【關鍵詞】 瑞芬太尼；全憑靜脈麻醉；丙泊酚

小兒扁桃體、腺樣體切除術有手術時間短、應激反應強的特點，過淺的麻醉不能有效抑制患兒術中應激反應，但過深的麻醉雖然能有效抑制應激反應卻又影響蘇醒。筆者對瑞芬太尼、丙泊酚全憑靜脈麻醉在小兒扁桃體、腺樣體切除手術中應用進行了研究，報告如下。

1 資料與方法

11 對象與分組 60例扁桃體、腺樣體切除術患兒（ASA分級為Ⅰ級）隨機分為瑞芬太尼復合丙泊酚組（R組n=20），芬太尼復合丙泊酚組（F組n=20），靜吸復合全麻（E組n=20）。R組：誘導時用靶控泵（Diprifusor/TCI）設定丙泊酚（批號050901，阿斯利康公司）血漿靶濃度為5 mg/L，再靜脈推注瑞芬太尼（批號050801，宜昌人福藥業）2 μg/kg，待意識消失后靜注維庫溴銨01 mg/kg，明視插管。術中丙泊酚的靶控濃度不變，瑞芬太尼02 μg/(kg·min)泵注［1］。手術結束后停用丙泊酚與瑞芬太尼。F組：誘導時用靶控泵設定丙泊酚血漿靶濃度為5 mg/L，靜脈推注芬太尼（批號051007，宜昌人福藥業）2 μg/kg，待意識消失后靜注維庫溴銨01 mg/kg，明視插管。術中丙泊酚的靶控濃度不變，芬太尼025 μg/(kg·min)泵注［1］。手術結束前2 min停用芬太尼，手術結束后停用丙泊酚。E組：依托咪酯（批號050903，徐州恩華藥業）03 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，維庫溴銨01 mg/kg靜推注誘導氣管插管。術中用丙泊酚4 mg/(kg·h)輸液泵靜推，安氟醚1%~2%吸入維持麻醉。腺樣體刮除后停用安氟醚，手術結束后停用丙泊酚。3組記錄麻醉前5 min（T1）、插管后（T2）、腺樣體刮除時（T3）、手術結束取出開口器后（T4）有創平均動脈血壓（MAP）、心率（HR）、皮質醇（Cos）、促腎上腺皮質激素（ACTH）的變化（放射免疫法測Cos，ACTH），并觀察了停藥至蘇醒時間及蘇醒情況。

12 統計分析 采用SPSS110統計軟件處理。所有數據用（x±s）表示，并進行t檢驗。

2 結果

三組病人年齡、體重、麻醉時間無顯著性差異（P＞005）。R組T2、T3、T4 MAP較T1明顯降低（P＜005），心率T2、T3與T1比較也有降低（P＜005）。F組T3 MAP、HR與T1進行比較有明顯上升趨勢（P＜005)。F組T3 MAP、HR與T1進行比較有明顯上升趨勢（P＜005），E組T2、T3 MAP，T2、T3、T4HR與T1比較明顯增高（P＜005）。Cos在R組T2與T1比較無明顯變化，T3、T4開始下降趨勢（P＜005），在F組T2時與T1比較有升高趨勢，在E組T3、T4開始有下降趨勢（P＜005），在F組T2時與T1比較有升高趨勢，在E組T3、T4點與T1比較也有下降。ACTH在R組T4點與T1比較有下降趨勢（P＜005），而其他兩組有升高趨勢（P＜005）。停藥時間至蘇醒時間R組為（56±23）min，F組為（103±34）min，E為（231±96）min，R組明顯快于其它兩組（P＜005），且患兒無躁動。詳見表1，2。表1 三組患兒心率、血壓比較（表2 三組患兒皮質醇（Cos）與ACTH變化 3 討論

小兒扁桃體、腺樣體切除術有時間短、應激反應強的特點，過淺的麻醉不能有效抑制患兒術中應激反應，但過深的麻醉雖然能有效抑制應激反應卻又影響蘇醒。丙泊酚、瑞芬太尼合用時丙泊酚鎮靜和瑞芬太尼的強止痛效果（鎮痛效價為芬太尼的15~3倍）降低了兩者的需要量，也減少了圍手術期的副作用，且兩種藥半衰期短，適合用于短時間手術麻醉［１］。本文結果表明瑞芬太尼、丙泊酚復合全憑靜脈麻醉用于小兒扁桃體、腺樣體切除術時比其他兩種麻醉方法有更加穩定的血流動力學變化，蘇醒時間也明顯短于其他兩種麻醉方法。瑞芬太尼是μ阿片受體激動劑，具有起效快、清除快、半衰期短、長時間輸注無蓄積等特點［３，４］，因而適用于如扁桃體、腺樣體切除術等要求止痛充分，術后要求迅速蘇醒的患兒。如芬太尼復合丙泊酚組麻醉中為了控制應激反應用大劑量芬太尼往往會引起胸壁肌肉僵硬而影響患者的呼吸功能，長時間輸注會有蓄積，影響患兒的蘇醒，也會引起術后延遲性呼吸抑制。因此芬太尼、丙泊酚全憑靜脈麻醉不適合時間短的手術。應激反應是機體受強烈刺激而發生的交感神經興奮和丘腦下部垂體前葉腎上腺皮質功能增強為主要特點的一種非特異性防御反應，但過強的應激反應能引起能量的無謂消耗及器官功能衰竭乃至生存能力衰竭。ACTH、皮質醇在麻醉、手術應激反應中是比較靈敏的指標，麻醉中常用其指標的變化來確定手術應激強烈程度［２］。本研究發現靜吸復合全麻組皮質醇的變化與依托咪酯對皮質醇合成的抑制有關［２］，這組患者不能有效抑制ACTH的變化。瑞芬太尼、丙泊酚復合全憑靜脈麻醉時有效的抑制了麻醉誘導插管及手術刺激時的ACTH、皮質醇的變化。說明瑞芬太尼、丙泊酚復合全憑靜脈麻醉蘇醒患兒疼痛明顯，這就要求麻醉結束后應及時加用必要的鎮痛措施。瑞芬太尼、丙泊酚全憑靜脈麻醉能有效地抑制小兒扁桃體、腺樣體切除手術中的不良應激反應，具有良好的血流動力學穩定性；而且蘇醒時間短、質量高，很適合用于扁桃體、腺樣體切除手術麻醉。

【參考文獻】

［1］ 王若松.靜脈麻醉與藥物輸注學［Ｍ］. 北京: 人民軍醫出版社， 2001:4455，135149，206216.

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［3］ 吳新民，葉鐵虎，岳云.國產用鹽酸瑞芬太尼有效性和安全性的評價［Ｊ］.中華麻醉學雜志，2003，4：245248.

［4］ 渡辺省五. レミフェンタニル［Ｊ］.臨床麻醉，2001，24（5）： 857860.