【摘要】 目的：探討瑞芬太尼復合丙泊酚用于小兒扁桃體手術全麻的臨床療效和安全性。方法：選擇120例ASA I～Ⅱ級患兒隨機分為兩組，隨機分為瑞芬太尼丙泊酚組(RP組，n=60)和羥丁酸鈉氯胺酮組(γK組，n=60)。麻醉誘導時， RP組給予瑞芬太尼lμg/kg，丙泊酚2 mg/kg，氯化琥珀膽堿1 mg/kg，γK組給予羥丁酸鈉80 mg/kg，氯胺酮1～2 mg/kg，氯化琥珀膽堿l mg/kg。兩組患兒均麻醉誘導后氣管插管，保留自主呼吸。RP組持續輸注丙泊酚4～6 mg/(kg.h)，瑞芬太尼0.05～0.1μg/ (kg·min)，并根據患兒有無體動調整輸注速度，手術結束即停藥。γK組根據患兒有無體動間斷靜脈注射氯胺酮1～2 mg/kg，必要時追加羥丁酸鈉。維持麻醉深度，記錄術中呼吸、平均動脈壓、心率變化，術后蘇醒情況及并發癥。結果：RP組誘導后及術中平均動脈壓、心率顯著低于γK組(P<0.05)，術后拔管、出室均比7K組快(P<0.05)，不良反應的發生率也顯著少于γK組(P<0.05)。結論：瑞芬太尼復合丙泊酚用于小兒扁桃體手術可使患兒血壓、心率維持在穩定的低水平狀。

【關鍵詞】 瑞芬太尼; 丙泊酚; 扁桃體手術

隨著口腔醫學的發展，扁桃體兒的手術年齡逐漸縮小，扁桃體切除術中麻醉不當可極大的增加患兒蘇醒期的潛在危險。瑞芬太尼是一種新型超短效阿片受體激動劑，具有起效快、鎮痛強、劑量容易控制、蘇醒迅速等優點，復合丙泊酚可以減少其肌肉僵直、躁動、嘔吐、瘙癢等不良反應，特別適用于一些保留自主呼吸且對肌松要求不高的短小手術。本研究擬與傳統靜脈麻醉藥氯胺酮作比較，觀察瑞芬太尼復合丙泊酚非氣管插管全憑靜脈麻醉用于小兒扁桃體手術的臨床效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇擇期行扁桃體切除術的慢性扁桃體炎患兒120例，ASA分級I～Ⅱ級。術前各項檢查基本正常，無心肺肝腎疾病，無藥物過敏史。其中，男72例，女48例，年齡2～7歲，體質量11～24 kg，病史2～4a。均伴有不同程度的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)，伴腺樣體肥大需行腺樣體刮除術者38例。120例隨機分為兩組：瑞芬太尼丙泊酚組(RP組，n=60)和羥丁酸鈉氯胺酮組(γK組，n=60)，兩組平均年齡、性別比例等具有可比性。

1.2 麻醉方法

術前30 min肌肉注射阿托品0.02mg/kg。由于患兒常不合作，故所有患兒進入手術室后均肌肉注射氯胺酮5mg/kg，開通靜脈后給予5%葡萄糖氯化鈉注射液，根據患兒體質量計算液體需要量[1]，調整輸液速度。麻醉誘導，RP組給予瑞芬太尼lμg/kg，丙泊酚2 mg/kg，氯化琥珀膽堿1 mg/kg;γK組給予羥丁酸鈉80 mg/kg，氯胺酮1～2 mg/kg，氯化琥珀膽堿1mg/kg。面罩加壓供氧，經口氣管插管成功后，手控輔助呼吸，待自主呼吸恢復后，連接T形管裝置，氧流量2～3 L/min，指脈搏血氧飽和度低于95%時給予輔助呼吸。術中維持，RP組用威利方舟TCI3型注射泵持續泵人丙泊酚4～6 mg/(kg.h)，瑞芬太尼0.05～0.1μg (kg·min)，并根據患兒有無體動調整輸注速度，手術結束即停藥;γK組根據患兒有無體動間斷靜脈注射氯胺酮1～2 mg/kg，必要時追加羥丁酸鈉。

1.3 觀察指標

記錄麻醉誘導前、誘導后3 min、開始切皮時、手術開始后5、30 min、手術結束時各時點的SBP、DBP、HR、SpO2變化，以及術畢患兒蘇醒時間，蘇醒判斷以呼吸通暢、SpO2>95%、有意識體動和哭鬧為標準。觀察術中術后不良反應情況。

1.4 統計學方法

應用SAS9.0軟件對數據進行團體t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒術中生命指征的變化比較

麻醉誘導前兩組比較差異無顯著性(P>0.05)，兩組術中各時段的BP，SpO2均較平穩，但RP組HR較術前明顯減慢(P<0.05)，而γK組較術前明顯增快(P<0.05)。見表1。表1 兩組患兒生命體征的變化

2.2 兩組患兒蘇醒時間及不良反應情況

RP組蘇醒時間明顯短于對照組(P<0.05)。兩組不良反應均較少，差異無顯著性(P>0.05)。見表2。表2 兩組患兒蘇醒時間與不良反應比較

3 討論

小兒門診短小手術要求麻醉起效快，鎮痛作用強，過程平穩，無呼吸與心血管抑制，消除半衰期短，術后蘇醒迅速，無延遲性呼吸抑制及殘留作用，并發癥少，效果確切，安全性高。目前尚無一種靜脈麻醉藥能完全滿足上述要求[2]。瑞芬太尼是人工合成的阿片受體激動劑，其突出特點是在人體內1 min左右即達到血腦平衡，可被組織和血液中的非特異性酯酶快速降解，代謝不受肝腎功能、血漿膽堿酯酶和個體差異的影響[3]。故起效快，消除迅速而完全，被認為是第一個真正意義上超短效阿片類藥物[4]。但用于小于1歲嬰兒保留自主呼吸全麻的臨床資料不多。Ross等[5]的研究證實，嬰兒從出生開始即可分解代謝芬太尼，且在嬰兒體內的藥代動力學特點與兒童和成人無明顯差異，在嬰兒和成人麻醉中無差異。Eck JB[6]也報道瑞芬太尼的消除受年齡、性別、體重的影響不大。因此瑞芬太尼應用于嬰兒理論上是可行的，但瑞芬太尼不能單獨用于麻醉維持，在保留自主呼吸不使用肌肉松弛藥的情況下容易發生肌肉強直、胸壁僵硬、躁動不安，影響手術操作，嚴重者導致呼吸抑制。因此瑞芬太尼應用于臨床必須合用一種能夠消除或者減輕其副作用的藥物。丙泊酚雖然持續時間短、恢復快，且大劑量使用時對心血管有一定的抑制作用。但與瑞芬太尼復合應用可以彌補阿片類藥物鎮痛效能強大但鎮靜作用不足的弱點[7]。在此研究里，RP組誘導后HR、MAP較誘導前下降明顯，較平穩地維持在正常范圍的低水平。而γK組MAP則明顯升高，兩組有顯著差異(P<0.05)。這可能與氯胺酮的心血管興奮作用有關。Tarkkila等[8]的研究結果也顯示，瑞芬太尼比氯胺酮能更好地維持循環穩定。

瑞芬太尼對呼吸的抑制作用與注藥速度、劑量呈正相關關系。在麻醉過程中，尤其是嬰兒全麻中，應嚴密觀察，注意控制注藥速度，及時調整用量，以提高麻醉的安全性。只要合理應用，瑞芬太尼復合丙泊酚用于保留全麻下嬰兒扁桃體手術是可行和安全有效。

本研究結果表明，由于瑞芬太尼獨特的藥代和藥效學特點，復合丙泊酚能夠很好地滿足小兒短小扁桃體手術全麻的需要，并發癥少，安全性高，蘇醒迅速，值得臨床推廣。