【摘要】 目的: 研究小兒胸腔鏡引導(dǎo)纖維軟鏡下肺動脈瓣膜畸形矯治的動物手術(shù)方法. 方法: 選用心肺功能良好的雜種犬60只，按實驗時間前后順序分為A， B， C組. 行胸腔鏡引導(dǎo)纖維軟鏡體外循環(huán)下模擬肺動脈瓣狹窄解除手術(shù). 記錄各組手術(shù)時間、主動脈阻閉時間和體外循環(huán)時間，記錄手術(shù)并發(fā)癥. 結(jié)果: 與A組相比，C組手術(shù)時間、主動脈阻閉時間和體外循環(huán)時間縮短（P<0.05），C組手術(shù)并發(fā)癥減少（P<0.05）. 結(jié)論: 胸腔鏡引導(dǎo)纖維軟鏡體外循環(huán)下肺動脈瓣狹窄解除的動物手術(shù)是安全可行的，手術(shù)操作時間與鏡下操作熟練程度有關(guān).

【關(guān)鍵詞】 動物實驗 纖維軟鏡 犬

0 引言

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進步和外科微創(chuàng)手術(shù)技巧的提高，全胸腔鏡手術(shù)在心臟外科已應(yīng)用于先天性心臟病的治療［1-2］. 由于胸腔鏡硬鏡設(shè)計上的原因，在常規(guī)經(jīng)右側(cè)胸腔入路的全胸腔鏡手術(shù)中無法顯露肺動脈瓣膜，使得合并肺動脈瓣膜畸形的心臟手術(shù)治療受到一定限制. 為了進一步擴大全胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥，200607/200705我科嘗試行犬胸腔鏡引導(dǎo)下，纖維軟鏡輔助肺動脈瓣膜畸形矯治手術(shù).

1 材料和方法

1．1 材料 選用心肺功能良好的雜種犬60只（由第四軍醫(yī)大學(xué)實驗動物中心提供），雌雄不拘，體質(zhì)量12～18（平均15） kg. 按照實驗順序分為A組、B組、C組，每組20只. 術(shù)前禁食18～24 h.

1.2 方法

1.2.1 麻醉 仰臥位，右側(cè)抬高. 術(shù)前肌注阿托品0.05 mg/kg， 給予肌注速眠新注射液0.15 mL/kg， 5～10 min后可行氣管插管，接呼吸機，吸入氧濃度(FiO2) 100%，潮氣量為8 mL/kg，呼吸頻率為22～30次/min. 常規(guī)接心電監(jiān)護（ECG）、血氧飽和度（SpO2），頸外靜脈穿刺置深靜脈管，頸總動脈穿刺持續(xù)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測. 麻醉維持使用戊巴比妥30 mg/kg.

1.2.2 體外循環(huán)（CPB）及手術(shù)方法 CPB使用Sarns體外循環(huán)機及水箱，西京87小兒鼓泡氧合器，胸腔鏡為德國產(chǎn)AESCULAPTM AXCL300型，纖維軟鏡為奧林巴斯BF1T260直徑8.0 mm纖維支氣管鏡. 麻醉成功后靜脈給予肝素1.5 mg/kg，胸腹部同時開始操作，腹部正中切口暴露腹主動脈及下腔靜脈，分別縫荷包，插入股動脈插管及股靜脈雙極管后收緊荷包，連接動脈靜脈管，縫合腹腔切口. 開腹同時于右側(cè)腋前線第6肋間（胸腔鏡孔）、右側(cè)腋中線第4肋間（操作孔）和右側(cè)胸骨旁第4肋間（纖維軟鏡及操作孔）各切開長約1 cm左右切口. 分別進入胸腔鏡及器械后，在胸腔鏡視野下切開心包，套上下腔靜脈絲帶. 主動脈根部縫荷包后插入特制冷灌針. 于左側(cè)胸骨旁第4肋間切開1 cm左右切口，切開心包顯露主肺動脈. 分別阻閉上下腔靜脈及主動脈后冷灌開始. 心臟停跳后于胸腔鏡下切開右房，在胸腔鏡引導(dǎo)下纖維軟鏡外加透明軟套管經(jīng)右側(cè)胸骨旁第4肋間切口進入胸腔（圖1），并辨認胸腔內(nèi)及心臟結(jié)構(gòu). 經(jīng)三尖瓣進入右室、避開圓錐乳頭肌（圖2）進入肺動脈. 在左側(cè)胸骨旁第4肋間直視下進入尖刀片，切開肺動脈，肺動脈遠端置入吸引器吸掉肺動脈內(nèi)回流血液. 鏡下辨認肺動脈瓣膜三個交界，用自制長鉗鉗夾肺動脈瓣膜（圖3），模擬手術(shù)，尖刀片切開肺動脈瓣膜交界（圖4）. 經(jīng)左側(cè)胸骨旁第4肋間切口縫合肺動脈，左心排氣，開放主動脈，復(fù)跳，縫合右房. 逐漸停機，拔管，手術(shù)完畢. 1.2.3 觀察指標 手術(shù)時間、主動脈阻閉時間和體外循環(huán)時間；手術(shù)并發(fā)癥.

統(tǒng)計學(xué)處理：用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件包作統(tǒng)計處理，實驗數(shù)據(jù)用x±s表示. 計量資料組間比較采用方差分析及LSDt檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗. P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

手術(shù)60例，無術(shù)中死亡. 手術(shù)時間由A組到C組手術(shù)相關(guān)時間逐漸縮短. 且與C組比較，A組手術(shù)時間、主動脈阻閉時間和體外循環(huán)時間縮短有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05， 表1）. 手術(shù)并發(fā)癥A組手術(shù)中發(fā)生主動脈根部出血2例，三尖瓣損傷2例，術(shù)中由于顯露困難，手術(shù)失敗1例；B組主動脈根部出血1例，右室流出道破裂1例，術(shù)后氣胸1例，手術(shù)失敗1例；C組術(shù)后氣胸1例. 與A組比較，C組手術(shù)并發(fā)癥較少（P<0.05， 表2）.表1 手術(shù)相關(guān)時間表2 三組手術(shù)并發(fā)癥對比

3 討論

纖維軟鏡在臨床上多用于對于病變的觀察，病理標本的采集，通過人體胃腸道、呼吸道等固有管腔到達病變部位進行操作［3］. 通過長時間的應(yīng)用，在實際操作中逐漸應(yīng)用于外科手術(shù)中，小范圍代替硬質(zhì)腔鏡進行手術(shù)操作等，應(yīng)用于胸膜疾病的診斷［4］，氣胸、膿胸治療以及腹腔疾病的診斷.

胸腔鏡應(yīng)用于心臟手術(shù)是心臟外科發(fā)展的一個里程碑，西京醫(yī)院心臟外科自2000年開展小兒胸腔鏡心臟手術(shù)以來，目前已完成數(shù)百例. 同時也開展了大量的胸腔鏡相關(guān)手術(shù)的動物實驗. 通過大量的動物實驗表明，由于傳統(tǒng)硬質(zhì)胸腔鏡無法在術(shù)中顯露肺動脈區(qū)域，胸腔鏡下肺動脈瓣膜畸形矯治手術(shù)難以完成. 考慮到纖維軟鏡可彎曲移動的特性，以及其鏡頭旁孔可沖洗、吸引，能夠在以往的檢查治療中保持視野清晰. 課題組成員在動物實驗中加用了纖維軟鏡，練習(xí)后并配合透明軟質(zhì)套管使用能夠清晰的顯露肺動脈手術(shù)區(qū)域. 然而在隨后的動物實驗中進一步發(fā)現(xiàn)：單純的右側(cè)胸壁打孔只能夠完成右室流出道手術(shù)操作，當器械要進入更深的肺動脈瓣膜區(qū)域時需通過一個大約90度的轉(zhuǎn)角，并且可能會發(fā)生纖維軟鏡和剪刀的“操作沖突”，導(dǎo)致三尖瓣膜損傷. 在實驗中，課題組成員設(shè)計增加了左側(cè)胸骨旁第4肋間切口，雖然切口只有1 cm左右，但其在手術(shù)操作中可以良好的的顯露肺動脈主干，切開肺動脈主干后可進入尖刀片完成肺動脈瓣膜畸形矯治. 而且可以避免發(fā)生器械操作沖突，同時可以減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生機率. 胸腔鏡下的心內(nèi)直視手術(shù)最大的風(fēng)險是升主動脈荷包縫合處出血，由于此處出血大多呈噴射性，胸腔鏡下觀察困難，這也是有胸腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)為正中開胸手術(shù)的原因之一. 全組中有3例出現(xiàn)升主動脈根部冷灌處出血，經(jīng)給予加針縫合后好轉(zhuǎn)，我們認為細致認真的主動脈荷包縫合可避免其發(fā)生，必要時可縫雙荷包. 右室流出道破裂在胸腔鏡下手術(shù)修補較困難，是一較嚴重副損傷，在手術(shù)中應(yīng)將肺動脈瓣膜固定后再行交界切開，同時應(yīng)注意調(diào)節(jié)軟鏡的焦距，從遠近不同的視野觀看可能會減少這一副損傷產(chǎn)生.

總之，通過大量的動物實驗，不斷的完善手術(shù)技術(shù)和器械，雙側(cè)入路胸腔鏡引導(dǎo)纖維軟鏡下行肺動脈瓣手術(shù)是安全可行的.

【參考文獻】

［1］ 俞世強，蔡振杰，程云閣，等.胸腔鏡下室間隔缺損修補術(shù)［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2002，5：288-289.

［2］ 段大為，劉維永，朱海龍，等.電視胸腔鏡在小兒心臟手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2003，9（8）：7-11.

［3］ 陳文彬，戢朝明，李又環(huán)，等.纖維支氣管鏡肺活檢對彌漫性及周圍性肺病變的診斷價值［J］.中華內(nèi)科雜志，1989，28:559-560.

［4］ 王永碧，林 兮，趙甫成，等.纖支鏡代替胸腔鏡檢查術(shù)對胸膜疾病的診斷體會［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2001，7:74.