【關(guān)鍵詞】 Coopdech導(dǎo)管; 單肺通氣; 微創(chuàng)心臟手術(shù); 小兒

微創(chuàng)手術(shù)治療心臟疾病傷痕小，美容效果好。近年來，胸壁打孔非體外循環(huán)房間隔缺損封堵術(shù)已廣泛運(yùn)用于小兒先天性心臟病的治療。由于手術(shù)需在胸腔鏡的配合下進(jìn)行，因此能否施行單肺通氣是手術(shù)順利進(jìn)行的重要因素，但由于目前還沒有較好的小兒雙腔管，許多醫(yī)院只能采用單腔管行雙肺通氣，大大地增加了手術(shù)操作的難度，延長了手術(shù)時間。Coopdech導(dǎo)管遠(yuǎn)端設(shè)計成彎角，可順利地將導(dǎo)管插入目標(biāo)支氣管，并且插管和定位方便，損傷小，分隔雙肺完全。本試驗(yàn)通過與單腔管進(jìn)行比較，探討Coopdech導(dǎo)管在小兒微創(chuàng)心臟手術(shù)中應(yīng)用的可行性。

1 對象與方法

1.1 病 例

12例先天性房間隔缺損病例為2009年1月至2009年12月我院胸外科住院患者。ASAⅠ～Ⅱ級，年齡6～12歲，術(shù)前均無明顯心肺功能受損。將病例隨機(jī)分為兩組：A組(n=6)為普通氣管導(dǎo)管組，B組(n=6)為Coopdech封堵支氣管導(dǎo)管組。

1.2 麻醉方法

患者采用氯胺酮基礎(chǔ)麻醉后進(jìn)入手術(shù)室行常規(guī)監(jiān)測，行左橈動脈和頸內(nèi)靜脈穿刺置管。靜注咪達(dá)唑侖100～150 μg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，芬太尼5～10 μg/kg，順式阿曲庫銨0.1～0.2 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)。A組經(jīng)口插入普通單腔管(F=年齡/4+4.0)，B組先經(jīng)口插入普通氣管導(dǎo)管(F=年齡/4+4.0)，然后將Coopdech支氣管封堵導(dǎo)管用液狀石蠟充分潤滑后插入氣管導(dǎo)管中，將導(dǎo)管彎曲度朝向需要隔離側(cè)，深入導(dǎo)管直至遇到阻力位置，采用纖維支氣管鏡檢查將導(dǎo)管調(diào)整到正確位置，Coopdech支氣管封堵導(dǎo)管的套囊位于需要阻塞的支氣管內(nèi)隆突之下。

1.3 術(shù)中監(jiān)測

機(jī)械通氣后開始肺萎陷和手術(shù)野評價(評價標(biāo)準(zhǔn)參照Campos等【1】的方法)。優(yōu)：術(shù)側(cè)肺完全萎陷，手術(shù)野顯露滿意(所有的肺萎陷和手術(shù)野均由外科醫(yī)師描述);良：術(shù)側(cè)肺基本萎陷，肺內(nèi)仍殘存有部分氣體，但肺無通氣，手術(shù)野顯露比較滿意;差：術(shù)側(cè)肺未萎陷或部分萎陷，影響手術(shù)操作。兩組患者均采用壓力控制模式，術(shù)中通過調(diào)節(jié)控制壓力和呼吸頻率，使呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)保持在35～45 mmHg之間，記錄穩(wěn)定后的控制壓力(Paw);于術(shù)前(T0)、插管后30 min(T1)、拔管后30 min(T2)行血?dú)夥治?術(shù)畢均記錄手術(shù)持續(xù)時間(Tsur)、拔管時間(Tex)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

根據(jù)外科醫(yī)生描述，B組患者肺萎陷評價結(jié)果：優(yōu)4例，良2例，僅1例患者經(jīng)纖支鏡調(diào)整后肺萎陷仍不佳;A組肺萎陷評價結(jié)果：優(yōu)0例，良1例，差5例。

B組手術(shù)持續(xù)時間比A組明顯縮短(t=4.93，P<0.05)，術(shù)中B組的控制壓力較A組高(t=8.03，P<0.05)，但術(shù)中最大壓力不超過20 cmH2O。兩組患者T0、T1和T2血?dú)夥治鼋Y(jié)果及拔管時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1、表2。表1 兩組患者手術(shù)持續(xù)時間、拔管時間、氣道壓力比較

3 討 論

胸腔的容積相對固定，在行胸腔鏡輔助手術(shù)時如果能很好地阻斷肺膨脹就更有利于保證外科醫(yī)生在胸腔的手術(shù)操作范圍，更好地顯露手術(shù)野。為滿足以上要求，臨床上通常采用單肺通氣的方法。雖然雙腔支氣管插管是目前施行單肺通氣的最常用的麻醉方法[2]，但是在小兒中運(yùn)用卻有著許多的局限性。首先很難找到一個與年齡相匹配的雙腔支氣管，資料表明目前最小的小兒雙腔管是26號的，適合于8歲的小兒;其次雙腔管外徑較粗，插管時易致呼吸道損傷，兩肺分隔定位較難，而導(dǎo)管內(nèi)徑太細(xì)，氣道阻力高，因此在臨床應(yīng)用中常受到一定限制。

Coopdech支氣管封堵導(dǎo)管是一種由日本研制的新型簡易支氣管堵塞器。導(dǎo)管長65 cm，外直徑3 mm，導(dǎo)管遠(yuǎn)端有開孔，以便肺內(nèi)氣體排出及分泌物的吸引，其套囊為低壓高容，近端有一多功能接頭，分別可接通氣密閉環(huán)路，纖支鏡檢查通路，氣管導(dǎo)管連接口[3]。它利用氣囊阻塞手術(shù)側(cè)支氣管的方法來實(shí)施單肺通氣，其插管的難易程度等同于一般單腔插管，這就使得在導(dǎo)管口徑的選擇上有較大的余地，因此對患者的正常生理功能的影響較小，對上呼吸道有變異或雙腔管插管困難者也特別適用[4]。況且支氣管氣囊阻塞法操作簡便，無需考慮對側(cè)支氣管開口對位情況。

因本研究中有年齡不足8歲患兒，故對照組均采用普通氣管導(dǎo)管行通氣。根據(jù)外科醫(yī)生的描述，B組患者的肺萎陷良好，手術(shù)操作順利，從放置胸腔鏡至釋放房缺閉合器的時間明顯縮短;雖然在壓力控制模式行機(jī)械通氣過程中，B組患者控制壓力較A組高，但最大控制壓力不超過20 cmH2O，且術(shù)中、術(shù)后的血?dú)夥治霰砻鰾組患者通氣功能與A組沒有明顯差別，更重要的是B組患者較高的控制壓力并不影響患者的拔管時間以及拔管后的通氣情況。Campos 等[5]的研究也曾證明支氣管封堵導(dǎo)管對肺損傷較小。

綜上所述， Coopdech支氣管封堵導(dǎo)管更有利于手術(shù)視野的顯露，且對患者生理干擾小，適合用于小兒微創(chuàng)心臟手術(shù)。