椎管內麻醉的風險［3］。鎖骨骨折臂叢阻滯時，由于骨折移位、病人疼痛不合作，有時影響到肌間溝的尋找，只要熟悉局部解剖結構，掌握操作要領，不難找到肌間溝。

總之，頸淺叢聯合肌間溝入路臂叢阻滯應用于鎖骨骨折手術，具有操作簡單、安全可靠、管理方便的特點。

【參考文獻】 1 張云飛，曹海，馬世穎.頸淺叢加臂叢神經聯合阻滯在肩部及鎖骨手術中的應用.四川醫學，2005，26（7）:740～741. 2 郭世紱主編.臨床骨科解剖學.天津:天津科學技術出版社，1990.364. 3 劉俊杰，趙俊，主編.現代麻醉學.第2版.北京:人民衛生出版社，1999.606.