【摘要】 對(duì)收治的小兒股骨頭壞死按Catterall 分類為Ⅲ期、Ⅳ期的20例患者根據(jù)其自愿采用不同治療方法：其中10例采用手術(shù)治療，而另10 例采用保守治療。保守治療組采用保守治療包括臥床牽引、外展內(nèi)旋支架固定;手術(shù)治療組采用滑膜切除、股骨頭鉆孔減壓、Chiari截骨，采用10項(xiàng)20分法對(duì)病人進(jìn)行療效跟蹤評(píng)價(jià)。手術(shù)治療組優(yōu)良率明顯高于保守治療組，為50%，較明顯地改善了患兒的癥狀，縮短病程，但整體效果仍不盡人意。所以小兒股骨頭無(wú)菌性壞死關(guān)鍵仍然是早期診斷，早期治療。

【關(guān)鍵詞】 兒童股骨頭壞死; 手術(shù)治療

小兒股骨頭無(wú)菌性壞死發(fā)病高峰為3 歲～10 歲，4歲～8 歲更多見， 男女兒童發(fā)病為4∶1， 多為單發(fā)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其病因的研究尚未明了，可能與損傷或股骨頭骨骺先天性缺陷有關(guān)。目前主要治療方法是手術(shù)和保守治療，其治療目的均是促進(jìn)骨修復(fù)、縮短病程、減少髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。對(duì)于這兩種治療方法的效果目前存在一些爭(zhēng)議。有人建議不要采用復(fù)雜而創(chuàng)傷大的手術(shù)療法為好，最好采用臥床休息、下肢牽引、使用矯形支具、石膏固定等保守治療[1];而有些專家則主張手術(shù)，特別是對(duì)中晚期患兒[2]。為評(píng)價(jià)手術(shù)治療的實(shí)際效果，我們按Catterall 分類為Ⅲ期、Ⅳ期的20例患者根據(jù)其自愿采用不同治療方法：其中10例采用手術(shù)治療，而另10 例采用保守治療，對(duì)病人進(jìn)行療效跟蹤評(píng)價(jià)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例中， 男15例， 女5例， 男女之比為3∶1。年齡5～ 10歲， 平均7.5 歲。均為單髖受累。Catterall 分類: Ⅲ期16髖， Ⅳ期4髖。

1.2 病例分組

根據(jù)患者志愿分為2組，保守治療組10例，手術(shù)治療組10例。兩組患者的年齡、性別、病期、病情等均具有可比性。

1.3 治療方法

保守治療組: 采用保守治療包括臥床牽引、外展內(nèi)旋支架固定，扶拐行走限制負(fù)重。手術(shù)治療組:采用滑膜切除、股骨頭鉆孔減壓、Chiari截骨。

1.4 療效評(píng)定

對(duì)全部病例隨訪1～4年(平均2.5年)。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用10項(xiàng)20分法[3]：

① 臨床癥狀：疼痛消失，步態(tài)正常2分;疼痛減輕，步態(tài)改善，走長(zhǎng)路仍有輕微酸痛1分;疼痛無(wú)減輕，步態(tài)無(wú)改善0分。

② 髖關(guān)節(jié)活動(dòng)：活動(dòng)正常2分;活動(dòng)改善但仍有輕微受限(外展，內(nèi)旋受限小于20°)1分，活動(dòng)無(wú)改善0分。

③ 患肢短縮：無(wú)短縮2分;短縮小于1厘米1分;短縮大于1厘米0分。

④ 頭骺高度：完全恢復(fù)或基本恢復(fù)2分;明顯增高但仍低于健側(cè)3～4mm1分;無(wú)增加甚降低者0分。

⑤ 頭骺形狀：用Mose法2mm分度同心圓圈有機(jī)玻璃板測(cè)定，股骨頭骺邊緣與Mose氏圓圈一致或不超過(guò)一個(gè)圓圈者2分;介于2～3個(gè)圓圈之間或與術(shù)前比較骨骺形狀改善不大者1分;超過(guò)3個(gè)圓圈或與術(shù)前比較頭骺形狀無(wú)改善甚至變差者0分。

⑥ 頭骺覆蓋率：按Green法測(cè)定EL值，即從髖臼外緣向下做垂直線，將股骨近端骺板分為內(nèi)外兩部分，其外側(cè)部分/ 骺板寬度×100即為EL值。小于10%者2分;在10%～20%者1分;大于20%者0分。

⑦ Shenton線：指股骨頭頸內(nèi)緣和閉孔上緣形成的一條連續(xù)弧線。正常2分;連續(xù)較差，高度相距<5mm者1分;連續(xù)破壞，高度相距>5mm者0分。

⑧ 關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)子間距(ATD)值：指從股骨頭上方關(guān)節(jié)面到股骨大轉(zhuǎn)子之間的距離。增大5mm以上或與健側(cè)比較，相差<5mm者2分;增大2～4mm或與健側(cè)比較，相差在5～10mm者1分;無(wú)變化或與健側(cè)比較，相差>10mm者0分。

⑨ 頭頸指數(shù)(HNI)：從股骨頸中央由轉(zhuǎn)子間嵴至股骨頭的距離/股骨頸橫徑×100 計(jì)算。增加20以上或與健側(cè)比較，相差<10者2分;增加10～20或與健側(cè)比較，相差11～20者1分;無(wú)增加或與健側(cè)比較，相差>20者0分。

⑩ 股骨頭骺密度：骨小梁結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常2分，密度改善、囊性變和節(jié)裂程度與范圍減小者1分，無(wú)變化或加重者0 分。

每項(xiàng)得分和大于等于18者為優(yōu)，15～17者為良，12～14為可，小于12者為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

各組每項(xiàng)平均得分見表1，各組評(píng)定結(jié)果見表2。表1 小兒股骨頭壞死手術(shù)治療療效評(píng)價(jià)分值表2 小兒股骨頭壞死手術(shù)療效評(píng)定結(jié)果注：與保守治療組相比，* P<0.05。

3 討論

小兒股骨頭壞死最早由Legg (美國(guó)，1910 年)、Calve (法國(guó)1910 年) 和Perthes (德國(guó)1910 年) 三位學(xué)者描述，故稱為legg calveperthes 綜合征， 簡(jiǎn)稱perthes 病， 本病后期股骨頭形成扁平狀，也稱扁平髖、巨髖癥。其病因復(fù)雜，目前尚無(wú)明確針對(duì)病因進(jìn)行治療的手段。但其發(fā)病機(jī)理多與股骨頭血液供應(yīng)差有關(guān)。3～ 9 歲的兒童， 圓韌帶動(dòng)脈尚未參與供應(yīng)股骨頭血循環(huán)， 而來(lái)自干骺端的血循環(huán)又被骺板阻擋而供應(yīng)很少， 只有外骺動(dòng)脈是唯一的供應(yīng)者。該動(dòng)脈自旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈發(fā)出后， 經(jīng)過(guò)后側(cè)轉(zhuǎn)子窩關(guān)節(jié)囊， 再轉(zhuǎn)向外側(cè)頭與頸的交接處進(jìn)入。該處的關(guān)節(jié)囊特別厚， 間隙又特別窄， 因而該處的血管極易受壓而栓塞。該動(dòng)脈一旦栓塞， 則導(dǎo)致股骨頭骨骺的缺血性壞死。

目前的國(guó)際上對(duì)此疾病的治療都從以下三方面設(shè)計(jì): 第一， 免負(fù)重下保持髖關(guān)節(jié)正常活動(dòng)， 防止塌陷;第二， 增加包容， 防止繼發(fā)畸形;第三， 增加血運(yùn)，縮短病程， 促進(jìn)骨再生。

在這一理論的支持下目前主要有保守治療及手術(shù)治療兩大途徑。保守治療中外展支具是較受推崇的方法，可使患兒下肢固定在外展和輕度內(nèi)旋位。 其優(yōu)點(diǎn)是：增加股骨頭的包容，有利于在治療的過(guò)程中塑形，也有利于減輕股骨頭的骨內(nèi)壓促進(jìn)血循環(huán)。但是一般佩戴治療的療程較長(zhǎng)，一般需要約需12 個(gè)月～ 16 個(gè)月[4] ，患兒和家屬有時(shí)厭煩和難以配合，且對(duì)小兒股骨頭壞死病程的縮短作用并不明顯，僅適用于Catterall 分類法Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)的患者。

從本研究中看出：手術(shù)組中患兒治療效果明顯優(yōu)于保守組。通過(guò)手術(shù)治療： ①避免股骨頭的機(jī)械壓力，保持股骨頭外形， 增加髖臼對(duì)股骨頭的包容， 使股骨頭能深置髖臼內(nèi)， 以利股骨頭的生物塑形，改善股骨頭的營(yíng)養(yǎng)，保持髖關(guān)節(jié)的正常活動(dòng)范圍，防止髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生。并且Chiari截骨能使髖關(guān)節(jié)中心內(nèi)移減小了重力力臂， 于單足步態(tài)時(shí)可大大降低股骨頭處的應(yīng)力， 從生物力學(xué)角度考慮更有優(yōu)勢(shì)[5]。②切除滑膜，使髖關(guān)節(jié)周圍血供重新建立，以改善或恢復(fù)股骨頭的血循環(huán)。③股骨頭鉆孔能降低股骨頭內(nèi)壓力， 為股骨頭內(nèi)血液循環(huán)重新建立創(chuàng)造了條件，并能減輕關(guān)節(jié)內(nèi)疼痛，避免或減輕后期骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生。④避免長(zhǎng)期臥床，通過(guò)關(guān)節(jié)的活動(dòng)使股骨頭能從關(guān)節(jié)液中獲得更多營(yíng)養(yǎng)。 總之本法是一種綜合療法通過(guò)滑膜部分切除、股骨頭鉆孔減壓及Chiari截骨能使股骨頭在良好的包容下重新生長(zhǎng)出新的骨小梁，使股骨頭得到最大限度的修復(fù)，減少畸形的發(fā)生。

從本次統(tǒng)計(jì)結(jié)果看出手術(shù)治療組優(yōu)良率明顯高于保守治療組，為50%，較明顯地改善了患兒的癥狀，縮短病程，但整體效果仍不盡人意。所以小兒股骨頭無(wú)菌性壞死關(guān)鍵仍然是早期診斷，早期治療[6]。