【摘要】 目的: 研究小兒胸腔鏡引導纖維軟鏡下肺動脈瓣膜畸形矯治的動物手術方法. 方法: 選用心肺功能良好的雜種犬60只，按實驗時間前后順序分為A， B， C組. 行胸腔鏡引導纖維軟鏡體外循環下模擬肺動脈瓣狹窄解除手術. 記錄各組手術時間、主動脈阻閉時間和體外循環時間，記錄手術并發癥. 結果: 與A組相比，C組手術時間、主動脈阻閉時間和體外循環時間縮短（P<0.05），C組手術并發癥減少（P<0.05）. 結論: 胸腔鏡引導纖維軟鏡體外循環下肺動脈瓣狹窄解除的動物手術是安全可行的，手術操作時間與鏡下操作熟練程度有關.

【關鍵詞】 動物實驗 纖維軟鏡 犬

0 引言

隨著醫學科學的進步和外科微創手術技巧的提高，全胸腔鏡手術在心臟外科已應用于先天性心臟病的治療［1-2］. 由于胸腔鏡硬鏡設計上的原因，在常規經右側胸腔入路的全胸腔鏡手術中無法顯露肺動脈瓣膜，使得合并肺動脈瓣膜畸形的心臟手術治療受到一定限制. 為了進一步擴大全胸腔鏡手術適應癥，200607/200705我科嘗試行犬胸腔鏡引導下，纖維軟鏡輔助肺動脈瓣膜畸形矯治手術.

1 材料和方法

1．1 材料 選用心肺功能良好的雜種犬60只（由第四軍醫大學實驗動物中心提供），雌雄不拘，體質量12～18（平均15） kg. 按照實驗順序分為A組、B組、C組，每組20只. 術前禁食18～24 h.

1.2 方法

1.2.1 麻醉 仰臥位，右側抬高. 術前肌注阿托品0.05 mg/kg， 給予肌注速眠新注射液0.15 mL/kg， 5～10 min后可行氣管插管，接呼吸機，吸入氧濃度(FiO2) 100%，潮氣量為8 mL/kg，呼吸頻率為22～30次/min. 常規接心電監護（ECG）、血氧飽和度（SpO2），頸外靜脈穿刺置深靜脈管，頸總動脈穿刺持續有創動脈血壓監測. 麻醉維持使用戊巴比妥30 mg/kg.

1.2.2 體外循環（CPB）及手術方法 CPB使用Sarns體外循環機及水箱，西京87小兒鼓泡氧合器，胸腔鏡為德國產AESCULAPTM AXCL300型，纖維軟鏡為奧林巴斯BF1T260直徑8.0 mm纖維支氣管鏡. 麻醉成功后靜脈給予肝素1.5 mg/kg，胸腹部同時開始操作，腹部正中切口暴露腹主動脈及下腔靜脈，分別縫荷包，插入股動脈插管及股靜脈雙極管后收緊荷包，連接動脈靜脈管，縫合腹腔切口. 開腹同時于右側腋前線第6肋間（胸腔鏡孔）、右側腋中線第4肋間（操作孔）和右側胸骨旁第4肋間（纖維軟鏡及操作孔）各切開長約1 cm左右切口. 分別進入胸腔鏡及器械后，在胸腔鏡視野下切開心包，套上下腔靜脈絲帶. 主動脈根部縫荷包后插入特制冷灌針. 于左側胸骨旁第4肋間切開1 cm左右切口，切開心包顯露主肺動脈. 分別阻閉上下腔靜脈及主動脈后冷灌開始. 心臟停跳后于胸腔鏡下切開右房，在胸腔鏡引導下纖維軟鏡外加透明軟套管經右側胸骨旁第4肋間切口進入胸腔（圖1），并辨認胸腔內及心臟結構. 經三尖瓣進入右室、避開圓錐乳頭肌（圖2）進入肺動脈. 在左側胸骨旁第4肋間直視下進入尖刀片，切開肺動脈，肺動脈遠端置入吸引器吸掉肺動脈內回流血液. 鏡下辨認肺動脈瓣膜三個交界，用自制長鉗鉗夾肺動脈瓣膜（圖3），模擬手術，尖刀片切開肺動脈瓣膜交界（圖4）. 經左側胸骨旁第4肋間切口縫合肺動脈，左心排氣，開放主動脈，復跳，縫合右房. 逐漸停機，拔管，手術完畢. 1.2.3 觀察指標 手術時間、主動脈阻閉時間和體外循環時間；手術并發癥.

統計學處理：用SPSS 10.0統計軟件包作統計處理，實驗數據用x±s表示. 計量資料組間比較采用方差分析及LSDt檢驗，計數資料用χ2檢驗. P<0.05為差異有統計學意義.

2 結果

手術60例，無術中死亡. 手術時間由A組到C組手術相關時間逐漸縮短. 且與C組比較，A組手術時間、主動脈阻閉時間和體外循環時間縮短有統計學意義（P<0.05， 表1）. 手術并發癥A組手術中發生主動脈根部出血2例，三尖瓣損傷2例，術中由于顯露困難，手術失敗1例；B組主動脈根部出血1例，右室流出道破裂1例，術后氣胸1例，手術失敗1例；C組術后氣胸1例. 與A組比較，C組手術并發癥較少（P<0.05， 表2）.表1 手術相關時間表2 三組手術并發癥對比

3 討論

纖維軟鏡在臨床上多用于對于病變的觀察，病理標本的采集，通過人體胃腸道、呼吸道等固有管腔到達病變部位進行操作［3］. 通過長時間的應用，在實際操作中逐漸應用于外科手術中，小范圍代替硬質腔鏡進行手術操作等，應用于胸膜疾病的診斷［4］，氣胸、膿胸治療以及腹腔疾病的診斷.

胸腔鏡應用于心臟手術是心臟外科發展的一個里程碑，西京醫院心臟外科自2000年開展小兒胸腔鏡心臟手術以來，目前已完成數百例. 同時也開展了大量的胸腔鏡相關手術的動物實驗. 通過大量的動物實驗表明，由于傳統硬質胸腔鏡無法在術中顯露肺動脈區域，胸腔鏡下肺動脈瓣膜畸形矯治手術難以完成. 考慮到纖維軟鏡可彎曲移動的特性，以及其鏡頭旁孔可沖洗、吸引，能夠在以往的檢查治療中保持視野清晰. 課題組成員在動物實驗中加用了纖維軟鏡，練習后并配合透明軟質套管使用能夠清晰的顯露肺動脈手術區域. 然而在隨后的動物實驗中進一步發現：單純的右側胸壁打孔只能夠完成右室流出道手術操作，當器械要進入更深的肺動脈瓣膜區域時需通過一個大約90度的轉角，并且可能會發生纖維軟鏡和剪刀的“操作沖突”，導致三尖瓣膜損傷. 在實驗中，課題組成員設計增加了左側胸骨旁第4肋間切口，雖然切口只有1 cm左右，但其在手術操作中可以良好的的顯露肺動脈主干，切開肺動脈主干后可進入尖刀片完成肺動脈瓣膜畸形矯治. 而且可以避免發生器械操作沖突，同時可以減少手術并發癥的發生機率. 胸腔鏡下的心內直視手術最大的風險是升主動脈荷包縫合處出血，由于此處出血大多呈噴射性，胸腔鏡下觀察困難，這也是有胸腔鏡手術轉為正中開胸手術的原因之一. 全組中有3例出現升主動脈根部冷灌處出血，經給予加針縫合后好轉，我們認為細致認真的主動脈荷包縫合可避免其發生，必要時可縫雙荷包. 右室流出道破裂在胸腔鏡下手術修補較困難，是一較嚴重副損傷，在手術中應將肺動脈瓣膜固定后再行交界切開，同時應注意調節軟鏡的焦距，從遠近不同的視野觀看可能會減少這一副損傷產生.

總之，通過大量的動物實驗，不斷的完善手術技術和器械，雙側入路胸腔鏡引導纖維軟鏡下行肺動脈瓣手術是安全可行的.

【參考文獻】

［1］ 俞世強，蔡振杰，程云閣，等.胸腔鏡下室間隔缺損修補術［J］.中國微創外科雜志，2002，5：288-289.

［2］ 段大為，劉維永，朱海龍，等.電視胸腔鏡在小兒心臟手術中的應用［J］.中國內鏡雜志，2003，9（8）：7-11.

［3］ 陳文彬，戢朝明，李又環，等.纖維支氣管鏡肺活檢對彌漫性及周圍性肺病變的診斷價值［J］.中華內科雜志，1989，28:559-560.

［4］ 王永碧，林 兮，趙甫成，等.纖支鏡代替胸腔鏡檢查術對胸膜疾病的診斷體會［J］.中國內鏡雜志，2001，7:74.