【摘要】 目的探討手術(shù)治療小兒陳舊性肱骨髁上骨折的療效。方法采用手術(shù)治療小兒陳舊性肱骨髁上骨折28例并進(jìn)行臨床統(tǒng)計。結(jié)果優(yōu)12例，良9例，可6例，差1例，優(yōu)良率為79.4 ％。結(jié)論手術(shù)治療小兒陳舊性肱骨髁上骨折療效肯定，術(shù)后并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】 手術(shù);陳舊型;肱骨髁上骨折;小兒

我院自2006年3月至2008年6月共手術(shù)治療手法復(fù)位失敗的和未及時治療的小兒肱骨髁上陳舊性骨折28例，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 一般資料

本組28例，其中男21例，女7例；年齡6～15歲，平均9歲；左側(cè)18例，右側(cè)10例。按損傷機(jī)制和骨折類型分類[1] :伸直型22例，屈曲型6例；開放性19例，閉合性9例。21例在術(shù)前行過手法復(fù)位、石膏固定、推拿等保守治療，效果不佳，遂轉(zhuǎn)入我院手術(shù)治療；7例因家庭、經(jīng)濟(jì)等原因制約，耽誤治療。其中9例已達(dá)臨床畸形愈合。

2 治療方法

手術(shù)采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，取平臥位，患肢置于胸前，上止血帶，取后正中切口，解剖游離尺神經(jīng)并加以保護(hù)，肱三頭肌肌腱“V”形切開，由淺入深清除骨痂，找到骨折斷端與骨痂分界線，前方及鷹嘴部盡量不剝離，以減少術(shù)后粘連。直視下復(fù)位，伸直型，牽拉前臂屈肘，將骨折遠(yuǎn)近端對合，利用骨折杠桿作用推送骨折遠(yuǎn)端，同時向后牽拉骨折近端。對屈曲型骨折，以相反的方法復(fù)位。骨折復(fù)位要求鷹嘴窩對合平整，恢復(fù)提攜角，力爭達(dá)到解剖復(fù)位。術(shù)者從內(nèi)外上髁各鉆入1枚克氏針，將骨折交叉固定，克氏針鉆入方向應(yīng)與肱骨縱軸呈35～45°，向后傾斜10°，2枚克氏針應(yīng)在骨折近端數(shù)毫米處交叉，而不能在骨折線處交叉，針尖穿過對側(cè)骨皮質(zhì)0.2～0.3 cm，這樣可以獲得堅強(qiáng)的生物力學(xué)效應(yīng)，針尾可留于皮外，便于拔除[2]，松緊適當(dāng)，縫合肱三頭肌肌腱，術(shù)后屈肘95～120°，中立位石膏固定。

3 治療結(jié)果

根據(jù)邱耀元等[3]的評分標(biāo)準(zhǔn)制定療效評定標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu):肘關(guān)節(jié)伸屈活動受限10°以內(nèi)，肘內(nèi)翻<5°。良:肘關(guān)節(jié)伸屈活動受限11～20°以內(nèi)，肘內(nèi)翻<6～10°。可:肘關(guān)節(jié)屈伸活動受限21～30°，肘內(nèi)翻11～15°。差:肘關(guān)節(jié)伸屈活動受限30°以上，肘內(nèi)翻15°以上。本組28例均獲隨訪，其中優(yōu)12例，良9 例，可6例，差1例，優(yōu)良率為79.4 % ，無伏克曼綜合征發(fā)生。

4 討論

小兒因活動時摔倒， 伸手直撐著地， 暴力傳導(dǎo)及身體重力和動力作用， 易引起上肢骨折。而肱骨髁上部因解剖原因更容易發(fā)生骨折， 如處理不當(dāng)， 易發(fā)生神經(jīng)、血管等并發(fā)癥。

一般認(rèn)為手法復(fù)位外固定是小兒肱骨髁上骨折的首選方法[4]。但由于肱骨髁上冠狀窩及鷹嘴窩的存在， 使肱骨髁上骨折后不僅復(fù)位及維持對位困難， 而且反復(fù)整復(fù)骨折易引起或加重神經(jīng)損傷。在下列情況下應(yīng)以手術(shù)治療為宜: ①有明顯血管神經(jīng)損傷或壓迫征象; ②多次手法復(fù)位失敗或手法復(fù)位外固定后不穩(wěn)定; ③陳舊性骨折骨痂形成不能進(jìn)行手法復(fù)位; ④開放性骨折需徹底清創(chuàng)內(nèi)固定。術(shù)后石膏托外固定，于屈肘95～120°中立位，手術(shù)反應(yīng)消退后即做手指屈伸活動，術(shù)后4～6周去除內(nèi)外固定，逐步行肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)活動，利于松解肘部黏連，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

手術(shù)治療陳舊性肱骨髁上骨折的關(guān)鍵是清楚暴露骨折端和盡力將骨折解剖復(fù)位。但由于骨折的遠(yuǎn)端周圍有較多肌腱、韌帶附著， 因此不易辨認(rèn)。筆者的體會是只要將骨折端的伸面及鷹嘴窩處骨痂及軟組織清除， 即可顯露出骨折端的原貌。但清除骨痂時應(yīng)用骨膜剝離匙在正常骨皮質(zhì)與骨痂之間小心分離， 注意保護(hù)周圍組織和骨骺。而在矯正前后移位時， 應(yīng)以斷端伸面的皮質(zhì)是否對齊為準(zhǔn)， 矯正側(cè)方移位以骨折近端的后正中線基本平分鷹嘴窩為標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折遠(yuǎn)端不僅有向后向尺側(cè)的移位，而且均有不同程度的旋前， 所以在手術(shù)復(fù)位過程中及術(shù)后石膏固定時前臂應(yīng)采取旋后位。筆者認(rèn)為: ①石膏固定一般不超過4 周， 克氏針固定不超過6 周；②要求患兒堅持主動鍛煉， 禁忌被動屈伸；③可輔助理療；④家長要監(jiān)督并指導(dǎo)患兒鍛煉。一般在功能鍛煉1～2月內(nèi)肘關(guān)節(jié)功能可恢復(fù)正常。

【參考文獻(xiàn)】 [1]吳階平，裘法祖. 黃家駟外科學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1992:2116. [2]邱貴興，戴戎. 骨科手術(shù)學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:280. [3]邱耀元，葛寶豐.小兒肱骨髁上骨折的治療[J]. 骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1987，94(3):146. [4]王亦璁， 孟繼懋. 骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1991:368.