作者：袁宏鈞張靜霞姜蔚孫可望蔣勁松

【摘要】 ［目的］ 探討保乳手術加放療治療Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的效果。 ［方法］ 回顧性分析1998年1月~2002年7月在我院接受保乳手術加術后放療的34例乳腺癌臨床資料。［結果］ 全組隨訪36~90個月，平均隨訪63.5個月。3年生存率100%（34/34），3年無瘤生存率97.1%（33/34），隨訪滿5年的24例，5年生存率100%（24/24），5年無瘤生存率91.7%（22/24）。［結論］ Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌采用保乳手術加放射治療可取得滿意療效。

【關鍵詞】 乳腺腫瘤保乳手術放射療法

An Analysis on the Effect of Breast Conservative Surgery Combined with Radiotherapy for Breast Cancer

Abstract: ［Purpose］ To investigate theeffectof breast conservative surgery combined with radiotherapyfor patients with breast cancer StageⅠ~Ⅱ.［Methods］ The clinical data of 34 patients with breast cancer undergoing breast conservative surgery in our hospital from January 1998 to July 2002 were analyzed retrospectively. ［Results］All the patients were followed up for 36~90 months with average of 63.5 months. The 3-year overall survival rate was 100%（34/34），3-year disease free survival rate was 97.1%（33/34）.Twenty-four cases were followed up over 5 years， the5-year overall survival rate was 100%（24/24），5-year disease free survival rate was 91.7%（22/24）.［Conclusion］ Breast conservative surgery combined with radiotherapy for breast cancer stageⅠ~Ⅱ achieves satisfactory effect.

Key words: breast neoplasm; breast conservative surgery; radiotherapy

近年來，我國女性乳腺癌的發病率逐年增高，在某些地區已躍居女性惡性腫瘤的首位。目前乳腺癌治療仍以外科治療為主，其手術方式也逐漸朝著由大趨小的方向發展。乳腺癌的保乳手術在國外已經占據了乳腺癌手術的主導地位[1]，在國內，對于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者的標準術式仍為改良根治術。我院從1998年1月起對部分Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者開展了保乳手術，取得了良好效果。

1 材料與方法

1．1 一般資料

1998年1月~2002年7月我院共收治Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者324例，其中接受保乳手術的有34例（占10.5%），均為女性，34例患者年齡23歲~64歲，平均45.3歲，全部病例均為單側乳腺癌，左側18例，右側16例， TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期12例；腫瘤部位：內上象限13例，外上象限18例，中央區2例，乳頭下1例；病理類型：浸潤性導管癌16例，單純癌8例，硬癌1例，浸潤性小葉癌7例，髓樣癌2例。

1．2 手術方式

腫塊局部擴大切除（根據乳腺癌腫所在象限設計切口，將腫瘤連同≥2cm～3cm的正常乳腺組織和深部胸肌筋膜及部分皮膚一并切除）加腋窩淋巴結清掃28例，象限切除（指將腫瘤所在象限的全部乳腺組織切除）加腋窩淋巴結清掃6例。術中切除標本切緣均作5個方向標記并做快速冰凍切片檢查，其中31例切緣陰性，陽性3例，予再擴大切除至切緣陰性。

1.3 放射治療

所有保乳手術后患者均接受放射治療，放療時間為術后6周~8周。照射范圍包括乳腺和區域淋巴結引流區，組織學腋窩淋巴結陰性者，僅行全乳區及內乳區照射；腋窩淋巴結陽性者，則照射全乳區及內乳區和鎖骨下淋巴引流區。放療應用6MV X直線加速器，乳區切線照射，中平面照射為45Gy，鎖骨區50Gy，內乳區25Gy。

1．4 其他治療

全部患者術后均行6個療程CAF方案化療；ER、PR受體陽性者均接受內分泌治療（服用三苯氧胺20mg qd或法絡通30mg qd 3~5年）。

1.5 美容效果評價標準

美容評定標準為：優：雙乳對稱，雙乳頭水平差距≤2cm，外形與對側無明顯差異，無疤痕所致的乳腺上提或變形，手感與對側無差別，皮膚正常。良：雙乳對稱，雙乳頭水平差距≤3cm，外形基本正常或略小于對側，手感略差，皮膚顏色略淺或發亮。差：雙乳明顯不對稱，雙乳頭水平差距>3cm，外觀變形較對側明顯縮小，手感差，皮膚厚，呈橡皮樣粗糙。

2 結 果

34例患者均獲隨訪。隨訪時間均在3年以上， 5年以上的24例。在這隨訪5年以上的24例中2例局部復發，分別在術后1年及3年半后發現同側乳腺腫塊，均再行改良根治術，前者現已無瘤生存3年5個月；后者再手術后1年3個月發生肺轉移，目前仍帶瘤生存。1例在術后1年5個月因要求重做改良根治術而予行改良根治術，該例患者至今健在。

本組病例中3年生存率100%（34/34），3年無瘤生存率97.1%（33/34），其中5年生存率100%（24/24）， 5年無瘤生存率91.7%（22/24）。

34例患者術后均完成術后放化療，2例患者出現乳腺皮膚纖維化、局部疼痛；1例患者出現放射性肺炎，經內科治療后痊愈。

美容效果評價：4例達到“優”，22例達到“良”。8例為“一般”（有輕度皮膚纖維化及疤痕收縮）。

3 討 論

目前對乳腺癌的外科治療已經發展為以腫瘤生物學特性為指導的綜合治療。乳腺癌保乳手術的綜合治療最初由Fisher等[2]提出。20世紀80年代國外對于早期乳腺癌保乳手術大宗病例的前瞻性研究認為[3，4]，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行局部擴大切除或象限切除加腋窩淋巴結清掃術及術后放療與乳癌根治術的遠期療效相似，但前者具有痛苦少、整形效果好、術后功能影響小等優點。目前乳腺癌的保乳手術治療在歐美發達國家幾乎占乳腺癌手術的50%，但在國內接受保乳手術的還比較少，主要原因還是患者對保乳手術效果的擔心。保乳手術最大的風險是局部復發，靠術中醫生的肉眼來界定切除范圍顯然是不可靠的，故我們選擇在術中用連續冰凍切片檢查切緣這一技術，盡管其可信程度與石蠟切片仍有差距，卻能大大降低切緣陽性的可能性。根據文獻報道[5]，保乳手術的適應證：①腫瘤生物學行為低度惡性；②原發腫瘤直徑<3cm；③同側腋窩未觸及腫大淋巴結；④腫瘤單發，離乳頭、乳暈較遠（≥3cm）；⑤乳房與腫瘤體積之比適中，保乳術后美容效果良好；⑥患者堅決要求保乳手術，術后有條件及能堅持放化療和長期隨訪的。而保乳手術的禁忌證主要有：①原發腫瘤直徑≥5cm；②腋窩轉移淋巴結數≥4個；③術前鉬靶片示多灶性、彌漫性鈣化；④病程短、分化差。本組病例基本按照上述適應證進行選擇，但其中有1例腫塊位于乳頭下，因患者堅決要求保乳，而行保乳手術，現術后已經3年多，隨訪檢查未發現局部復發。而有1例患者在術后1年5個月在完成放化療后經復查并無復發和轉移，但該患者強烈要求重新手術，而再行全乳切除術。所以我們認為在行保乳手術時除嚴格選擇適應證外，也要充分考慮患者的心理，做到個體化治療。

保乳手術的切口既要考慮到腫瘤根除原則又要兼顧美觀效果，為此我們在腫瘤切除和腋窩清掃時分別作切口，腋窩下單獨切口使清掃方便，隱蔽性好，對美容的影響小。關于乳房的切除范圍，一般認為切除腫瘤及其周圍2cm的范圍即可。我們的常規做法是：完整切除腫瘤表面覆蓋的皮膚及腫瘤周圍2cm~3cm正常組織及胸大肌筋膜，標記好標本切緣的各方位，并送術中快速冰凍切片，如報告陽性則提示腫瘤殘留，則應局部補充切除再送病理或直接改行根治性手術。

對于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保乳手術是否常規行腋窩淋巴結清掃目前尚有爭論，因為75%以上T1乳腺癌并無淋巴結轉移。文獻報道對Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者行保乳手術加放療而不做腋窩淋巴結清掃，經5年隨訪提示腋窩淋巴結轉移率為6.7%，其中T1淋巴結轉移率僅為1.9%，且對腋窩出現病灶后再行補救性清掃并無技術上的困難[6]。但也有認為腋窩淋巴結清掃病人的10年生存率多好于未行腋窩淋巴結清掃患者，差異有顯著性[7]。我們的經驗是在行保乳手術時均行腋窩淋巴結清掃術，且清掃至第2站淋巴結。

放射治療是乳腺癌保乳綜合治療中一個不可缺少的組成部分。保乳手術后行全乳放療不僅可以降低局部復發和全身轉移率，而且可以降低死亡率。Fisher[8]報道單純腫塊切除患者的局部復發率為39.2%，而腫塊切除加放療可使局部復發率降到14.3%。因此保乳手術后應常規加放療。本組所有保乳手術患者均接受根治性放射治療，腋窩因已行淋巴結清掃而不再予放射治療。

保乳手術的目的是要保持乳房的美容效果，因此必須有效地保留胸大肌、胸小肌及上臂運動和皮膚感覺功能正常，在術中我們強調必須保護好胸外、胸內側神經及肋間臂神經。本組病例術后3個月進行復查評估，美容評價為“優”和“良”者共計26例，占76.5%。

綜上所述，本組病例資料分析初步顯示Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行保乳手術是可行的。隨著社會經濟的發展和影像診斷設備的更新，早期乳腺癌的檢出率會越來越高，早期乳腺癌行保乳手術在我國會被越來越多的人所接受，在臨床實際工作中應嚴格掌握手術適應證及合理的手術方式，加強術后綜合治療，才能取得滿意的效果。