【關鍵詞】 股骨頸骨折；老年人；圍術期治療 老年股骨頸骨折的發病率高，多合并骨質疏松癥和高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病變等內科疾病，治療上存在難度和風險。手術方式的選擇及圍手術期的治療將影響療效和預后。我院自2000年2月—2007年10月對93例老年股骨頸骨折施行手術治療，并加強圍手術期及術后并發癥的防治，取得滿意療效，現報告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組93例中，男性36例，女性57例；年齡65～97歲，平均75.6歲。致傷原因：車禍傷27例，摔傷66例；左側41例，右側52例；陳舊骨折3例，新鮮骨折90例；就診時間4 h～1個月。其中合并高血壓76例，2型糖尿病45例，冠心病52例，心律失常12例，慢性阻塞性肺氣腫3例，腦血栓、腦出血后遺癥21例。93例均患不同程度的骨質疏松。傷后1～7 d手術者67例，8～21 d手術者17例，超過21 d手術者9例。骨折類型按Garden分型：Ⅰ、Ⅱ型32例，Ⅲ型36例，Ⅳ型25例。按解剖部位分型：頭下型39例，經頸型29例，基底型25例。 1.2 治療方法 患者入院后行患肢持續皮牽引，完善各項檢查，請專科醫生會診，積極治療合并的內科疾病，血壓控制在140/100 mmHg，空腹血糖控制在8 mmol/L左右，爭取早日手術。本組32例GardenⅠ、Ⅱ型在C臂機透視下，采用經皮空心加壓螺紋釘（2～3枚）內固定術。對37例GardenⅢ、Ⅳ型或頭下型、陳舊性骨折采用雙極人工股骨頭半髖置換術，對24例合并有髖關節炎、髖臼破壞較重者行全髖置換術，所有手術均在硬膜外或腰麻下進行。術后給予抗炎治療7～10 d，關節置換者24 h拔除引流管。患肢外展、外旋位或穿“丁”字鞋防止脫位，術后2 d鼓勵病人進行功能鍛煉，防止肌肉萎縮、關節強直、血栓形成等并發癥。 2 結果 本組病例經過6個月～3年的隨訪，術后生活自理，生活質量明顯提高。根據Harris功能評定標準，從疼痛、功能、關節活動度及畸形四個方面進行評分，分為優、良、可、差四級:得分90～100分為優；80～89分為良；70～79分為可；70分以下為差。本組病例優29例（31.2%），良54例（58.1％），可10例（10.7％），差0例。 3 討論 3.1 發病機制 股骨頸骨折大多發生于老年人，其主要原因是骨質疏松，故有學者把股骨頸骨折列為骨質疏松的并發癥，稱之為骨質疏松性股骨頸骨折，尤以女性絕經期后更明顯［1］。也有認為是一種病理性骨折。骨質疏松的共同病理特點是全身或局部骨質減少，包括有機質和無機質等比例減少。在早期表現為松質骨骨小梁變細、斷裂、消失，骨小梁數量減少，剩余骨小梁負荷加大，發生顯微骨折，骨結構遭到破壞。若進一步發展，骨皮質內表面1/3逐漸轉換成類似松質骨結構，皮質骨變薄造成骨強度明顯下降，骨強度主要包括2個方面：①骨量：指骨的數量或容積，其單位是骨密度（BMD）②骨質量：指骨品質，包括骨微結構、骨轉換率、骨基質的礦化，骨膠原蛋白等［2］。由于骨質疏松患者股骨頭頸交界處的骨強度明顯下降，從而在輕度外傷作用下，易導致股骨頸骨折。從生物力學角度考慮，骨質疏松的本質特征是骨生物力學性能下降。從而導致骨折的危險性增加。骨生物力學性能取決于材料的質量、數量、幾何分布、微結構的完整程度。股骨上端的力學結構是典型的力學體系，股骨頭頸部有2種不同排列的骨小梁系統，一種為內側的壓力骨小梁系統；另一種為外側的張力骨小梁系統，這兩種骨小梁系統在股骨頸交叉的中心區形成一個三角形脆弱區域即Ward三角區，其應力分布合理，受力性能好，骨小梁的排列能最大限度的抵抗彎曲應力，從而可以承受較大的應力和變形。骨質疏松患者股骨經逐漸發生退行性變、骨小梁稀疏、張力骨小梁及壓力骨小梁減少尤其明顯；同時Ward三角區在老年人常常僅有脂肪填充，使此區更加脆弱，另外老年人髖部肌群退變反應遲鈍，不能有效地抵消髖部有害應力［3］，從而易發生股骨頸骨折。 3.2 術前準備 術前健康狀況評估的好壞對預后至關重要，很多患者合并多種內科疾病，如果沒有一個系統的評估及治療，將會提高手術的風險。對病人進行術前評估的目的要明確：①病人的病理狀況是否可以治療；②無法逆轉的病理狀態是否會影響手術效果；③病人是否有其它未了解的疾病，是否允許對其進行治療。應做詳細的全身檢查及必要的輔助檢查，對合并有內科疾病患者，請相關科室醫師會診并協助治療后，對患者的健康狀態及機體耐受手術的能力做出客觀的評估，有助于術式的選擇，幫助醫生預測術中及術后可能發生的特殊情況，并做好準備。合并疾病的治療包括：①對心血管系統疾病患者加強心肌營養，提高心肌供血，糾正心律失常，改善心功能，血壓控制在140/100 mmHg以下；②對肺部疾病患者，行肺功能檢查，術前2 d預防性應用抗生素；③對糖尿病患者，根據患者進行情況，給予降糖治療，每天監測指尖空腹、餐后血糖，使空腹血糖控制在13.3～4.5 mmol/L之間，不宜太低；本組有3例病例，因進食不足，而胰島素治療未減量，使血糖降至2.5 mmol/L以下，而出現低血糖休克；④檢查基礎生化、肝功、腎功、糾正電解質及酸堿平衡失調，及時補充蛋白質，保護肝腎功能；⑤應用胃黏膜保護劑及抑酸藥物，防止應激性潰瘍胃出血。本組有5例出現應激性潰瘍胃出血，1例轉消化內科死亡。⑥常規應用雙磷酸鹽、鈣劑、密鈣息等抗骨質疏松治療。 3.3 手術方法的選擇 老年股骨頸骨折患者長期臥床，生活不能自理，易致褥瘡、肺炎及心腦血管意外等嚴重并發癥，內臟器官的生理儲備能力及代償功能很快降低，死亡率較高。由此可見，老年股骨頸骨折治療的主要目的是減少并發癥，降低死亡率，提高生活水平和生活質量。而此類骨折并發的的不愈合率和股骨頭缺血壞死率仍是目前治療的棘手問題。有文獻報道老年股骨頸骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死發生率分別為15%和20%～30%［4］。所以選擇一種良好的手術方式，不僅能減少并發癥、降低死亡率，而且還能提高病人的生活質量。 通過對本組病例的研究，我們認為對GardenⅠ、Ⅱ型患者應用AO空心加壓螺紋釘內固定治療，此術式的優點是手術時間短，術中無需輸血，術后療效穩定，病人可早期下床進行功能鍛煉，具有手術創傷小，并發癥少，功能恢復快等優點。尤其適合全身狀況差，又不愿意行關節置換的老年股骨頸骨折患者，是治療老年股骨頸骨折的首選方案。本組病例32例中，2例（6.1％）2年后出現股骨頭壞死，二次行人工股骨頭置換術。 而對GardenⅢ、Ⅳ型或頭下型、陳舊性骨折我們建議行人工關節置換術，是選擇半髖置換還是全髖置換仍存在爭議。2006年美國髖膝學會對381位委員進行有關老年移位性股骨頸骨折治療的調查后發現，支持半髖關節置換者最多（85％），其次為全髖置換（13％）和內固定治療（2％），理由主要是：①骨折前關節疼痛，骨質疏松及粉碎性骨折患者宜選擇關節置換，而不宜用內固定；②若要減少術后脫位并于早期活動，則應放棄全髖關節置換術［5］，半髖置換術常用于老年股骨頸移位性骨折后初次置換，也用于內固定后骨不連和股骨頭壞死的補救治療。相比之下，初次置換患者術后早期治療鍛煉及術后并發癥均較補救性置換者為好［6］。半髖關節置換術的手術時間和住院時間均較全髖關節置換術、內固定治療短，患者功能恢復快，可減少臥床時間和降低院內感染的概率。本組病例43例采用雙極股骨頭假體行半髖置換，無一例出現脫位、頭下沉及術后關節疼痛。

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