作者：陸奇峰 唐根林 顧聯 郭曙光 朱偉 孫旭

【摘要】 目的 了解距下關節融合術在治療跟骨SandersⅣ型骨折的效果。方法 對51例跟骨SandersⅣ型骨折的患者采用隨機對照研究。結果 在為期36個月的隨訪中，內固定＋距下關節融合手術組的功能評分無明顯波動（P值＞0.05）；在隨訪后期（36個月）內固定＋距下關節融合手術組的功能評分要明顯高于內固定手術組，有顯著性差異（P值＝0.033）。 結論 SandersⅣ型跟骨骨折行切開復位內固定術同時行距下關節融合術治療，手術效果良好穩定。

【關鍵詞】 跟骨骨折 臨床隨機對照研究 SandersⅣ型 距下關節融合術 內固定

跟骨骨折是足部最常見的骨折，約占人體骨折的2%。跟骨關節內骨折的手術治療效果優于保守治療已逐漸得到臨床認可。但對跟骨SandersⅣ型骨折具體手術治療方案，學術界尚未統一，尤其對于在行切開復位內固定，同時是否應采用Ⅰ期距下關節融合，一直存在爭議。作者自2001年1月至2004年12月采用隨機對照研究，評價距下關節融合術在治療跟骨SandersⅣ型骨折的效果，從而為對SandersⅣ型骨折的治療方法的選擇提供臨床依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組63例中男58例，女5例；年齡19～58歲，平均35.46歲。其中57例為單側跟骨骨折、6例為雙側，其中4例雙側均SandersⅣ型，2例1側為Ⅳ型，另一側為Ⅳ型以下。本組患者中，5例伴有合并傷，其中伴有胸腰椎骨折、對側踝關節骨折各2例，伴有對側股骨干骨折1例。 本研究未將雙側跟骨骨折的病例納入研究中；而在57例單側SandersⅣ型骨折患者中，有6例患者不愿意行隨機分組而被排除，這樣共有51例患者納入本組研究。

1.2 影像學檢查結果 患者術前均常規影像學檢查包括X線攝片（足側位、前后位、軸位、Broden位）及冠狀面和水平面CT平掃、三維重建。

1.3 分組及術前準備 將所有納入研究的51例患者，術前進行隨機抽簽的方式來決定手術方式，即開放復位內固定手術，或行開放復位內固定＋距下關節融合手術。術前均被告知研究目的，及手術方案選擇的隨機性，得到患者的理解，并簽署手術協議書及知情同意書。手術均為擇期手術，入院后患者抬高患肢，應用消腫及對癥處理等治療，直至腫脹明顯減退，無凹陷性水腫方施行手術。內固定材料均選用AO跟骨鋼板固定。

1.4 手術方法 (1)開放復位內固定手術組(A組)：采用外踝后下方“L”形切口，顯露距下關節，直視下復位關節面骨折塊。同時將跟骨結節向后下方牽引，復位塌陷的關節面。骨折復位后存在的骨缺損，應行自體髂骨塊植骨填充。攝片示復位滿意后，則使用AO跟骨鋼板固定。關閉切口時， 傷口分2層縫合，在切口兩端酌情置入1～2條橡皮片引流。常規應用抗生素7～10d。不作外固定，3～4周拆線。(2)距下關節融合＋開放復位內固定手術組(B組)：手術切口的選擇、入路及暴露距下關節，及骨折復位方法均同A組。其距下關節融合以骨鑿鑿除距骨下關節面和跟骨關節面，并以磨鉆將距下關節面骨質磨至有新鮮滲血，取自體髂骨塊植骨融合，以及填充跟骨骨折復位后存在的骨缺損。攝片示復位滿意后，AO跟骨鋼板固定跟骨及距骨。切口關閉、皮片引流及術后處理均同A組。

1.5 術后隨訪 手術評估項目包括：手術前、后Bhler角、Gissane角及跟骨寬度（跟骨結節最寬處測量跟骨的寬度）、跟骨軸長、跟骨丘部高度（測量跟骨后關節面最高點處的垂直高度）。 對術后時間＞1年的患者進行間隔期為12個月的評估，隨訪期間足部功能評價采用Maryland足部評分系統（Maryland foot score）［１］，（優：90～100分；良：75～89；一般：50～74分， 差：≤50分）。

1.6 統計學分析 首先用單因素分析方法評估兩組的手術效果。對各組內數據采用配對t檢查，對術前、術后各相關指標進行比較；則采用兩樣本t檢查。在分析隨訪時足部功能情況時，各組不同隨訪時間段之間的比較，采用單因素方差分析；而相同隨訪時間段兩組間的比較采用兩樣本t檢驗。本研究數據用SPSS 13.0統計軟件進行處理，P＜0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 術前、后結果比較 51例患者根據術前隨機抽簽，25例行開放復位內固定手術，26例行開放復位內固定＋距下關節融合手術。 表1 兩組手術前、后測量指標比較注：兩組間手術前后各指標比較采用兩樣本t檢驗；＃兩組內的各指標手術前、后的比較，采用配對t檢查。

結果顯示（表1），兩組間的各指標手術前后的比較，均無顯著性差異（P值＞0.05）。而兩組手術前后結果顯示，5項測量指標在手術前后均存在顯著性差異（P值＝0.000）。

2.2 隨訪功能評價結果 兩組各有1例患者失訪，共49例患者獲得隨訪，隨訪時間36～72個月，平均50.3個月。隨訪時骨折均愈合，完全負重時間24～66個月，平均41.2個月。 表2 隨訪足部功能評價結果（Maryland足部評分系統）注：方差齊性檢驗：Levene統計量為1.025，P＝0.368。單因素方差分析結果：12、24個月比較，P＝0.419；12、36個月比較，P＝0.001；24、36個月比較，P＝0.005。＃方差齊性檢驗：Levene統計量為0.321，P＝0.728。單因素方差分析結果：12、24個月比較，P＝0.698；12、36個月比較，P＝0.203；24、36個月比較，P＝0.372。△兩組間比較采用兩樣本t檢驗。

結果顯示（表2），A組隨著隨訪時間的延長，其功能評分呈下降趨勢，且36個月時評分與12、24個月的評分比較有顯著性差異（P值＜0.01）；而與之相比較，B組在36個月的隨訪中，其功能評分無明顯波動，各隨訪時間段的功能評分之間的相互比較均無顯著性差異（P值＞0.05）。在各隨訪時間段的兩組評分的比較中，可以發現，在隨訪早中期（12、24個月）時兩組評分比較均無顯著性差異；而隨訪后期（36個月）時B組的功能評分要明顯高于A組，有顯著性差異（P值＝0.033）。

3 討論

目前臨床上對于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折治療方法已趨于統一，以切開復位內固定術治療為主，并且各方報道手術效果理想［２］。而SandersⅣ型骨折是Sanders分型中最嚴重的類型，常為強大暴力所致，在后關節面上有不止3條骨折線和4個骨折塊，骨折移位及跟骨塌陷嚴重，手術復位困難，是跟骨骨折手術治療的難點。

國內外各學者對該型骨折治療方法并不統一，在各方報道中，無論是行切開復位內固定術，還是行切開復位內固定加Ⅰ期距下關節融合手術，各家報道術后效果均較滿意，國內術后隨訪優良率均＞80％［３，４］。但對于SandersⅣ型跟骨骨折在切開復位內固定同時是否應行Ⅰ期距下關節融合意見仍不統一，之前的國內的研究報道均為臨床回顧性研究，缺乏前瞻性的臨床隨機對照研究。

而本研究正是針對SandersⅣ型跟骨骨折臨床治療中的這個爭議點，采用前瞻性隨機對照臨床研究，并結合現代統計學的分析方法，從而為手術者在制定SandersⅣ型跟骨骨折手術方案時提供有價值的參考。

本研究中，術前5項測量指標（Bhler角、Gissane角、跟骨寬度、跟骨軸長及跟骨丘部高度）在兩組比較并無顯著性差異（P值＞0.05），從而說明了分組的隨機性。

兩組術后的5項測量指標均在正常范圍，或接近正常，并且與與術前比較均存在著顯著性差異（P值＝0.000），說明兩組手術復位效果是滿意的，基本達到手術目的，并且術后Bhler角、Gissane角、跟骨寬度、跟骨軸長以及跟骨丘部高度在兩組之間的比較也無顯著性差異（P值＞0.05），這說明無論是采用開放復位內固定手術還是采用開放復位內固定＋距下關節融合手術，均能夠達到同樣的手術復位效果。

但在隨后36個月的定期隨訪過程中，本研究發現隨訪早、中期（12、24個月），兩組之間的功能評分并無顯著性差異（P值＞0.05）。但在隨訪后期（36個月），A組的功能評分呈顯著下降趨勢；在隨訪36個月時，B組的功能評分要明顯高于A組，有顯著性差異（P值＝0.033）。其原因考慮SandersⅣ型跟骨骨折距下關節面粉碎嚴重，常伴有多個小碎片，若想通過手術達到真正意義上的解剖復位較為困難。Sanders研究［１］表明手術復位成功率隨著損傷嚴重程度的增加而下降，SandersⅡ型跟骨骨折手術復位成功率為86%，SandersⅢ型成功率為60%，而SandersⅣ型成功率為0%。因此在跟骨骨折術后距下關節面得不到有效復位的情況下，距下關節的不相稱，不穩定將造成重力在局部的分布不均，術后將不可避免的發生距下關節疼痛及創傷性關節炎。

未行距下關節融合的A組的患者，在隨訪早期，患肢尚未完全負重，活動所帶來的距下關節疼痛未完全暴露。而隨著隨訪時間的延長，患者（大多為青壯年）術后36個月時基本恢復工作，在完全負重長期站立行走后，創傷性關節炎和負重行走時距下關節痛這才完全顯現出來，因此造成在隨訪后期A組的功能評分呈顯著下降趨勢。而Csizy研究同樣發現SandersⅣ型骨折術后常發生創傷性關節炎以及負重行走時距下關節痛，而且需2次手術行距下關節融合術的幾率是SandersⅡ型骨折的5.5倍［５］。

與A組相比，B組患者，由于Ⅰ期行距下關節融合，恢復了距下關節的關節穩定性，能夠保證足的正常負重和行走功能，在隨訪中的功能評分比較并無顯著性差異（P值＞0.1），手術效果穩定，與A組比較效果良好且穩定。

既然SandersⅣ型跟骨骨折手術復位并未達到真正意義上的解剖復位，術后將不可避免的發生距下關節疼痛及創傷性關節炎，并且之后2次行距下關節融合手術的誤工時間及費用是單次手術的2倍［６］。因此許多學者主張對SandersⅣ型跟骨骨折，在行切開復位內固定術的同時行距下關節融合術［２，５～７］。

【參考文獻】 1 Sanders R， Fortin P， DiPasquale T， et al. Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomography scan classification. Clin Orthop Relat Res，1993，(290):87～95. 2 Huang PJ，Huang HT，Chen TB，et al.Open reduction and internal fixation of displaced intra-articular fractures of the calcaneus. J Trauma， 2002，52(5):946～950. 3 梅炯，俞光榮，朱輝，等. SandersⅣ型跟骨骨折的手術治療.中華外科雜志.2001，39(2)：106～108. 4 焦振清，劉玉昌，彭阿欽. 距下關節融合鋼板內固定治療SandersⅣ型跟骨骨折.中國矯形外科雜志，2005，13(4)：261～263. 5 Csizy M， Buckley R， Tough S，et al. Displaced intra-articular calcaneal fractures: variables predicting late subtalar fusion. J Orthop Trauma， 2003，17(2):106～112. 6 Coughlin MJ.Calcaneal fractures in the industrial patient.Foot Ankle Int，2000，21(11):896～905. 7 Huefner T， Thermann H， Geerling J，et al. Primary subtalar arthrodesis of calcaneal fractures. Foot Ankle Int， 2001，22(1):9～14.