作者:周治明，陽曉燕，李勇，羅穎，容雄飛，夏月峰

【摘要】 目的 比較紗布吸痰法和常規(guī)吸痰管吸痰法在小兒尿道下裂手術(shù)的應(yīng)用效果，尋找一種小兒手術(shù)麻醉術(shù)中簡單、實(shí)用、安全的呼吸道管理方法。方法 580例嬰幼兒尿道下裂手術(shù)患兒隨機(jī)分成兩組：手術(shù)中在患者口角放一塊紗布，頭偏向一側(cè)，并適當(dāng)抬高對(duì)側(cè)肩部，以利口腔內(nèi)分泌物引流（C組）；另一組擺同樣的體位，在有痰鳴音時(shí)用負(fù)壓吸痰器吸痰（S組）。結(jié)果 C組患兒手術(shù)中生命體征平穩(wěn)，麻醉用藥少，并發(fā)癥少（P<0.05）。結(jié)論 紗布吸痰法在小兒尿道下裂手術(shù)中的呼吸道管理效果理想，值得臨床推廣。 【關(guān)鍵詞】 紗布；麻醉；尿道下裂；骶管；手術(shù) Exploratory development of the method in aspiration sputum by carbasus in the patients of hypospadia’ operation 【Abstract】 Objective To contrast the effectiveness with sputum aspirator being used carbasus or common practice of sputum aspirator in pedo-hypospadia operation，we can search a safe，simple and practical procedure to the respiratory passage of the pedo-operations in anaesthesia.Methods Five hundreds and eighty infants underwent hypospadia operation were fractionated into two groups randomly：we put a carbasus in the patients’ buccal cavity with the head lateral aside and raised the shoulder in the opposite side properly （C group）.The others were used sputum aspirator when the patients had sputum in cavum oris putting the same body position（S group）.Results The C group patients in the operation had more equability vital sign and less complication（P<0.05）.Conclusion We may presumed above the research that the effectivenesses are ideal with carbasus sputum aspirators being used in the pedo-hypospadia operations and it is worth to be generalized. 【Key words】 carbasus；anaesthesia；hypospadia；canalis sacralis；operation 小兒手術(shù)麻醉呼吸道管理繁瑣，尤其非插管靜脈麻醉手術(shù)的管理，由于麻醉中口內(nèi)分泌物較多，雖然做了相應(yīng)處理，但還是有部分患兒出現(xiàn)各種并發(fā)癥。輕者出現(xiàn)誤吸，嚴(yán)重者發(fā)生氣管支氣管痙攣，并且可以因缺氧而引起腦水腫甚至死亡。然而氣管插管并不能解決所有問題，且費(fèi)用昂貴，還可以帶來新的問題。如何解決這個(gè)臨床上的難題，我們選用小兒尿道下裂手術(shù)患兒580例，進(jìn)行了長期的研究，結(jié)果報(bào)告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 我們選用ASA～Ⅱ級(jí)、擇期行尿道下裂手術(shù)的患兒580例，均為手術(shù)前沒有呼吸道感染，及其他影響呼吸道的疾病如扁桃體、腺樣體肥大的患兒；年齡6個(gè)月～12歲，體重8～36kg，隨機(jī)分為兩組，每組290例：一組在麻醉后、手術(shù)中，用負(fù)壓吸痰器吸痰，保持呼吸道通暢（S組）；另外一組用一塊無菌紗布放在口角，以利虹吸口內(nèi)分泌物，維持上呼吸道通暢（C組）。 1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食6h，禁飲4h，術(shù)前30min肌肉注射阿托品0.01mg/kg，魯米那2mg/kg。肌肉注射6mg/kg基礎(chǔ)麻醉后入手術(shù)室，建立靜脈通路后，按常規(guī)實(shí)施改良法骶管阻滯，用7號(hào)注射針頭刺破骶尾韌帶刺入骶管腔，注入1%利多卡因與0.20%布比卡因混合液（加1∶200000的腎上腺素）。混合局麻藥，用量按患兒體重計(jì)算：0.8ml/kg；隨即取仰臥位，墊高肩部，頭偏向一側(cè)，以利呼吸道通暢和吸痰。術(shù)中用3mg/（kg·h）異丙酚維持麻醉，手術(shù)開始時(shí)，給予力月西0.1mg/kg；氯胺酮2mg/kg。膀胱造瘺后停用所有麻醉藥品。在手術(shù)中，可以根據(jù)患兒疼痛程度，靜脈注射氯胺酮1mg/kg。 1.3 術(shù)中術(shù)后管理 術(shù)中監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓(NBP)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心率（HR）、呼吸狀態(tài)和次數(shù)（RR）。在用吸痰器吸痰時(shí)，要注意負(fù)壓吸引的壓力，以免損傷口腔黏膜。在紗布吸痰法中，要及時(shí)更換紗布或換邊，以達(dá)到最好的虹吸效果。同時(shí)，詳細(xì)記錄患兒的生命體征變化、誤吸次數(shù)、缺氧次數(shù)、麻醉藥用量、蘇醒時(shí)間、術(shù)后肺部感染。患兒蘇醒后送返病室，監(jiān)測(cè)生命體征8h；并睡成側(cè)俯臥位，以便口內(nèi)分泌物引流，S組患兒繼續(xù)用吸痰器吸痰；C組患兒繼續(xù)用紗布吸痰（見圖1，圖2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 10.0 for Windows進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，試驗(yàn)數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有顯著性。

2.2 手術(shù)中情況變化 2.2.1 生命體征變化 兩組患兒生命體征變化：SpO2、心率、血壓在呼吸道沒有分泌物的情況下，變化不明顯；但是在S組用吸痰器吸痰時(shí)，心率明顯增快，患兒躁動(dòng)比較明顯，有時(shí)候影響手術(shù)，且必須停下來，而C組卻比較平穩(wěn)，因?yàn)榇碳ば　? 2.2.2 麻醉用藥 在S組，吸痰時(shí)要追加氯胺酮加深麻醉，同時(shí)要加大異丙酚用藥量，比C組大（P<0.05）。見表2。

2.3 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥 S組吸痰時(shí)，有時(shí)壓力難以控制，可以損傷口腔黏膜，導(dǎo)致出血，有2例因?yàn)閱芸让黠@，出現(xiàn)氣管痙攣［1］，后改為全麻插管。而C組采用紗布吸痰法，在研究的病例中，還沒有出現(xiàn)這么嚴(yán)重的并發(fā)癥。但有掉落的紗布絲引起咳嗽的，去掉紗布絲咳嗽即可停止。S組有5例因?yàn)槲挡患皶r(shí)，造成呼吸抑制，通過掐人中、疼痛刺激、拍背、吸痰等處理，轉(zhuǎn)危為安。而C組操作簡單，給家屬簡單講解，就會(huì)使用，相反，S組要專業(yè)醫(yī)護(hù)人員、專業(yè)吸痰器才能進(jìn)行。見表2。 3 討論 小兒骶管裂孔在解剖上較易觸摸，骶管結(jié)構(gòu)清晰，穿刺時(shí)層次感良好，且骶管腔容積相對(duì)較小，腰骶部較直，藥物注入后容易向腰胸段擴(kuò)散，操作簡單易行，麻醉平面的調(diào)節(jié)主要取決于局麻藥容量［2］。小兒脊神經(jīng)相對(duì)較細(xì)，局麻藥容易浸潤，起效快、麻醉效果確切、維持時(shí)間較長［3］。利多卡因與布比卡因合用，麻醉效果確切、安全范圍大、維持時(shí)間長等特點(diǎn)［4］適合較長時(shí)間的手術(shù)，適合尿道下裂手術(shù)［5］；再適當(dāng)輔助應(yīng)用一定量的靜脈麻醉藥基本上可以滿足手術(shù)。但靜脈全麻術(shù)中的呼吸道管理是一個(gè)繁重的、細(xì)致的技術(shù)勞動(dòng)。 我們選擇這種單一手術(shù)，是為了簡化研究，說明問題。單從本研究中的數(shù)據(jù)可以看出：此種方法簡單、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用，又可以解決大問題。吸痰組用藥量增加，這可能與吸痰刺激有關(guān)。血痰人數(shù)變化大，一是因?yàn)槲导夹g(shù)沒有掌握好，二是因?yàn)榛純嚎谇火つぜ?xì)嫩［6］。所以，我們?cè)谂R床工作中，口內(nèi)操作要注意保護(hù)。 患兒在回病室后，除了要繼續(xù)吸痰外，還要注意患兒的體位，側(cè)俯臥位更有利于排除口內(nèi)分泌物。我們?cè)谧龃搜芯恐埃l(fā)現(xiàn)更多的患兒仰臥位時(shí)更容易發(fā)生呼吸道阻塞、誤吸。同時(shí)，有扁桃體、腺樣體肥大或呼吸道感染的患兒，對(duì)麻醉的耐受性更差，分泌物更多，要特別小心。這樣的患兒最好全麻插管比較安全。 要求患兒完全清醒后再送返病室，即使這樣，也要求患兒在病室及時(shí)清理呼吸道，以免發(fā)生不必要的危險(xiǎn)。如果手術(shù)時(shí)間較長（>4h），可使用抗膽堿類藥，如阿托品0.01mg/kg，可減少由于全麻手術(shù)后口內(nèi)分泌物的影響。 對(duì)于飽胃患兒，特別是急癥手術(shù)，更要特別小心，這種手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大。在臨床中，單一用一種吸痰法，并不能解決所有問題；所以，最適用就是最好的。在確實(shí)解除了嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)后，這種簡單的、利用紗布的吸濕性，持續(xù)、簡單、經(jīng)濟(jì)、方便、易學(xué)、有效的方法，小兒尿道下裂手術(shù)過程中的應(yīng)用，取得較好的效果。 以上研究可以認(rèn)為：紗布吸痰法可以用于尿道下裂手術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 Mikhailov EV，Il’ ina NG，Ostreikov IF. The early postanesthetic period in children. BJU Int，2006，97(4)：805-808. 2 盛卓人，況銑.臨床麻醉學(xué).上海：上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1996，10. 3 韓新生，呂建瑞，程衛(wèi)華，等.羅比卡因骶管阻滯用于新型Ⅰ期先天巨結(jié)腸根治術(shù)的臨床研究.臨床麻醉雜志，2002，18：550-551. 4 肖全勝，李師陽，姚偉瑜，等.羅哌卡因骶麻輔以丙泊酚鎮(zhèn)靜用于小兒尿道下裂手術(shù)的臨床觀察.中華麻醉學(xué)雜志，2004，20：492. 5 Stein R，Schroder A，Thuroff JW. Surgical atlas： primary hypospadias repair with buccal mucosa. BJU Int，2006，97(4)：871-889. 6 Wolfe TR，Macfarlane TC. Intranasal midazolam therapy for pediatric status epilepticus. Am J Emerg Med，2006，24(3)：343-346.