作者：費(fèi)自威 周富根 孫廣臣 吳繼恒

【關(guān)鍵詞】 復(fù)雜髖臼骨折 手術(shù)治療 療效觀察

隨著交通事業(yè)的飛速發(fā)展，髖臼骨折發(fā)生率日漸增高。髖臼骨折是一種嚴(yán)重的骨與關(guān)節(jié)損傷，為恢復(fù)患者的肢體功能、減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、避免或推遲人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，及隨著內(nèi)固定技術(shù)和影象學(xué)的發(fā)展，目前多采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療有移位的髖臼骨折。盡早手術(shù)、高質(zhì)量的復(fù)位和可靠的內(nèi)固定是獲得良好治療效果的關(guān)鍵。本次研究分析手術(shù)治療復(fù)雜髖臼骨折42例患者，療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2000年1月至2007年12月嘉善縣第一人民醫(yī)院42例復(fù)雜髖臼骨折患者，均攝髖關(guān)節(jié)正位、髂骨斜位及閉孔斜位X線片，并行骨盆CT掃描及三維重建，以判斷骨折的類型及移位方向。其中男性32例，女性10例，年齡19～64歲，平均（36.50±6.54）歲。致傷原因包括：交通事故傷26例、高處墜落10例、重物壓傷6例。合并股骨頭后脫位10例、中心脫位8例。合并失血性休克5例、骨盆骨折10例、四肢骨折8例、腹外傷6例。傷后3周內(nèi)手術(shù)有37例，其余5例因嚴(yán)重多發(fā)傷經(jīng)全身治療病情穩(wěn)定后于3周手術(shù)。按Letournel－Judet[1]分類包括：后柱后壁聯(lián)合骨折15例、橫形伴后壁骨折8例、Ｔ形骨折8例，前柱骨折伴半橫行后柱骨折5例、完全雙柱骨折6例、骨折移位均超過(guò)3mm 。

1.2方法先行骨牽引，合并髖關(guān)節(jié)脫位者在麻醉下手法復(fù)位，再行患肢牽引。后柱后壁聯(lián)合骨折15例，橫行和后壁聯(lián)合骨折8例中的5例采用K-L入路；雙柱骨折6例，3例橫形和后壁聯(lián)合骨折及T形骨折8例行前后聯(lián)合入路；余均行前側(cè)腹股溝入路。用重建朔形鋼板加拉力螺釘固定。術(shù)后患髖床上功能鍛煉，使髖臼模造，雙下肢氣壓泵預(yù)防深靜脈血栓形成。3個(gè)月后，根據(jù)X線片檢查情況，逐漸下地負(fù)重。

1.3療效評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能根據(jù)Matta[2]的療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：①疼痛程度：嚴(yán)重妨礙行走得2分，中等程度可以行走得3分，行走后持續(xù)疼痛得4分，疼痛輕微得5分，無(wú)疼痛得6分；②行走的范圍：不能行走得１分，行走嚴(yán)重受限得2分，拄拐可短距離行走得3分，拄拐可長(zhǎng)距離行走得4分，不拄拐可短距離行走得5分，正常得6分；③髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：＜50％得2分，50％～70％得3分，70～80％得4分，80％～95％得5分，95％～100％的6分。三者相加結(jié)果＜13分差；13～14分是一般；15～17是良；18分評(píng)優(yōu)。

Booker分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：I級(jí)：1個(gè)或2個(gè)直徑小于1cm的骨化區(qū)；II級(jí)：為孤立骨化，或位于股骨頭端或髖臼緣的骨化，其覆蓋面積小于股骨和髖骨之間距離的一半；III級(jí)：固化面積小于股骨和髖骨之間距離的一半但二者之間未形成骨橋；IV級(jí)：股骨和髖骨之間形成骨橋。

2結(jié)果

39例其余患者傷口I期愈合，3例采用髂腹股溝入路的患者術(shù)后傷口出現(xiàn)脂肪液化，經(jīng)換藥后愈合，無(wú)傷口或深部感染、骨折不愈合或內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥。42例獲得6～72個(gè)月隨訪，平均（3.50±0.56）年。隨訪結(jié)果，骨折均獲得愈合，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。

髖關(guān)節(jié)功能療效結(jié)果：優(yōu)20例，良12例，一般8例，差2例，優(yōu)良率76.19％。術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生股骨頭壞死1例，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例，異位骨化6例，Booker分級(jí)結(jié)果為I、II級(jí)，對(duì)生活無(wú)影響，未做特殊處理。

3討論

髖臼骨折傷后超過(guò)3周，骨痂形成、骨折畸形愈合、軟組織攣縮和疤痕組織形成等一系列繼發(fā)性病理改變，使手術(shù)復(fù)位和固定的難度增大，而影響最終療效。Madhu等 [3]研究表明，早期手術(shù)的療效優(yōu)良率和關(guān)節(jié)炎發(fā)生率為80％和16％，早期診斷和及時(shí)切開(kāi)解剖復(fù)位內(nèi)固定是復(fù)雜性髖臼骨折的治療原則和提高療效的關(guān)鍵。手術(shù)時(shí)機(jī)越早越好，有學(xué)者認(rèn)為[4，5]，髖臼骨折最好在傷后4～7d進(jìn)行手術(shù)。本次研究治療療效一般和差的患者可能手術(shù)時(shí)間超過(guò)3周有關(guān)。劉長(zhǎng)營(yíng)等[4]指出早期手術(shù)的并發(fā)癥相對(duì)較少。尤其是復(fù)雜性髖臼骨折往往伴有移位明顯及臼緣壓縮性骨折如果時(shí)間過(guò)長(zhǎng)則無(wú)法達(dá)到解剖復(fù)位，髖臼骨折的解剖復(fù)位對(duì)髖臼骨折療效起到關(guān)鍵作用。本次研究中療效差的2例患者就是因?yàn)閺?fù)合傷超過(guò)3周開(kāi)刀導(dǎo)致無(wú)法解剖復(fù)位，影響了療效。近年來(lái)隨著內(nèi)固定技術(shù)和影像學(xué)的發(fā)展。手術(shù)方法的改進(jìn)，越來(lái)越多的學(xué)者主張對(duì)有手術(shù)指征的髖臼骨折，尤其是復(fù)雜髖臼骨折行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[5]，從本次研究的病例來(lái)看，骨折復(fù)位越好，1周左右手術(shù)，臨床上功能恢復(fù)越滿意。因此，本次研究得出對(duì)于復(fù)雜性髖臼骨折移位＞3mm，尤其伴有臼緣壓縮性骨折，盡早手術(shù)以便達(dá)到髖臼骨折的解剖復(fù)位。

手術(shù)中良好的顯露是滿意復(fù)位的基礎(chǔ)，Judeu等[6]指出復(fù)位滿意度與手術(shù)顯露密切相關(guān)。手術(shù)入路的選擇對(duì)于復(fù)雜性髖臼骨折的治療起到至關(guān)重要的作用。一般認(rèn)為手術(shù)入路取決于骨折的類型、移位方向及固定方案，同時(shí)術(shù)前CT檢查及CT重建骨盆的立體輪廓了解骨折部位及移位方向有無(wú)髖臼緣壓縮，對(duì)選擇手術(shù)入路提供依據(jù)，除此以外，還應(yīng)考慮橫形骨折線在前后柱位置高低、骨折塊在前后柱粉碎程度等因素。對(duì)于前移位較大的橫形和后壁聯(lián)合骨折，前后骨折塊移位均明顯或髖關(guān)節(jié)面粉碎性嚴(yán)重的T型骨折，雙柱骨折單靠前路或后路切口顯露復(fù)位往往較困難，常需前后聯(lián)合入路來(lái)顯露處理此類骨折。復(fù)雜性骨折往往類型復(fù)雜，移位明顯，所以髖臼骨折復(fù)位常需要分步進(jìn)行，先復(fù)位固定單一的骨折塊，然后再將其他骨折塊與此相固定。注意復(fù)位順序，同時(shí)注意髖臼緣有無(wú)壓縮性骨折，如有也要復(fù)位，否則會(huì)影響髖臼的解剖復(fù)位。選用的鋼板須足夠的長(zhǎng)度，盡量避免在髖臼部位安放螺釘，一般在骨折兩側(cè)各有2枚或2枚以上的螺釘即可；如必須置入要避免進(jìn)入髖關(guān)節(jié)內(nèi)。后柱支持鋼板的螺釘如果在骨盆內(nèi)螺釘外露過(guò)多，容易損傷骨盆內(nèi)重要的臟器、血管和神經(jīng)[7]。固定后活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，仔細(xì)體會(huì)有無(wú)異常響聲或阻擋感，以判定內(nèi)固定是否進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)。骨盆重建鋼板具有固定堅(jiān)強(qiáng)，易對(duì)粉碎性骨折進(jìn)行固定，有利于早期功能鍛煉優(yōu)點(diǎn)。

早期并發(fā)癥的防治以并發(fā)感染及坐骨神經(jīng)損傷多見(jiàn)。本次研究無(wú)1例感染發(fā)生。對(duì)于坐骨神經(jīng)損傷預(yù)防，在后入路手術(shù)時(shí)保持患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲和髖關(guān)節(jié)外展，前路手術(shù)時(shí)保持輕度髖關(guān)節(jié)屈膝位，松弛肌肉并減少神經(jīng)的牽拉，未出現(xiàn)醫(yī)院性血管神經(jīng)損傷。異位骨化原因目前尚不清楚，其發(fā)生率為7％～20％[8]，可能與骨折后骨誘導(dǎo)因子及原始干細(xì)胞釋放有關(guān)。本次研究術(shù)后6例發(fā)生異位骨化，主要發(fā)生在聯(lián)合入路的病人，主要與術(shù)中骨膜剝離范圍大（特別是髖骨外側(cè)骨面的剝離）、軟組織損傷程度重有關(guān)。本次研究1例股骨頭壞死，為髖臼骨折合并髖關(guān)節(jié)脫位的病例，術(shù)后9個(gè)月出現(xiàn)股骨頭有壞死跡象，這可能與創(chuàng)傷時(shí)關(guān)節(jié)周?chē)┢茐挠嘘P(guān)，因此，對(duì)于合并股骨頭脫位的病例要盡可能早期手術(shù)，重建血液循環(huán)。同時(shí)術(shù)中操作輕柔，避免進(jìn)一步損害股骨頭血供。髖臼骨折后可致深靜脈血栓形成達(dá)9.14％[9]，本次研究病人術(shù)后常規(guī)使用抗凝劑，下肢靜脈泵及持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)機(jī)行早期功能鍛煉，沒(méi)有出現(xiàn)深靜脈血栓病例，說(shuō)明上述方法能有效預(yù)防深靜脈血栓的形成。

綜上所述，對(duì)于復(fù)雜的髖臼骨折，如果術(shù)前能準(zhǔn)確判斷骨折的分型，選擇合適的入路，盡可能早的手術(shù)，術(shù)中盡可能解剖復(fù)位，還是可以取得良好的療效。

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