作者：肖興爽 申家泉 張艷玲 于志濤

【關鍵詞】 青光眼；小梁切除術；全層鞏膜濾過術

【關鍵詞】 青光眼；小梁切除術；全層鞏膜濾過術

以降低眼壓為目的的抗青光眼手術已有近150年的歷史。Mackenzie于1830年首先描述了鞏膜造瘺術，但成功率很低。1857年，Critchett設計出嵌頓虹膜的鞏膜造瘺術，但由于發生了交感性眼炎，限制了該手術的廣泛應用。1867年，Deweker做了前鞏膜造瘺術，在前房角處造一個瘺口，使房水離開眼球，認識到只有“濾過作用”持續存在的患者才能獲得手術的成功。1876年，Robertson 在睫狀體后部鞏膜上試用環鉆術；1905年，LaGrange施行部分鞏膜切除合并虹膜切除治療青光眼，提出建立“永久通道”，使房水流入結膜下間隙，獲得長久降低眼壓效果的理論；1909年，Fergus然后是Elliott 介紹了環鉆術；1924年，Preziosi介紹了鞏膜灼瘺術；1958年，Scheie在此基礎上改良成鞏膜灼瘺術聯合周邊虹膜切除術；Luff(1958年)提出后唇鞏膜咬切術等。在這一時期，角膜緣環鉆及類似的濾過性手術，由于過度外流帶來的并發癥相當多；術后淺前房、周邊前粘連、形成囊樣濾過泡易于感染、低眼壓、晚期白內障等發生率高，臨床上極少應用。虹膜嵌頓術及Scheie的灼瘺術似乎可以克服上述缺點，成為70年代前治療青光眼的標準手術。但虹膜嵌頓術有發生交感性眼炎的報道，且術后瞳孔變形，色素脫失較多，目前很少應用，這也促進了防護性濾過手術（guarded filtration surgery）的發展［1］。20世紀60年代初，Sugar(1961年)首先介紹并由Cairns于1968年實施了小梁切除術，即采用顯微手術，在部分鞏膜瓣下切除含Schlemm管在內的小梁網組織，目的是企圖通過切除有病變的小梁組織及Schlemm管，而使房水通過Schlemm管，進而排出眼外，但是以后許多研究表明，此手術降壓機制是通過結膜下的濾過，而且是一種良好的手術，目前得到廣泛應用，現在許多術中改進均是在小梁切除術的基礎上進行的，是所有改良小梁切除術的基礎技術，現代稱之為傳統的標準小梁切除術，也是最具有代表性的防護性濾過手術。

1 濾過手術的演化過程

20世紀60年代到80年代期間，是傳統的小梁切除術與全層鞏膜濾過術的相比較以及改良小梁切除術迅速發展的階段。總的來說，傳統小梁切除術的長期降壓效果差，但并發癥顯著減少。正是這些差別使許多青光眼醫師熱衷于改良小梁切除的技術，大多數改良集中在鞏膜瓣和造瘺制作技術上的差別。

11 全層和板層鞏膜濾過性手術的比較 青光眼的濾過性手術可以分為全層和板層鞏膜切除兩類，全層鞏膜切除的濾過性手術包括后唇鞏膜切除術、鞏膜灼瘺術和環鉆術，板層鞏膜切除的濾過性手術通常指小梁切除術。這兩類手術主要區別是瘺道引流到角膜緣的結膜下或通過鞏膜瓣引流到結膜下。

小梁切除術是目前最常用的術式，并發癥少，特別是術后淺前房和低眼壓的發生率低，反之，全層濾過性手術的并發癥較多，但有些學者仍然強調保留全層濾過性手術的必要性和作為治療難治性青光眼的選擇。Watkins等［2］報道小梁切除術后的平均眼壓為17 mm Hg，而環鉆術為15 mm Hg。Lamping等［3］報道全層濾過手術后6年有88%的患眼眼壓穩定降低，視盤和視野穩定，而小梁切除術僅為76%。Spaeth等［4］隨訪5年病例，鞏膜灼瘺術后不用抗青光眼藥物的患眼比小梁切除術的患眼多兩倍。也有報道認為全層濾過性手術雖然能夠得到長期、穩定的低眼壓，但中、晚期隨訪（27~5年）兩類手術結果類似［5，6］。雖然全層濾過性手術趨向眼壓下降，但兩類手術后局部輔助用藥、眼壓下降比率是類似的［4］，加上全層濾過性手術的并發癥較多，故目前小梁切除術得到廣泛的應用。

12 鞏膜瓣縫線松解 隨著手術技術的改進，鞏膜瓣縫線松解已經被應用的小梁切除術后控制前房深淺度和因鞏膜過度對合影響濾過時加強濾過。手術進行鞏膜瓣縫線松解，作用比激光作用稍大。前者具有無需激光斷線所需的設備及患者良好配合等優點。局麻下，可在裂隙燈前直接鑷子和刀片縫線取出。若可調節縫線在角膜上結扎會產生角膜條紋及散光，若置于結膜外會導致結膜撕裂。盡管有并發癥，松解縫線被認為是小梁切除術后濾過不良的補救措施。沒有抗代謝藥物應用時，松解縫線可以在術后7~10 d應用，即在鞏膜瓣和傷口內緣過度纖維化阻礙有效濾過之前應用。如果應用抗代謝藥物，松解縫線時間可延長至2~4周。若術后早期發生結膜下纖維化和眼壓升高，即使使用抗代謝藥物，松解縫線也應早期進行［1］。

13 抗代謝藥物的應用 抗瘢痕形成的藥物，如皮質類固醇、抗代謝藥物、抗凝血藥物、前列腺素抑制劑等，已用于青光眼濾過手術的實驗及臨床研究，對改善濾過泡、降低眼壓、提高手術成功率起到一定作用。特別是5FU和絲裂霉素C（MMC）這些抗代謝藥物，能進一步加強手術的效果，延緩小梁切除術后正常傷口愈合過程，但常伴有一些副作用及并發癥。使用藥物后形成壁薄彌散的濾過泡，更類似全層濾過手術產生的濾過泡［7］。

14 非穿透性小梁切除術 近幾年來，一種正在發展的抗青光眼手術――非穿透性小梁手術或者非穿透性濾過手術逐漸為眼科醫生所認識和接受，這種擴大板層和全層、切除Schlemm管外壁的濾過方式，目前是針對開角型青光眼眼壓升高的原因，去掉阻礙房水外流鞏膜，近小管組織和Schlemm管的外壁，避免術中穿透前房發生眼壓突然下降。雖然其成功率類似標準的小梁切除術，但手術不穿透前房，不影響眼內組織的正常生理，術后淺前房和脈絡膜脫離很少或沒有發生。Chiou等［8］在做非穿透性小梁切除術中將膠原物植入鞏膜瓣下，使由角膜部小梁網外流的房水，經過鞏膜瓣下膠原植入物周圍流入球結膜下，形成濾過。但非穿透性小梁切除術是一種精細的顯微手術，要求嫻熟的手術技能，分離深層鞏膜瓣時避免穿透角膜部小梁網較為困難，因此限制了這種手術方法的廣泛使用。 15 不損傷結膜的小梁切除術 濾過性手術失敗的原因多是由于結膜下或表層鞏膜瘢痕阻礙濾過外口造成的。一種改進的濾過手術就是從透明角膜入口，不損傷球結膜。動物實驗表明經過角膜入口的小梁切除術能顯著降低術后結膜充血和血管反應［9］，產生一個扁平的、彌散的濾過泡，有效地降低眼壓［10］。缺點是術后傷口處角膜易發生缺血，角膜傷口愈合慢。Lerner［11］改為不損傷球筋膜的小梁切除術，球筋膜附著于角膜緣后2 mm，在角膜緣和球筋膜之間存在一個2 mm寬的間隙，分開該處結膜，進行鞏膜切口完成手術，此方法可避免損傷角膜，但需要剪開角膜緣處球角膜。

16 激光鞏膜造瘺術 不損傷結膜的濾過手術也可以用激光進行，如內路法激光鞏膜造瘺術：激光穿透角膜通過探頭介導傳至對側房角，也可以通過房角鏡介導，由內向外，全層穿透角鞏膜緣到達角膜下。激光鞏膜造瘺術也可以通過外路法：激光從結膜下先切除角鞏膜緣處表層鞏膜，然后穿透角鞏膜緣進入房角。該術式的優點是操作簡單，可在任何部位重復手術，主要原因是表層鞏膜瘢痕阻塞濾過外口，與小梁切除術后發生瘢痕類似，它也能發生像全層濾過性手術后常見的并發癥，如Ho：YAG激光在鞏膜上打的洞直徑200~300 μm，比傳統的手術或灼瘺的全層濾過性手術的切口小的多，但它能夠使早期房水顯著外流，導致淺前房和低眼壓。在激光鞏膜切除時，行周邊虹膜切除較為困難，一項用自動裝置進行的內環鉆術的全層濾過性手術也存在類似的問題，虹膜阻塞濾過口需引起手術者特別注意［12］。

前房植入物（Molteno、Krupin）引流術也認為是一種特殊的濾過性手術，每一種方法都有一些優點，但同時也都會存在濾過性手術的一些并發癥。

2 手術療效的評價

無論藥物、激光或者手術，均能降低眼壓，但控制了眼壓并不能保證視乳頭長期不受損傷。青光眼是一種長期眼病，治療的目的主要是盡可能地保護患者的視力和視野。

Watson等對小梁切除術的病人做過20年的回顧性調查，結果：①缺乏濾過泡與降低眼壓失敗之間沒有必然的相關；②術前用藥類型和次數對手術治療沒有影響；③即使眼壓沒有降至16 mm Hg以下，視野也能穩定；④仍然有一半以上病人發生長期視力下降和視野縮小。視功能喪失與最初眼壓的高度、眼壓降低幅度，要求手術的類型以及人和特殊長期的并發癥均沒有關系。他們認為，降低眼壓只不過是改變青光眼進展的速度，這種研究提示原發性開角型青光眼是一種惡化的眼病，手術降低眼壓只能改變這種惡化眼病的幅度和進展。Noureddin等報道低眼壓性青光眼眼壓控制與視野喪失之間沒有關系。有人報道，除非眼壓低于13 mm Hg，否則視野會趨于惡化。Oclberg隨訪7年，發現眼壓在15 mm Hg以下，視野穩定。另外，也有眼壓下降能夠改善視野的報告。Spaeth通過全自動視野計計算出眼壓降低后視野能夠得到改善，眼壓下降幅度和視野改善有直接關系。Katz等報道青光眼術后有20%的病人杯盤比可逆，通過計算機分析有1/3患眼的視力得到改善，眼壓下降超過30%患眼有顯著相關性。總之，任何青光眼手術（包括濾過性手術）的最基本目標是降低眼壓和減少日眼壓差，進而才是保護視神經。

3 青光眼濾過手術的展望

展望未來青光眼濾過手術的發展，可能的趨勢為：①建立現代改良的標準小梁切除術，以它作為衡量今后新的濾過手術的金標準；②繼續完善針對具有手術失敗高危因素或難治性青光眼的聯合藥物調節技術（MMC、5FU或其他抗纖溶劑），以及結合非藥物調節技術（羊膜植入，C3F8及多聚四氟乙烯合成網狀植入物）的小梁切除術；③推廣、總結及改良獨特的非穿透性小梁濾過性技術，包括黏小管切除術，深層鞏膜切除聯合膠原植入物或網狀透明酸植入物等手術；④繼續總結和探索治療難治性青光眼的現代長管房水引流裝置植入術，期望將有新的突破；⑤開展眼內顯微內鏡手術，開拓眼內房角小梁手術、眼內睫狀體突光凝術等。同時，全面提高對新技術帶來的新的并發癥的認識及處理能力。

1Hitchings RA.A brief history of glaucoma surgery［J］.Basic Glaucoma Surgery Course by Moorfields Eye Hospital，2000，1~5

2Watkins PJ.Comparison of partialthickness and fullthickness filtration procedures in open angle glaucoma［J］.Am J Ophthamol，1978，86:756

3Lamping KA.Longterm evaluation of intinal filtration surgery ［J］.Opthalmology，1986，93:91

4Spaeth GL.A comparison between periteral iridectomy with thermal sclerostomy and trabeculectomy:a controlled study［J］.Br J Ophthalmol，1981，65:783

5Blondeau P.Trabeculectomy vs thermosclerostomy:A randomized prospective clinical trial［J］.Arch Ophtalmol，1981，88:810

6Leuis PA.Trabeculectomy vs thermosclerotomy:A fiveyear followup［J］.Arch Ophthalmol，1984，102:533

7Kiazawa Y.Trabeculectomy with mitomycinC:A comparative study with fluorouracil［J］.Arch Ophthalmol，1991，109:1639

8Chiou AGY.Ultrasound biomicroscopy of eyes undergoing deep sclerectomy with collagen implant［J］.Br J Ophthalmol，1996，80:

9Cioffi GA.Corneal trabeculectomy without conjunctival incision［J］.Ophthamology，1993，100:1077

10Van Buskirk EM.Trabeculectomy without conjunctival incision［J］.Am J Ophthalmol，1992，113:145

11Lerner SF.Small incision trabeculectomy avoiding Tenon’s capsule［J］.Ophthalmology，1997，104:1237

12Brown RH.Internal sclerotomy for glaucoma filtering surgery with an automated trephine［J］.Arch Ophthamol，1987，105:133