作者：董 輝，陳紹洋，熊利澤，徐新智，熊東方

【關鍵詞】 頸椎

關鍵詞: 頸椎;手術;麻醉

0 引言

頸椎間盤突出癥、頸椎外傷、頸椎結核及腫瘤等各種頸椎病變，均可因脊髓受壓迫出現肢體感覺減退、運動障礙，嚴重者造成高位截癱;因病變部位出血、水腫壓迫延髓生命中樞，可造成心跳、呼吸驟停;手術全麻誘導氣管插管過度頭后仰可致頸髓壓迫、損傷更嚴重;術中壓迫、牽拉或損傷脊髓及神經根，會引起嚴重的術后并發癥.因此，對這類患者手術的麻醉管理及監護，有其特殊性.我們總結報告我院近期實施的36例這類手術麻醉和管理體會.

1 對象和方法

1.1 一般資料 ASA II～IV級頸椎病變患者36（男29，女7）例，年齡（35.3±17.9）歲，體質量（53.2±14.9）kg.術前所有患者均常規拍攝頸椎X線片、CT及MRI等檢查，顯示頸3～6椎體骨折7例，頸椎腫瘤5例，頸椎結核3例，頸椎椎管狹窄7例，頸2～7椎間盤突出14例.

1.2 臨床表現 ①局部癥狀:頸部無力、疲勞感并伴有頸肩部疼痛，其中5例有放射痛.頸部活動度減小，其中15例頸部后仰小于10°.②神經系統表現:軀體感覺減退39例，其中上肢感覺減退35例;運動功能障礙35例，其中步態不穩18例，下肢肌力減弱13例;腱反射亢進35例，生理反射消失11例，病理反射陽性31例;4例高位截癱、大小便失禁.③其他:1例出現麻痹性腸梗阻及水電解質紊亂，2例因頸髓受壓水腫致呼吸困難，行氣管切開.

1.3 手術治療 全組患者均選用靜吸復合全身麻醉，依術前頸部活動度、病變程度和氣管插管難易程度，酌情確定快速誘導明視下氣管插管和慢誘導經鼻盲探氣管插管.麻醉誘導靜注異丙酚1～2mg?kg-1 和咪唑安定0.03～0.04mg?kg-1 ，芬太尼2～3μg?kg-1 ，維庫溴銨0.08～0.1mg?kg-1 ，插管后行機械通氣維持PET CO2 約4.0kPa，術中間歇靜注芬太尼、維庫溴銨，同時輔助吸入安氟醚或異氟醚以維持麻醉.術中監測動脈BP，ECG，SpO2 ，PET CO2 和尿量，為麻醉管理提供各種參數.按需輸入晶體液、血漿代用品和血液制品，以維持機體出入量平衡和循環穩定.術畢患者蘇醒，檢查四肢運動及感覺，如同術前，拔管后安返病房.其中2例術后持續行顱骨牽引.

2 結果

2.1 一般狀況 全組患者手術時間平均125（90～215）min，術中靜滴非含糖晶體液（743±216）mL，血液制品（217±477）mL，尿量（503±270）mL.術畢10min內，38例意識已基本恢復，其余3例因體質較差，對麻藥耐藥性差，術畢依然嗜睡.

2.2 自主呼吸情況 依據自主呼吸頻率、潮氣量、肌張力、咳嗽反射、吸空氣時SpO2 和意識恢復情況，作為判斷脫離呼吸機的條件.術畢33例自主呼吸恢復良好，均脫離呼吸機，3例因其呼吸動度輕弱，意識較差，留置氣管導管2～5h后拔管. 2.3 心血管系統變化 手術期間出現6例竇性心動過緩（心率低于60次?min-1 ），2例嚴重低血壓（血壓低于基礎值30%），給予阿托品、麻黃堿、間羥胺治療及暫停手術刺激后，均恢復正常.

2.4 預后情況 全組患者均未出現與麻醉相關的并發癥.34例病情穩定，神經功能有所改善;2例術后頸椎穩定，神經功能無改善.

3 討論

頸椎病變造成脊髓壓迫，可致軀體感覺運動障礙，嚴重者可致高位截癱.高位脊髓損傷可因壓迫生命中樞而致呼吸心跳停止［1］ .頸椎手術可造成脊髓和脊神經的繼發性損傷，亦有可能損傷頸動脈、椎動脈而造成大失血.術中由于牽拉壓迫頸動脈竇和迷走神經，可出現血壓、心率的明顯波動.因此，這類患者的手術和麻醉風險很高，在圍術期應重點注意以下幾個方面.

術前準備:術前急性頸髓損傷的7例患者，應給予頸托制動或顱骨牽引，并給予200mL?L-1 甘露醇和地塞米松或甲基強的松龍靜滴，以減輕頸髓水腫.本組2例術前因頸髓受壓致通氣功能不全及肺部感染，腹壁肌麻痹、咳嗽能力降低，故行氣管切開術，既有利于吸痰，控制肺部感染;又有助于改善通氣狀況.急性頸髓損傷后，可因交感與副交感系統平衡失調，出現持續高熱，宜用物理降溫或中樞性降溫藥［2］ .酌情檢查頭頸部活動情況，尤其是頭后仰的最大程度，以供確定選擇何種氣管插管方式、途徑及誘導用藥參考.

麻醉管理:①頸椎病變患者，因肢體行動不便而長期臥床，體質較差，則對麻醉藥耐受性較差，故應酌情確定麻醉藥用量以維持血流動力學的穩定.②麻醉誘導、窺視聲門和插管等動作應輕柔，力爭采取自然頭位行經口或經鼻氣管內插管，防止頭過度后仰;搬動患者時應固定好頭頸部，防止麻醉后肌肉松弛，頭頸部失去支撐而發生過度偏轉加重脊髓的損傷.③由于頸椎病變可影響副交感神經張力降低和血管自身調節功能，因此當術中發生低血壓，在排除麻醉過深和容量不足后，應給予血管活性藥物以維持循環穩定，特別要防止盲目大量擴容，否則會加重心臟前負荷，繼發肺水腫.④對高位截癱早期患者，全麻誘導不應選用去極化肌松劑琥珀膽堿，避免因血鉀突然升高而發生心率失常、心搏驟停.⑤高位脊髓損傷的患者，術前常伴有不同程度膈肌和肋間肌功能受累，手術區域滲血、創傷水腫，可進一步影響咽、喉反射，因此術后氣管拔管應特別謹慎，防止發生返流和誤吸.⑥本組6例術中突然發生心動過緩、血壓降低，考慮與手術牽拉脊髓、頸動脈竇及迷走神經有關，及時告知術者暫停手術，并相應給予對癥處理，均順利恢復.

參考文獻:

［1］郭世柏，胥少汀.脊髓損傷基礎與臨床［M］.北京:人民衛生出版社，1993:204-212.

［2］張國亮，蔡啟卿，于耀宇etal.急性頸髓損傷圍手術期處理探討［J］.中國矯形外科雜志，2000;7（10）:971-972.