【摘要】目的增強對老年人肩袖撕裂的認識，以正確處理老年人肩袖損傷。方法回顧性分析133例老年肩袖撕裂患者的臨床及手術治療情況，探索老年人肩袖撕裂的診斷和治療方法。結果133例經手術治療后，疼痛消失率為84.2%，肌力恢復者占70.6%，有正常生活能力者占88.7%；手術后優良率達88.0%。結論老年人肩袖撕裂多發生在退變基礎上，一旦損傷并伴有明顯癥狀者，應及時手術治療。

Treatment of rotator cuff tear in aged patients

【Abstract】ObjectiveTo understand rotator cuff tear in aged patients， and the correct treatment of rotator cuff tear. MethodsDiagnostic and therapeutic method of rotator cuff tear was explored through retrospective analysis of the clinical features and surgical treatment in 133 aged patients with rotator cuff tear. Results Among 133 patients who had been given surgical treatment， 84.2% got their shoulder pain released， 70.6% recovered their muscle strength， and 88.7% regained their ability to take care of their basic needs. Those who had gained excellent and good results after the operation accounted for 88.0%. ConclusionsMost rotator cuff tears in the aged were due to degeneration and the cuff is easily teared wven by slight trauma . The patient who had a rotator cuff tear should be treated in time.

【Key words】Rotatorcuff

老年人肩袖撕裂的患病率很高，經隨機觀察的200例肩痛患者中，有48.0%的肩袖發現異常，而12.5%的患者需要手術修復〔1〕。這些患者在門診常誤診為肩周炎或凍結肩，治療多采用藥物治療、理療或觀察等待。為正確處理老年人肩袖損傷、明確診斷方法、探索肩袖撕裂的手術方法，我們收集均經肩關節造影診斷后、手術修復肩袖取得滿意結果的65歲以上肩袖撕裂的患者133例，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

自1972年5月至1997年4月，256例老年肩袖撕裂患者接受了肩關節造影并實施了手術，其中133例得到隨訪，均為日本老年人。男106例，女27例；年齡65～87歲，平均78.9歲。右側撕裂88例，左側45例。病史5天～20年，由發病至手術平均12個月。

二、損傷情況

133例中有外傷史者98例，其中70例因摔倒引起，28例因上肢上舉或投擲引起，此98例中，無職業者49例，事務工作者4例，體力勞動者45例；無明顯外傷史者35例，其中無職業者25例，體力勞動者10例。133例中，全層橫行撕裂者89例，占66.9%；全層三角形撕裂22例，占16.5%；深層撕裂13例，占9.8%；縱行撕裂9例，占6.8%。

三、臨床癥狀

疼痛為主要癥狀，并伴患肢無力和活動受限。持續疼痛或夜間痛者38例（28.6%），間斷痛或勞累后疼痛91例(68.4%)，無明顯疼痛4例（3.0%）；由于肩袖撕裂造成肩關節紊亂、上肢活動受限、前屈小于90度者65例（48.9%），大于90度者68例(51.1%)，外展小于90度者105例（78.9%），大于90度者28例(21.1%)；明顯無力49例，肌力減弱67例，接近于正常17例。生活自理能力明顯受影響40例；輕度受影響84例；生活不受影響9例，僅占6.8%。

四、診斷方法

除詢問病史、體格檢查外，X線肩關節造影是最重要的診斷方法，本組133例均經造影作出最后診斷，準確率達100.0%。造影劑注入后，拍肩關節的前后位、上肢外展位、上肢內旋和外旋位、外展后的內旋和外旋位。57例同時作了MRI檢查，因其為非動態觀察，診斷的可信性受到一定限制。

五、手術方法

主要為McLaughlin方法。患者仰臥位，患肩抬高，在肩峰內側一指距處做縱切口，切開皮膚，分離三角肌，切除部分肩峰，顯出肩峰下滑囊并切開，一般可見肩袖撕裂、肱骨頭外露、肩袖的近端回縮。用尼龍線縫合肩袖近端并將其牽引出，在肱骨頭肩袖附著點以遠做一骨槽，將肩袖固定在骨槽內并縫合固定；理想的手術結果應是將肱骨頭完全覆蓋。

133例中，采用McLaughlin方法修復肩袖81例(60.9%)，McLaughlin方法加肱二頭肌腱固定20例（15.0%），單純肩袖組織端端縫合22例（16.5%），肩袖組織端端縫合加肱二頭肌腱固定10例（7.5%）。

結果

隨訪3～12年，平均4年6個月。術后疼痛消失112例(84.2%)，過勞后疼痛或偶然疼痛19例(14.2%)，術后持續疼痛2例(1.5%)；術后肌力恢復正常94例(70.6%)，患肢稍感力弱35例(26.3%)，上舉困難4例(3.0%)；生活能自理118例(88.7%)，日常生活稍感不便12例(9.0%)，日常生活受到一定限制3例(2.3%)。

在隨訪過程中，根據肌肉萎縮程度、局部觸痛、肩關節活動范圍、是否有撞擊痛和肌肉強度等評分。肩疼痛和關節功能各分為10級，肩部前屈后伸和外展各分5級；獲34～35分為優秀，29～33分為良好，20分以下為差〔2〕。133例中，優117例（88.0%），良13例(5.8%)，差3例（2.2%）。133例未發生并發癥。

討論

肩袖損傷在青年人多由外傷所致〔2，3〕，老年患者則多 發生在退變的基礎上〔4〕。因此，對老年患者的持續劇烈肩痛往往要考慮肩袖的器質性病變。我們曾觀察36例肩袖撕裂的病理切片，患者平均年齡60.5歲，其中35例肩袖有退行性變，只有1例青年患者由外傷造成肌腱撕裂，無退變的表現。Refior 等〔5〕報道，隨著年齡的增長，其肩袖撕裂的發生率也增加。老年人肩袖組織退變表現為膠原組織疏松，有滑膜組織長入，肌腱組織分離、變薄〔6〕。在肌腱的深層發生纖維軟骨化，伴有玻璃樣變，軟骨樣細胞形成。在性別分布上，肩袖撕裂以男性患者居多，本組男女之比約為4∶1。

肩袖撕裂通常分為4型，即全層撕裂、淺層撕裂、中間層撕裂和深層撕裂〔6〕。老年患者的肩袖撕裂特點是病史長，病變范圍廣，外傷史不典型，因而肩袖撕裂難以明確分類。本組的診斷是依據肩關節造影及臨床體征，133例老年患者全層撕裂者89例，占66.9%，其余為混合型撕裂；縱向撕裂9例，主要是岡上肌與肩胛下肌的撕裂。本組淺層和中間層撕裂對關節功能影響不大，且無法在造影中顯示。

患者的肩痛原因較為復雜，如果伴有明確的體征且疼痛時間較長，不要輕易診斷為功能性病變或肩周炎〔7〕。要考慮肩關節的器質性病變。在本組隨訪的133例手術患者中，有70%患者經過一段時間的保守治療無效后，方采取手術治療。肩關節造影是一個簡單而有效的方法；MRI是輔助診斷方法〔8，9〕，不能對肩袖損傷作出決定性的診斷；肩關節鏡對診斷肩袖撕裂有一定的局限性，能被關節鏡診斷的肩袖撕裂大部分需要開放手術，故做關節鏡實無必要。

老年患者除肩關節疾病外，常伴有其他全身性疾病，如糖尿病、呼吸系統疾病等。如能在術前適當治療，控制血糖或呼吸道感染，改善心功能，是可以在麻醉下實施手術的，手術時間約為60分鐘。

老年患者肩袖撕裂雖然以退變為主要特點，但仍然有部分患者有明確的外傷史。與非老年人不同的是，偶然或輕微的外傷即可造成肩袖的全層撕裂。因此，對老年患者的肩痛應予重視，要正確診斷，不要輕易放棄治療。

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6Yamanaka K， Fukuda H. Aging process of the supraspinatus tendon with reference to rotator cuff tears. Clin Orthop， 1990， 254:75-85.

7Lustenberger A. Rotator cuff rupture: definition， establishing the diagnosis and therapy. Ther Umsch， 1998，55:210-216.

8Ertl JR， Kovacs G， Burger RS. Magnetic resonance imaging of the shoulder in the primary cure setting. Med Sci Sports Exerc， 1998， 30(Suppl):S7-11.

9霍福壽. 肩袖撕裂的影像學診斷.國外醫學臨床放射學分冊，1996，19：282-285.