作者：王瑜， 王燕婷， 林亞華， 鄒忠東

【摘要】 觀察血塞通注射液對腹腔鏡胃癌手術患者凝血功能的影響，并探討其可能機制。 方法：將腹腔鏡胃癌手術患者50例隨機分為對照組和血塞通組（預防組），每組25例。對照組術后予常規抗感染和補液治療，預防組在抗感染和補液治療基礎上于術后第1天起給予血塞通注射液400 mg加5％葡萄糖注射液250 mL，靜脈滴注，1次/d，連續給藥6 d。于術前、術后即刻及術后3、5、7 d采用凝固法檢測患者凝血酶原時間（prothrombin time， PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time， APTT）和纖維蛋白原（fibrinogen， FIB），采用國際標準化比值（international normalized ratio， INR）法計算凝血酶原INR，采用酶聯免疫吸附雙抗體夾心法定量測定血漿D二聚體（Ddimer， DD）含量，并于術后第7天運用深靜脈造影觀察兩組術后下肢深靜脈血栓的發生情況。 結果：術前兩組患者PT、APTT、INR、FIB和DD比較，差異無統計學意義，具有可比性；術后兩組患者APTT和INR均無明顯變化。術后3 d，兩組患者PT均縮短（P<0.05），但兩組比較，差異無統計學意義；隨著術后時間的延長，對照組PT進一步縮短（P<0.05），而預防組變化不明顯，與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。術后即刻兩組患者FIB和DD均升高（P<0.05），兩組間差異無統計學意義。隨著術后時間的延長，對照組FIB和DD逐步升高（P<0.05）；而預防組術后3 d DD亦升高（P<0.05），但與術后即刻比較，差異無統計學意義，其術后5、7 d DD水平則持續下降（P＜0.05）。術后第7天預防組下肢深靜脈血栓發生率顯著低于對照組。 結論：腹腔鏡胃癌手術可使患者血液呈高凝狀態，增加術后血栓發生的風險，而血塞通注射液可有效改善腹腔鏡胃癌手術所致血液高凝狀態，降低術后血栓發生的風險。

【關鍵詞】 腹腔鏡外科手術; 胃癌; 血塞通注射劑; 凝血因子; 隨機對照試驗

Methods: Fifty patients undergoing laparoscopic surgery for gastric cancer were randomly pided into control group and Xuesaitong group， with 25 patients in each group. Conventional antiinfection and transfusion treatment was given to the patients in the control group， and intravenous drip infusion of 400 mg Xuesaitong Injection added into 250 mL 5% glucose injection was administered once daily to the patients in the Xuesaitong group for 6 days from the first day after laparoscopic operation besides the conventional antiinfection and transfusion treatment. The values of prothrombin time (PT)， activated partial thromboplastin time (APTT)， fibrinogen (FIB) and international normalized ratio (INR) were detected by using blood coagulation method， and the values of Ddimer (DD) before operation， instantly and 3， 5， 7 days after operation were detected by using enzymelinked immunosorbent assay in the two groups. Furthermore， the development of deep vein thrombosis on the day 7 after operation was observed by vein angiography.

Results: There were no significant differences in the values of PT， APTT， INR， FIB and DD between the two groups before operation， and there were no significant changes in APTT and INR after operation in the two groups. The values of PT decreased in the two groups on day 3 after operation， while there was no significant difference between the two groups. The value of PT in the control group decreased gradually with the extension of postoperation time (P<0.05)， while the PT value in the Xuesaitong group did not change significantly， and there was significant difference between the two groups (P<0.05). The values of FIB and DD increased instantly after operation in the two groups as compared with those before operation (P<0.05)， while there was no significant difference between the two groups. With the extension of postoperation time， the values of FIB and DD increased gradually in the control group (P<0.05); the DD value on day 3 after operation increased， but the DD values on day 5 and day 7 after operation decreased gradually in the Xuesaitong group (P<0.05). The occurrence rate of deep vein thrombosis on day 7 after operation in the Xuesaitog group was lower than that in the control group.

Conclusion: Laparoscopic surgery for gastric cancer may cause high agglutination condition， which will increase the risk of deep vein thrombosis， and Xuesaitong Injection can improve this state.

Keywords: laparoscopic surgical procedures; gastric cancer; Xuesaitong Injection; coagulation factors; randomized controlled trial

近年來腹腔鏡胃癌手術以創傷小、恢復快等優點在日本和韓國等國家較廣泛地開展，成為早期胃癌的標準手術方式之一［1］。隨著手術的廣泛開展，其術后下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis， DVT）屢見報道［25］。19世紀中期，Virchow提出DVT形成的3大因素：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態，至今仍為各國學者所公認。血塞通注射液的主要成分為三七總皂苷，研究顯示其具有改善血液高凝狀態等作用［6］，臨床上主要用于心腦血管疾病的治療，但對腹腔鏡胃癌手術患者是否同樣有效尚不清楚。本試驗旨在了解血塞通注射液對腹腔鏡胃癌手術患者凝血功能的影響，為其用于術后DVT的預防提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 研究對象 南京軍區福州總醫院普通外科2007年10月～2008年8月收治的腹腔鏡胃癌手術患者50例，男30例，女20例，年齡42～61歲，平均年齡（52.1±5.8）歲。

1.1.2 納入標準 （1）行腹腔鏡胃癌手術者；（2）術前經實驗室檢查無出血傾向或凝血機制障礙者；（3）術前3個月內無血栓栓塞性疾病史者；（4）術前經下肢深靜脈彩超檢查未發現血栓者。

1.1.3 排除標準 （1）近2周內服用抗凝血藥物者；（2）合并嚴重的原發性心腦血管、肝腎和造血系統等疾病，需采取綜合療法挽救者；（3）嚴重糖尿病患者；（4）術中各種原因導致手術暫停或中轉開腹手術者；（5）試驗過程中受試者自行退出；（6）術中術后輸血者；（7）對血塞通注射液過敏者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法 按隨機（非雙盲）數字表法分為兩組：對照組和血塞通組（預防組）。對照組25例，男14例，女11例，年齡42～61歲，平均（52.3±5.6）歲，手術時間4.3～5.8 h，平均（5.1±0.9）h；預防組25例，男16例，女9例，年齡43～59歲，平均（51.6±5.3）歲，手術時間4.1～5.8 h，平均（5.3±0.9）h。

1.2.2 手術方法 兩組患者術中均采用氣管內插管，靜脈復合麻醉，全麻后建立12 mmHg二氧化碳氣腹并采取頭高腳低30o體位，行腹腔鏡下胃癌手術。

1.2.3 藥物治療方法 對照組術后予常規抗感染（左旋氧氟沙星、甲硝唑）、補液（葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等）治療。預防組在常規抗感染、補液治療基礎上于術后第1天起予血塞通注射液（昆明制藥集團股份有限公司，批準文號為國藥準字Z53020664，10 mg/支）400 mg加入5％葡萄糖注射液250 mL，靜脈滴注，1次/d，連續給藥6 d。

1.2.4 標本采集 兩組患者分別于術前、手術結束時（術后即刻）及術后3、5、7 d，取肘靜脈血4.5 mL加入3.8％枸櫞酸鈉0.5 mL抗凝后，即刻以3 000 r/min的速度離心15 min，吸取血漿置于－80 ℃凍存待測。

1.2.5 檢測方法 用凝固法檢測凝血酶原時間（prothrombin time， PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time， APTT）和纖維蛋白原（fibrinogen， FIB），采用國際標準化比值（international normalized ratio， INR）法計算凝血酶原INR值，INR=PR的ISI次方，其中ISI為國際敏感指數（international sensetivity index），PR為凝血酶原時間比值（prothrombin ratio），PR=病人PT（s）/正常對照PT（s）；采用酶聯免疫吸附雙抗體夾心法（enzymelinked immunosorbent assay， ELISA）定量測定血漿D二聚體（Ddimer， DD）的含量。全部過程嚴格按試驗操作規程進行操作。

1.2.6 深靜脈血栓形成的測評 根據Lensing提出的深靜脈血栓形成的診斷標準［7］，每天檢查患者有無深靜脈血栓的癥狀或體征，一經發現立即行雙下肢深靜脈造影術，其他無癥狀的患者術后第7天常規行雙下肢深靜脈造影檢查。

1.3 統計學方法 所有數據均用SPSS 13.0統計軟件包處理。計量資料用x±s表示，組內比較采用自身配對資料t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本均數t檢驗，α=0.05為檢驗水準。

2 結 果

2.1 兩組基線資料 兩組病例年齡構成、性別比例、手術時間等經統計學分析，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 手術前后凝血指標的變化 與術前比較，預防組和對照組術后APTT和INR均無顯著變化（P＞0.05），手術前后各時間點兩組APTT和INR比較，差異亦無統計學意義（P＞0.05）。兩組間術前及術后即刻PT比較，差異無統計學意義，而隨著術后時間的延長，對照組PT逐漸縮短（P＜0.05），預防組PT變化不明顯，但術后7 d，預防組PT高于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.3 手術前后纖溶指標的變化 與術前比較，預防組與對照組術后即刻FIB均升高（P＜0.05），兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 d，兩組FIB均升高（P＜0.05），但預防組FIB水平顯著低于對照組（P＜0.05）；術后5、7 d，對照組FIB水平逐漸升高（P＜0.05），而預防組術后7 d FIB顯著下降（P＜0.05），兩組術后5、7 d FIB比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組術后即刻DD較術前均顯著升高（P＜0.05），兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）；隨著術后時間的延長，對照組DD水平持續升高（P＜0.05），而預防組術后3 d DD亦升高，但與術后即刻比較，差異無統計學意義，術后5、7 d DD水平持續下降（P＜0.05）；兩組術后3、5、7 d DD水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05，P＜0.01）。見表1。

2.4 術后DVT的發生率 術后兩組患者均未出現DVT形成的癥狀或體征。術后第7天行雙下肢深靜脈造影檢查，對照組4例（16％）發生DVT，其中股靜脈3例，均發生于左下肢，腘靜脈1例，發生于右下肢；預防組1例（4％）發生DVT，位于左下肢股靜脈。經統計學分析，兩組DVT的發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。表1 手術前后凝血和纖溶化指標的的變化

3 討 論

DVT是術后嚴重并發癥之一，發現和處理不及時，會進一步發展為肺栓塞，危及患者生命［8］。本研究中，對照組手術前后APTT及INR雖無顯著變化，但術后即刻患者FIB、DD較術前均顯著升高，且隨著術后時間的延長，FIB、DD持續升高，PT亦顯著縮短，表明腹腔鏡胃癌手術可使機體處于高凝狀態。究其原因，腹腔鏡胃癌手術存在DVT形成的誘因，如腹腔操作、麻醉、制動等。有研究表明手術創傷、麻醉的刺激和機體應激可使血栓激活產物如凝血酶片段1+2（prothrombin fragment 1+2， F1+2）、纖維蛋白肽A、凝血酶抗凝血酶復合物增高，從而引起機體凝血狀態的變化［9］。此外，為獲取充分的手術視野和操作空間，腹腔鏡胃癌手術多在氣腹基礎上采用頭高腳低體位，且由于腹腔鏡下分離、淋巴結清掃等操作困難，腹腔鏡胃癌手術時間較開腹手術明顯延長。其術后血液高凝狀態考慮可能與其特殊的氣腹、頭高腳低體位及手術時間延長造成靜脈瘀滯，損傷內皮細胞，激活血液凝固和纖溶系統，阻止已激活的凝血因子的稀釋和清除，妨礙凝血因子與其抑制因子的結合有關，從而增加術后血栓形成的風險。

盡管治療血栓的方法很多，但預防其發生才是最佳選擇。DVT多由手術、外傷等后制動，氣血運行滯緩，或手術、外傷損傷筋脈，氣血運行不暢，以致瘀血阻于絡道，脈絡滯塞不通，營血回流受阻溢于脈外，流注下肢而成，其基本病機為氣滯血瘀，治當活血化瘀。傳統的中醫中藥在祛瘀、活血、通脈中具有良好的療效和豐富的經驗。三七為五加科多年生草本植物。《中國醫藥大辭典》記載：“三七可去瘀生新，消腫定痛，并有止血不留瘀血，行血不傷新的優點，是方藥中之最珍貴者。”

血塞通注射液的主要成分為三七總皂苷，是從三七的根中提取的有效活性物質，主要含人參皂苷Rb1、Rg1和三七皂苷R1，具有擴張血管，降低心肌耗氧量等作用，臨床主要用于心腦血管疾病的治療。近年來隨著研究的不斷深入，發現其具有抑制血小板聚集，延長凝血時間等藥理作用［10］。本試驗通過對使用及不使用血塞通注射液的腹腔鏡胃癌手術患者手術前后凝血及纖溶指標的監測，對比證實血塞通注射液可有效改善腹腔鏡胃癌手術所致患者術后血液高凝狀態，從而可能降低了術后DVT發生的風險。由于本試驗關于DVT發生率的研究一方面觀察時間短，另一方面尚缺乏大宗病例的對比研究，其在腹腔鏡胃癌術后DVT預防中的作用值得進一步深入研究。

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