【關鍵詞】 股骨頸骨折；老年人；圍術期治療 老年股骨頸骨折的發(fā)病率高，多合并骨質(zhì)疏松癥和高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病變等內(nèi)科疾病，治療上存在難度和風險。手術方式的選擇及圍手術期的治療將影響療效和預后。我院自2000年2月—2007年10月對93例老年股骨頸骨折施行手術治療，并加強圍手術期及術后并發(fā)癥的防治，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組93例中，男性36例，女性57例；年齡65～97歲，平均75.6歲。致傷原因：車禍傷27例，摔傷66例；左側41例，右側52例；陳舊骨折3例，新鮮骨折90例；就診時間4 h～1個月。其中合并高血壓76例，2型糖尿病45例，冠心病52例，心律失常12例，慢性阻塞性肺氣腫3例，腦血栓、腦出血后遺癥21例。93例均患不同程度的骨質(zhì)疏松。傷后1～7 d手術者67例，8～21 d手術者17例，超過21 d手術者9例。骨折類型按Garden分型：Ⅰ、Ⅱ型32例，Ⅲ型36例，Ⅳ型25例。按解剖部位分型：頭下型39例，經(jīng)頸型29例，基底型25例。 1.2 治療方法 患者入院后行患肢持續(xù)皮牽引，完善各項檢查，請專科醫(yī)生會診，積極治療合并的內(nèi)科疾病，血壓控制在140/100 mmHg，空腹血糖控制在8 mmol/L左右，爭取早日手術。本組32例GardenⅠ、Ⅱ型在C臂機透視下，采用經(jīng)皮空心加壓螺紋釘（2～3枚）內(nèi)固定術。對37例GardenⅢ、Ⅳ型或頭下型、陳舊性骨折采用雙極人工股骨頭半髖置換術，對24例合并有髖關節(jié)炎、髖臼破壞較重者行全髖置換術，所有手術均在硬膜外或腰麻下進行。術后給予抗炎治療7～10 d，關節(jié)置換者24 h拔除引流管。患肢外展、外旋位或穿“丁”字鞋防止脫位，術后2 d鼓勵病人進行功能鍛煉，防止肌肉萎縮、關節(jié)強直、血栓形成等并發(fā)癥。 2 結果 本組病例經(jīng)過6個月～3年的隨訪，術后生活自理，生活質(zhì)量明顯提高。根據(jù)Harris功能評定標準，從疼痛、功能、關節(jié)活動度及畸形四個方面進行評分，分為優(yōu)、良、可、差四級:得分90～100分為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為可；70分以下為差。本組病例優(yōu)29例（31.2%），良54例（58.1％），可10例（10.7％），差0例。 3 討論 3.1 發(fā)病機制 股骨頸骨折大多發(fā)生于老年人，其主要原因是骨質(zhì)疏松，故有學者把股骨頸骨折列為骨質(zhì)疏松的并發(fā)癥，稱之為骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折，尤以女性絕經(jīng)期后更明顯［1］。也有認為是一種病理性骨折。骨質(zhì)疏松的共同病理特點是全身或局部骨質(zhì)減少，包括有機質(zhì)和無機質(zhì)等比例減少。在早期表現(xiàn)為松質(zhì)骨骨小梁變細、斷裂、消失，骨小梁數(shù)量減少，剩余骨小梁負荷加大，發(fā)生顯微骨折，骨結構遭到破壞。若進一步發(fā)展，骨皮質(zhì)內(nèi)表面1/3逐漸轉換成類似松質(zhì)骨結構，皮質(zhì)骨變薄造成骨強度明顯下降，骨強度主要包括2個方面：①骨量：指骨的數(shù)量或容積，其單位是骨密度（BMD）②骨質(zhì)量：指骨品質(zhì)，包括骨微結構、骨轉換率、骨基質(zhì)的礦化，骨膠原蛋白等［2］。由于骨質(zhì)疏松患者股骨頭頸交界處的骨強度明顯下降，從而在輕度外傷作用下，易導致股骨頸骨折。從生物力學角度考慮，骨質(zhì)疏松的本質(zhì)特征是骨生物力學性能下降。從而導致骨折的危險性增加。骨生物力學性能取決于材料的質(zhì)量、數(shù)量、幾何分布、微結構的完整程度。股骨上端的力學結構是典型的力學體系，股骨頭頸部有2種不同排列的骨小梁系統(tǒng)，一種為內(nèi)側的壓力骨小梁系統(tǒng)；另一種為外側的張力骨小梁系統(tǒng)，這兩種骨小梁系統(tǒng)在股骨頸交叉的中心區(qū)形成一個三角形脆弱區(qū)域即Ward三角區(qū)，其應力分布合理，受力性能好，骨小梁的排列能最大限度的抵抗彎曲應力，從而可以承受較大的應力和變形。骨質(zhì)疏松患者股骨經(jīng)逐漸發(fā)生退行性變、骨小梁稀疏、張力骨小梁及壓力骨小梁減少尤其明顯；同時Ward三角區(qū)在老年人常常僅有脂肪填充，使此區(qū)更加脆弱，另外老年人髖部肌群退變反應遲鈍，不能有效地抵消髖部有害應力［3］，從而易發(fā)生股骨頸骨折。 3.2 術前準備 術前健康狀況評估的好壞對預后至關重要，很多患者合并多種內(nèi)科疾病，如果沒有一個系統(tǒng)的評估及治療，將會提高手術的風險。對病人進行術前評估的目的要明確：①病人的病理狀況是否可以治療；②無法逆轉的病理狀態(tài)是否會影響手術效果；③病人是否有其它未了解的疾病，是否允許對其進行治療。應做詳細的全身檢查及必要的輔助檢查，對合并有內(nèi)科疾病患者，請相關科室醫(yī)師會診并協(xié)助治療后，對患者的健康狀態(tài)及機體耐受手術的能力做出客觀的評估，有助于術式的選擇，幫助醫(yī)生預測術中及術后可能發(fā)生的特殊情況，并做好準備。合并疾病的治療包括：①對心血管系統(tǒng)疾病患者加強心肌營養(yǎng)，提高心肌供血，糾正心律失常，改善心功能，血壓控制在140/100 mmHg以下；②對肺部疾病患者，行肺功能檢查，術前2 d預防性應用抗生素；③對糖尿病患者，根據(jù)患者進行情況，給予降糖治療，每天監(jiān)測指尖空腹、餐后血糖，使空腹血糖控制在13.3～4.5 mmol/L之間，不宜太低；本組有3例病例，因進食不足，而胰島素治療未減量，使血糖降至2.5 mmol/L以下，而出現(xiàn)低血糖休克；④檢查基礎生化、肝功、腎功、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，及時補充蛋白質(zhì)，保護肝腎功能；⑤應用胃黏膜保護劑及抑酸藥物，防止應激性潰瘍胃出血。本組有5例出現(xiàn)應激性潰瘍胃出血，1例轉消化內(nèi)科死亡。⑥常規(guī)應用雙磷酸鹽、鈣劑、密鈣息等抗骨質(zhì)疏松治療。 3.3 手術方法的選擇 老年股骨頸骨折患者長期臥床，生活不能自理，易致褥瘡、肺炎及心腦血管意外等嚴重并發(fā)癥，內(nèi)臟器官的生理儲備能力及代償功能很快降低，死亡率較高。由此可見，老年股骨頸骨折治療的主要目的是減少并發(fā)癥，降低死亡率，提高生活水平和生活質(zhì)量。而此類骨折并發(fā)的的不愈合率和股骨頭缺血壞死率仍是目前治療的棘手問題。有文獻報道老年股骨頸骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死發(fā)生率分別為15%和20%～30%［4］。所以選擇一種良好的手術方式，不僅能減少并發(fā)癥、降低死亡率，而且還能提高病人的生活質(zhì)量。 通過對本組病例的研究，我們認為對GardenⅠ、Ⅱ型患者應用AO空心加壓螺紋釘內(nèi)固定治療，此術式的優(yōu)點是手術時間短，術中無需輸血，術后療效穩(wěn)定，病人可早期下床進行功能鍛煉，具有手術創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，功能恢復快等優(yōu)點。尤其適合全身狀況差，又不愿意行關節(jié)置換的老年股骨頸骨折患者，是治療老年股骨頸骨折的首選方案。本組病例32例中，2例（6.1％）2年后出現(xiàn)股骨頭壞死，二次行人工股骨頭置換術。 而對GardenⅢ、Ⅳ型或頭下型、陳舊性骨折我們建議行人工關節(jié)置換術，是選擇半髖置換還是全髖置換仍存在爭議。2006年美國髖膝學會對381位委員進行有關老年移位性股骨頸骨折治療的調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，支持半髖關節(jié)置換者最多（85％），其次為全髖置換（13％）和內(nèi)固定治療（2％），理由主要是：①骨折前關節(jié)疼痛，骨質(zhì)疏松及粉碎性骨折患者宜選擇關節(jié)置換，而不宜用內(nèi)固定；②若要減少術后脫位并于早期活動，則應放棄全髖關節(jié)置換術［5］，半髖置換術常用于老年股骨頸移位性骨折后初次置換，也用于內(nèi)固定后骨不連和股骨頭壞死的補救治療。相比之下，初次置換患者術后早期治療鍛煉及術后并發(fā)癥均較補救性置換者為好［6］。半髖關節(jié)置換術的手術時間和住院時間均較全髖關節(jié)置換術、內(nèi)固定治療短，患者功能恢復快，可減少臥床時間和降低院內(nèi)感染的概率。本組病例43例采用雙極股骨頭假體行半髖置換，無一例出現(xiàn)脫位、頭下沉及術后關節(jié)疼痛。

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