作者：向敏 駱華松 王禮敏 李祖丹

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是一種全球分布廣泛的終身治療的慢性病，其在發(fā)達(dá)國家中發(fā)病率及死亡率僅次于心血管病及腫瘤。隨著社會(huì)人口老齡化、人們生活水平的提高和膳食結(jié)構(gòu)的改變，我國ＤＭ的患病率逐年上升。因糖尿病導(dǎo)致糖，脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂使骨骼內(nèi)糖蛋白和Ⅰ型膠原合成減少，鈣吸收減少容易繼發(fā)骨質(zhì)疏松，輕微外傷即可致骨關(guān)節(jié)損傷，尤以髖部骨折常見。一般對(duì)于老年髖部骨折患者來說，若無嚴(yán)重的并發(fā)癥，糖尿病并不是手術(shù)的禁忌癥。但糖尿病患者易出現(xiàn)各種情況，如感染及組織愈合能力較差等，從而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。正確的圍手術(shù)期護(hù)理，將有效降低此類病人的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1一般資料2008年１月～2009年12月期間，我科共收治老年髖部骨折并糖尿病患者58例，其中男37例，女21例，年齡55-91歲，均為Ⅱ糖尿病患者。58例患者入院時(shí)空腹血糖為8.9-32mmol／Ｌ，尿糖（＋）-（＋＋＋）。

1.2 治療方法58例患者中，股骨頸骨折35例，采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)20例，采用人工股骨頭置換術(shù)15例，股骨粗隆間骨折23例，采用切開復(fù)位，ＤＨＳ內(nèi)固定15例，PFNA固定6例。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

患者入院后即監(jiān)測五點(diǎn)血糖（空腹血糖、三餐后２小時(shí)血糖、睡前血糖）。醫(yī)生根據(jù)血糖水平?jīng)Q定使用降糖藥物的種類及每天測定血糖的時(shí)間及次數(shù)，護(hù)士嚴(yán)格遵囑執(zhí)行。指導(dǎo)并按時(shí)予患者服用降糖藥或按時(shí)注射胰島素針。本組有４例患者入院時(shí)空腹血糖為28-32mmol／Ｌ。入院后即根據(jù)醫(yī)囑使用0.9％氯化鈉50ml加諾和靈Ｒ胰島素針50ｕ，使用恒速微量泵以6-14u／ｈ恒速靜脈推注，根據(jù)血糖情況隨時(shí)調(diào)整胰島素用量。當(dāng)患者空腹血糖控制在10mmol／Ｌ左右時(shí)，改為餐前及睡前皮下注射胰島素。當(dāng)血糖控制在至空腹血糖為＜8.3mmol／Ｌ，或餐后血糖為（10.2±1.7）mmol／Ｌ，才能進(jìn)行手術(shù)［2］。

2.2 心理護(hù)理

ＤＭ患者圍手術(shù)期的心理特征是重度焦慮不安和悲觀消極情緒，患者思想負(fù)擔(dān)重。護(hù)士應(yīng)做到密切與患者溝通心理，術(shù)前詳細(xì)檢查，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。用成功病例來提高患者的自信心，向患者說明ＤＭ不是手術(shù)的禁忌癥。當(dāng)患者看到前一個(gè)ＤＭ患者同樣的手術(shù)后能順利康復(fù)時(shí)，對(duì)其能起到極大的鼓舞作用。醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行說服，鼓勵(lì)和支持，幫助老年患者克服焦慮不安，悲觀，消極心理，積極配合手術(shù)治療。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測生命體征及血糖術(shù)后加強(qiáng)心電及五點(diǎn)血糖監(jiān)測，觀察患者神志、周圍循環(huán)、尿量及皮膚彈性等情況。護(hù)士應(yīng)清楚了解患者術(shù)前血糖及胰島素使用情況。因患者術(shù)前禁食禁飲８～10ｈ以上，為防術(shù)中出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，術(shù)日早餐前胰島素針應(yīng)暫停注射。術(shù)后6小時(shí)左右開始進(jìn)食，繼續(xù)用胰島素針控制血糖水平，盡量用不含糖補(bǔ)液，若需用含糖補(bǔ)液，注意按３～4ｇ糖加入1ｕ胰島素比例給予。

沿用術(shù)前胰島素的用量一般可將血糖控制在基本正常水平。若術(shù)后由于精神緊張或手術(shù)應(yīng)激造成血糖升高，則繼續(xù)需使用微量恒速儀靜推胰島素或靜滴胰島素降低及控制血糖。術(shù)后控制空腹血糖穩(wěn)定于（8.0±1.1）mmol／L，術(shù)后14天開始傷口間斷拆線，傷口愈合后可改用口服降糖藥。

3.2 保持術(shù)肢正確體位

術(shù)后患肢應(yīng)抬高，以利血液循環(huán)，制動(dòng)并予外展30°中立位，穿戴矯形鞋固定［3］。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后于患者兩腿間夾一皮枕，禁止患肢行屈髖，過度內(nèi)收及外旋動(dòng)作，以防脫位。對(duì)于躁動(dòng)及不配合的患者可使用患肢皮牽引帶牽引維持術(shù)肢外展中立位，或使用髖關(guān)節(jié)固定帶固定術(shù)肢髖部。同時(shí)密切觀察患肢末梢血運(yùn)、感覺、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及足趾活動(dòng)情況。 3.3 褥瘡的預(yù)防

老年ＤＭ患者手術(shù)后麻醉未清醒或臥床活動(dòng)不便極易發(fā)生褥瘡，術(shù)后應(yīng)注意防褥瘡護(hù)理，每兩小時(shí)指導(dǎo)翻身一次，檢查身體受壓部位皮膚血運(yùn)情況，定時(shí)局部皮膚按摩，高度警惕褥瘡的發(fā)生。

3.4 預(yù)防感染

老年ＤＭ患者長期高血糖，細(xì)胞免疫功能減退，機(jī)體抵抗力降低，極易發(fā)生感染或?qū)е赂腥炯又亍?yīng)遵醫(yī)囑準(zhǔn)確，按時(shí)合理地使用抗生素，嚴(yán)密觀察患者體溫變化，術(shù)后3天測體溫4次／日，當(dāng)體溫超過38℃，傷口敷料有滲液或臭味等感染跡象時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。同時(shí)做好中心靜脈插管及尿管的護(hù)理。加強(qiáng)觀察，應(yīng)盡早拔除介入性插管，防止繼發(fā)性感染。

3.5 合理控制飲食

做好飲食護(hù)理及宣教，是控制血糖的關(guān)鍵之一。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵循飲食治療原則，向患者反復(fù)講授均衡飲食及蛋白質(zhì)對(duì)傷口愈合的重要性，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食魚、蛋、無糖牛奶等高蛋白及無糖飲食，對(duì)于咀嚼吞咽功能差，食欲差的患者，可采用口服或鼻伺高蛋白營養(yǎng)素，保證營養(yǎng)攝入。期間監(jiān)測血糖變化，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，使血糖控制在６-８mmol／Ｌ之間左右。

3.6 功能鍛煉

患者麻醉清醒后，即可指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)肢足背伸，跖屈動(dòng)作，以及股四頭肌等長舒縮鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)。術(shù)后８～14ｄ可行術(shù)肢功能鍛煉：①行仰臥伸腿位，收縮股四頭肌，緩慢收患側(cè)足跟，向臀部滑動(dòng)，使髖屈曲，足尖保持向前，禁止髖內(nèi)收，外旋。②仰臥屈膝，屈髖，一手托膝，一手托足跟，屈髖＜90°。14ｄ拆線后可于床上坐起，可試行使用助行器于床邊站立，患肢不負(fù)重，每次20-30min，每日練習(xí)數(shù)次，每次以不引起疲勞為度。逐漸練習(xí)至持拐下地短距離行走。行走時(shí)注意安全，患者在扶拐行走階段，護(hù)士要做好患者的安全護(hù)理。

3.7 出院指導(dǎo)

患者康復(fù)出院，護(hù)士應(yīng)做好出院宣教。指導(dǎo)患者及家屬出院后掌握使用血糖儀監(jiān)測血糖，大力加強(qiáng)患者胰島素筆注射胰島素的實(shí)踐訓(xùn)練和操作目的教育。按時(shí)服用降血糖或注射胰島素，注意無糖飲食，合理控制總能量。同時(shí)繼續(xù)加強(qiáng)患肢功能鍛煉，指導(dǎo)患者每日進(jìn)行髖關(guān)節(jié)方向功能鍛煉，患肢不負(fù)重行走。半年內(nèi)患肢勿行盤腿，屈髖動(dòng)作，坐位時(shí)身體勿前傾，勿坐矮凳。外出注意安全，可適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如散步，跳慢舞等，避免做對(duì)關(guān)節(jié)產(chǎn)生過度壓力及造成摩損的運(yùn)動(dòng)，如快跑，登山等。定期復(fù)診 。

4 小結(jié)

老年髖部骨折并糖尿病患者，易增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。全面、細(xì)致的圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)此類患者的康復(fù)過程起至關(guān)重要的作用。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握糖尿病專業(yè)知識(shí)，術(shù)前、術(shù)后密切觀察患者血糖情況，以及生命體征變化。護(hù)患溝通，做好心理護(hù)理，飲食護(hù)理，指導(dǎo)并協(xié)助術(shù)后患肢正確的功能鍛煉方法，做好詳細(xì)出院健康宣教。通過有效的治療和精心的圍手術(shù)期護(hù)理，本組58例老年髖部骨折并糖尿病患者血糖得到良好控制，有效降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)率，無1例并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后康復(fù)出院。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］明紹文，郭瑞林．實(shí)用糖尿病學(xué)［Ｍ］．北京：人民軍醫(yī)出版社， 1998，12：338.

［2］黃綱，李佛保，等．老年糖尿病患者骨科圍手術(shù)期處理［J］．李佛保論文集， 2006：176-177.

［3］成翠香，喬敏，巨寶蘭，等．全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者預(yù)防置換關(guān)節(jié)脫位的護(hù)理［J］．南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2004，11（11）：28-29.