【論文關鍵詞】進展期胃癌;根治術

【論文摘要】 目的 探討進展期胃癌250例手術治療的經驗。方法 回顧分析我院1998年至2006年施行手術治療的進展期胃癌250例臨床資料。250例中Ⅱ期115例行胃癌標準根治(D2)術，Ⅲ期135例行胃癌擴大根治(D3)術，135例中58例行全胃切除 “P”型空腸襻代胃Roux-en-Y術(PR)，69例近端胃癌行聯合切除術，250例中均進行靜脈化療和腹腔內溫熱化療。結果 術后190例(82%)隨訪1~5年，Ⅱ期Ⅲ期胃癌行D2，D3術后1、3、5年分別為88．5%、69．4%、45．3%、和82．1%、55．4%、33．9%。結論 進展期胃癌實施胃癌根治術并術中應用化療，可以提高術后生存率。 胃癌是常見的惡性腫瘤之一，雖然半個世紀以來，其發生率在部分國家呈下降趨勢，但在我國胃癌發病率和死亡率仍然很高。有調查結果顯示，消化系統惡性腫瘤死亡占全部惡性腫瘤死亡的63%，而胃癌死亡占消化系統惡性腫瘤死亡的37%[1]。胃癌組織侵潤達肌層或漿膜層成為進展期胃癌。本院自1998年5月至2006年1月實施胃癌標準根治(D2)術、胃癌擴大根治(D3)術250例，術中應用靜脈化療和腹腔內溫熱化療(IHCP)，效果滿意，現報道如下。 1 資料與方法 1．1 一般資料 250例患者，男性 163例，女性87例，年齡26~80歲，平均47．5歲。250例中Ⅱ期胃癌115例;Ⅲa期胃癌87例，Ⅲb胃癌48例。病理類型:中分化腺癌119例，低分化腺癌62例，未分化腺癌39例，黏液癌30例。35例無淋巴結轉移，215例有淋巴結轉移。 1．2 治療方法 115例Ⅱ期胃癌行D2術，87例Ⅲa期行D3術，其中58例行全胃切除“P”型空腸襻代胃Roux-en-Y 術(PR)，69例Ⅲｂ行D3+聯合胰體、胰尾、脾臟切除術。250例患者關腹前用430蒸餾水灌洗腹腔，30 min 后吸凈。再用5-氟脲嘧啶750 ｍｇ溶入430 200 ml生理鹽水，保留腹腔化療。術中患者均進行常規靜脈全身化療，術后進行常規全身化療。 2 結果 術后190例隨訪1-5年，25例失訪。Ⅱ期、Ⅲ期胃癌進行D2、D3后1、3、5生存率分別為88．5%、64．5%、45．3%、和82．1%、55．4%、35．1%。250例患者手術后并發癥15例(6．0%)，其中左膈下膿腫2例，胸腔積液3例，腹腔感染10例。其中4例術后9ｄ發生吻合口漏，再手術后因多臟器功能衰竭死亡。

3 討論 3．1 胃癌的診斷 胃癌臨床早期幾乎沒有癥狀，但有以下癥狀的患者需提高警惕：①中年以上，無胃病史，出現原因不明的上腹不適、隱痛、食欲減退、消瘦等；②有長期慢性胃病史，近期加重，經藥物治療癥狀無明顯好轉；③原因不明的貧血黑便，嘔血或咖啡樣物；④已確診有胃潰瘍、胃息肉或萎縮性胃炎。有良性病變胃切除史，重新出現胃部癥狀。 3．2 胃癌手術的必要條件和基本原則 3．2．1 胃癌手術方案的合理性及必要條件 ①對患者全身狀態應有正確的估計，有無心、肺、肝、腎、功能障礙及血壓異常、低蛋白血癥、糖尿病等；對老年患者，能否經得起手術創傷，應做好充分的術前準備工作，故患者自身條件是手術安全性和根治性的基礎；②病期是設計手術方案的依據；③腫瘤自身的生物學行為是進行個體化治療的關鍵；④醫師的手術技能／圍手術期的良好管理是D2、D3術得以實施的保證。 3．2．2 胃癌手術的基本原則[2] ①體位適宜，術野開闊，無菌操作，徹底根治；②開腹后對癌進展狀況進行認真觀察，如漿膜面浸潤情況、淋巴結轉移程度及肝、腹膜、卵巢等有無轉移，以決定切除范圍;③廣泛切除胃，防止切端殘留癌；④徹底清除胃周各站淋巴結；⑤盡早阻斷胃周圍的血行和淋巴回流；⑥避免對病灶的機械刺激；⑦對不能根治的酌行姑息性手術，以改善癥狀；⑧重視術中化療和術后常規全身化療。 3．3 根治手術[3] 3．3．1 胃癌淋巴結清除術 胃癌淋巴結清除術達到絕對根治的標準是:清除淋巴結轉移的組站數應大于淋巴結轉移的組站數(D>N)原則，但由于淋巴結跳躍性轉移組站數往往超過應清除淋巴結組站數，易造成轉移淋巴結的殘留，使本應絕對治愈的手術成為相對治愈或姑息性手術。因此對我們對不能判斷的N0、N1病例和不能確定識別是否轉移的病例，一般行D2術，對N2行D3術。臨床醫生應根據淋巴結跳躍性轉移的臨床病理特點，擴大淋巴結清除范圍，提高胃癌根治手術的生存率。 3．2．3 全胃切除及聯合臟器切除 對AM區、M區，MC區胃癌患者和第三站N0⑧p、⑩淋巴腫大者及腫瘤侵出漿膜及胰腺尾粘連者，進行D3和脾腺體、胰尾聯合切除術。對侵及腺頭者，無法進行D3術聯合胰十二指腸切除者，可用電刀將胃腫瘤從胰腺被膜上剔除，并將被膜面電凝，局部熱療使殘留瘤細胞死亡，并防止胰瘺。 3．4 重視術中化療和術后化療 胃癌根治手術必須充分地切除原發癌腫，徹底清除胃周淋巴結，完全殺滅腹部脫落癌細胞。近20年臨床應用表明，術后化療能有效的殺滅腹腔內游離的腫瘤細胞和微小癌轉移灶，預防腫瘤復發，提高術后生存率。 參考文獻 ［1］ 董湘歧.早期癌限制性切除的相對性.中國綜合臨床，2000，16(8)：609-610. ［2］ 張一楚.進展期胃癌淋巴結清掃及胃切除范圍中外實用外科雜志，2001，21(7)：392-394. ［3］ 林言箴.胃癌擴大根治術.實用外科雜志，1985，5(2)：63.