作者：林欣廈蔣毅蔣學(xué)斌陳千煌 張歸帆

【摘要】 探討老年髖部骨折患者術(shù)后采用舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛的最小有效安全劑量。方法 選擇160例老年髖部骨折病人，隨機分為四組，每組各40例。四組采用不同濃度舒芬太尼術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛：A組1.25μg/ml、B組1.0μg/ml、C組0.75μg/ml、D組0.50μg/ml。術(shù)后每隔6小時隨訪，利用視覺模擬評分法確定鎮(zhèn)痛的效果同時觀察鎮(zhèn)靜情況、藥物消耗、惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制（呼吸＜8次/min）等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)果 A、B、C組的各時段鎮(zhèn)痛評分平均值都小于3分，鎮(zhèn)痛效果滿意，A組呼吸抑制、惡心嘔吐在各時段的發(fā)生率高于其他三組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.02，P＜0.05）。結(jié)論 用于老年人髖部手術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛1.0μg/ml、0.75μg/ml濃度的舒芬太尼都是有效安全的濃度，0.75μg/ml可能是最佳有效濃度。

【關(guān)鍵詞】 舒芬太尼;老年人；鎮(zhèn)痛病人自控；輸注靜脈

Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ To investigate the minimal effective concentrations of sulfentanyl in patient control intravenious analgesia in elders after hip operations. Methods 160 elder patients undergoing hip operations were randomly pided into four groups(n=40 each). Different concentrations of sulfentanyl was used in each group.Group A received sulfentanyl 1.25μg/ml；Group B received sulfentanyl 1.0μg/ml；Group C received sulfentanyl 0.75μg/ml；Group D received sulfentanyl 0.50μg/ml.Pain score， drug consumption， sedative score， blood pressure， respiratoy rate， SpO2 and heart rate were assessed at 0， 6， 12， 18， and 24 hrs after analgesia. Respiratory depression， nausea and vomiting， and pruritus were recorded. Results Both average VAS in group A， B， C＜3.Respiratory depression， nausea and vomiting in group A were significantly higher than in group B， C， D( χ2=4.02，P＜0.05). Conclusion concentrations of 1.0μg/ml or 0.75μg/ml sulfentanyl provide the optimum balance between pain relief and side effects after hip operations in elder patients and 0.75μg/ml was the minimal effective concentration.

Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓsulfentanyl; aged; patient-controlled analgesia; intravenous injection

髖部骨折患者以老年患者居多，多伴有高血壓、冠心病、肺功能減退等，容易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后要求良好的鎮(zhèn)痛有利于防止并發(fā)癥，加速康復(fù)。本次研究收治了老年髖部骨折患者200余例術(shù)后采用不同濃度的舒芬太尼鎮(zhèn)痛，并觀察鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥的發(fā)生。

1資料與方法

1.1一般資料選擇溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2005年至2007年160例老年髖部骨折病人（包括股骨頸骨折、粗隆骨折、粗隆下骨折），排除有椎管內(nèi)麻醉禁忌證、肥胖、控制不良的高血壓患者、有阿片藥物濫用史者、嚴(yán)重的心、肺、肝、腎、腦疾病者以及心理疾患者。其中男性62例，女性98例，年齡65～85歲，平均（75.87±7.63）歲，體重40～60kg，平均（52.13±9.88）kg，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)時間60～120min，平均（97.01±36.62）min，美國麻醉學(xué)會(American statistical association ，ASA)Ⅰ－Ⅲ級。隨機分為四組，每組40例。四組一般情況比較見表1。四組病人年齡、體重、性別手術(shù)時間等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2麻醉、鎮(zhèn)痛方法均采用聯(lián)合腰麻，取L2－3間隙穿刺。見腦脊液回流通暢后朝尾側(cè)注入0.375％布比卡因2.5ml，術(shù)中按需要用1％利多卡因和0.375％左旋布比卡因混合液硬膜外追加維持。鎮(zhèn)痛藥物舒芬太尼（由協(xié)和藥業(yè)公司生產(chǎn)，批號 051131 50ug），A組125μg舒芬太尼＋100ml 0.9％氯化鈉注射液；B組100μg舒芬太尼＋100ml 0.9％氯化鈉注射液；C組75μg舒芬太尼＋100ml 0.9％氯化鈉注射液；D組50μg舒芬太尼＋100ml 0.9％氯化鈉注射液。鎮(zhèn)痛泵采用Graseby 9500鎮(zhèn)痛泵（由英國Graseby Medical 公司生產(chǎn)），病人靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)以LCP模式給藥，即負荷劑量5ml+持續(xù)劑量2ml/h+單次病人自控鎮(zhèn)痛，持續(xù)鎮(zhèn)痛48h。如果鎮(zhèn)痛效果不理想加用其他鎮(zhèn)痛藥物輔助。

1.4觀察指標(biāo)均采用雙盲法，術(shù)后24h常規(guī)心電監(jiān)護儀（HP aglient 多功能監(jiān)護儀）監(jiān)測心率、呼吸、血氧飽和度。每隔6小時隨訪一次，觀察記錄患者48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛的效果(VAS評分)：患者根據(jù)檢測時自己感覺的疼痛程度，移動標(biāo)尺(0～10cm)，0分為無痛，10分為劇痛，來評價疼痛強度，來確定鎮(zhèn)痛效果；滿意度：病人對PCIA的鎮(zhèn)痛滿意度評分（完全無痛 1分；有時為輕度疼痛2分；一直為輕度疼痛，有時為中度疼痛3分；一直為中度疼痛，有時為重度疼痛4分；一直為重度疼痛，所用鎮(zhèn)痛藥物無效5分）；鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和有效按壓率(實際有效進藥次數(shù)/按壓次數(shù)D1／D2)；鎮(zhèn)靜狀態(tài)Ramesay評分：1級為煩躁不安；2級為安靜合作；3級為嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷，但聲音含糊；4級為睡眠狀態(tài)但可喚醒；5級為對呼叫反應(yīng)遲鈍；6級為深睡或麻醉狀態(tài)，呼喚無反應(yīng)。惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制（呼吸＜8次/min）等不良反應(yīng)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件處理。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（■）表示。組間比較采用單因素方差分析；兩組計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗；多組計量資料兩兩比較采用q檢驗法；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；多組計數(shù)資料兩兩比較（不良反應(yīng)）采用行×列表的分割。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1四組不同時間的生命體征比較見表2

由表2可見，A組平均動脈血壓、心率在各時段與其他三組比較，與D組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.01， P＜0.05）。與B、C兩組比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.10， P＞0.05）。但四組的平均動脈血壓、心率都在正常范圍內(nèi)。A組各時段SpO2與其他三組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.31，P＜0.05）。與其他三組SpO2各時段比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.51，P＞0.05）。A組11例患者各時段SpO2低于90％。

2．2鎮(zhèn)痛效果比較四組術(shù)后不同時間VAS評分比較見表3

由表3可見，VAS評分：A組的VAS評分與其他三組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.14， P＜0.05），B組與C組VAS評分比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.94， P＞0.05），B，C組的VAS評分與D組VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.55，P＜0.05）。A、B、C組的各時段鎮(zhèn)痛評分平均值都小于3分。

2．3鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛滿意度比較四組鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛滿意度用藥情況和不良反應(yīng)比較見表4。

由表4可見，①鎮(zhèn)靜情況：A組的鎮(zhèn)靜評分與其他三組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.96，P＜0.05），鎮(zhèn)靜評分大于三級，B組與C組鎮(zhèn)靜評分相比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.33，P＞0.05），鎮(zhèn)靜評分在二級左右，B、C組的鎮(zhèn)靜評分與D組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.32，P＜0.05）；②病人鎮(zhèn)痛滿意度：D組病人的鎮(zhèn)痛滿意度，與A、B、C組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.81，P＜0.05）。而A、B、C組的鎮(zhèn)痛滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.52，P＞0.05）。而A、B、C組的鎮(zhèn)痛滿意度都小于3分，甚至A組的鎮(zhèn)痛滿意度小于2分，說明A、B、C三組的鎮(zhèn)痛效果還是令人滿意的；③有效按壓率 (D1／D2)：A、B、C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.53，P＞0.05）， D組與其他三組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.27，P＜0.05）；④按壓次數(shù)：A組的按壓次數(shù)與其他三組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.26，P＜0.05），B組和C組按壓次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.79，P＞0.05），B、C組的按壓次數(shù)與D組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.89，P ＜0.05）；⑤輔助用藥：A、B、C組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.05，P＞0.05）， D組輔助用藥人數(shù)與其他三組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.11，P＜0.05）；⑥不良反應(yīng)：A組呼吸抑制、惡心嘔吐在各時段與其他三組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.02， P＜0.05）。其他三組不良反應(yīng)各時段比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.28，P＞0.05）。

3討論

髖部骨折患者多見于老年人，術(shù)前常并存多種疾病，而術(shù)后疼痛可引起患者體內(nèi)的一些內(nèi)源性遞質(zhì)和活性物質(zhì)的釋放，致血壓升高、心動過速和心律失常。對有呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病病人，術(shù)后疼痛或長時間臥位常可使病人術(shù)后呼吸淺、快，SpO2下降，肺部并發(fā)癥增加。

舒芬太尼是芬太尼N-4位被取代的衍生物，兩者均為作用于阿片受體的激動藥，其親脂性約為芬太尼的2倍，主要在肝臟代謝，與阿片受體的親和力較芬太尼強，鎮(zhèn)痛效價約為芬太尼的5～10倍[1]。其代謝物，去甲舒芬太尼也有藥理活性，效價與芬太尼相當(dāng)，故舒芬太尼持續(xù)時間較長鎮(zhèn)痛效果更強。舒芬太尼對心血管影響較小，心血管狀態(tài)更加穩(wěn)定，更適合心血管手術(shù)[2]。阿片類藥PCIA的潛在風(fēng)險主要是呼吸抑制和過度鎮(zhèn)靜，并與其劑量和同時作用于不同的阿片類受體及其亞型有關(guān)。阿片類受體中μ受體鎮(zhèn)痛活性最強，但存在μ1和μ2兩種亞型，前者鎮(zhèn)痛作用，后者與δ受體一起呼吸抑制作用。舒芬太尼對受體親和力特異性高，只作用于μ1受體，其呼吸抑制作用弱于芬太尼，因此其PCIA安全性更強[3]。

硬膜外鎮(zhèn)痛有其優(yōu)點，缺點也很明顯，如下肢運動阻滯、尿潴留等，而且還存在長期留管、護理不當(dāng)可能造成導(dǎo)管脫出、折斷甚至硬膜外腔感染的危險[4]。靜脈術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，則沒有上述缺點，管理護理方便，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，促進病人早期活動，減少圍術(shù)期并發(fā)癥。

文獻報道，阿片類鎮(zhèn)痛藥的量一效關(guān)系曲線呈S型，在曲線的底端和頂端有兩個拐角點，分別稱為鎮(zhèn)痛閾值濃度和90％疼痛緩解時的最低有效鎮(zhèn)痛濃度，當(dāng)血漿藥物濃度位于兩者之間時藥物濃度的微小改變將明顯改變鎮(zhèn)痛效果，血漿藥物濃度達到最低有效鎮(zhèn)痛濃度后，血漿藥物濃度的進一步增加對緩解疼痛不大，反而增加不良反應(yīng)的發(fā)生[5]。根據(jù)老年患者對阿片類藥物的敏感性不同，適當(dāng)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥劑量，使舒芬太尼血漿藥物濃度維持在鎮(zhèn)痛閾值濃度和最低有效鎮(zhèn)痛濃度之間，才能保證舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛安全有效，減少副作用的發(fā)生。王雪[6]研究表明，2μg/kg的舒芬太尼劑量用于靜脈鎮(zhèn)痛是較為適合的。王紅珠等[7]研究表明，1.2μg/ml的舒芬太尼為合適鎮(zhèn)痛濃度，可安全有效地用于脊柱手術(shù)術(shù)后PCIA的鎮(zhèn)痛治療。張瑞芹等[8]研究表明，成年組使用2μg/kg劑量的舒芬太尼，而老年組則使用更為安全的1μg/kg劑量。故本次研究把實驗各組舒芬太尼的濃度分別設(shè)定為125μg、100μg、75μg、50μg分別加入100ml 0.9％氯化鈉注射液，來驗證最小有效濃度為多少。結(jié)果表明A、B、C組鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果滿意，病人滿意度高，D組的按壓次數(shù)輔助用藥明顯增加，患者疼痛比較明顯鎮(zhèn)痛效果欠滿意。A組循環(huán)系統(tǒng)抑制，呼吸抑制，惡心嘔吐等不良反應(yīng)較嚴(yán)重。研究表明鎮(zhèn)痛效果與相關(guān)的不良反應(yīng)，與所用舒芬太尼濃度成正相關(guān)，老年人髖部手術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，在維持量為2ml/h時，1.0μg/ml、0.75μg/ml 濃度的舒芬太尼都是安全有效的濃度，而0.75μg/ml 濃度的舒芬太尼用量更少，鎮(zhèn)痛效果與1.0μg/ml 濃度的舒芬太尼差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），所以本次研究認為0.75μg/ml舒芬太尼可能是最佳有效濃度。

老年人的藥效學(xué)和藥物動學(xué)特點為起效延遲，藥效增強，消除緩慢，反復(fù)應(yīng)用可在體內(nèi)發(fā)生蓄積，所以用藥量要比年輕人少[9]。老年人感覺功能減退，可能對痛覺的反應(yīng)不十分強烈，其次老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)呈退行性變，導(dǎo)致神經(jīng)細胞減少，血流量亦減少，痛閾值增高；加之分布容積下降，消除半衰期延長，因此同等劑量舒芬太尼產(chǎn)生對老年人的鎮(zhèn)痛作用老年人比年輕人強，且鎮(zhèn)痛時間較長。

綜上所述，老人髖部骨折患者手術(shù)后鎮(zhèn)痛采用0.75μg/ml 濃度的舒芬太尼予靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果好，并發(fā)癥少，病人滿意度高，根據(jù)病人實際情況靈活運用，認真監(jiān)測呼吸、循環(huán)功能，適時調(diào)整藥物劑量，預(yù)防并發(fā)癥，只要管理得當(dāng)，不失為一種有效經(jīng)濟的方法。

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