作者：米明珊 趙希唐 曹志強(qiáng) 沈生軍 張廣源 高國梁

【關(guān)鍵詞】 治療；前路；后路；手術(shù)；下頸椎

1臨床資料

本組13（男10，女3)例，平均年齡46.5（32~69）歲. 受傷平均時(shí)間13（6～34）h.手術(shù)時(shí)間傷后2～6 d，診斷為頸椎爆裂骨折合并椎板骨折4例；椎體骨折合并脫位關(guān)節(jié)突交鎖2例；發(fā)育性頸椎管狹窄合并椎間盤突出2例；脊髓型頸椎病伴有脊髓前中央動(dòng)脈征候群3例；頸椎后縱韌帶骨化癥并脊髓型頸椎病2例. 壓迫原因前方為椎間盤、后縱韌帶及椎體骨折塊；后方為黃韌帶、椎板骨折塊. 病變節(jié)段C3～7，單節(jié)段者5例，雙節(jié)段者4例，多節(jié)段者4例；均伴有不同程度的神經(jīng)癥狀，按照ASIA分級A級0例，B級3例，C級6例，D級4例，E級0例. 入院后牽引者6例，余者費(fèi)城頸托固定. 8 h以內(nèi)者予甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，>8 h者應(yīng)用氟美松治療. 所有患者術(shù)前均行常規(guī)拍片，三維CT及MRI檢查和相關(guān)化驗(yàn)檢查. 手術(shù)方法：全麻氣管插管下一期前后聯(lián)合入路，前后順序按具體情況決定，發(fā)育性頸椎管狹窄合并椎間盤突出、脊髓型頸椎病以及脫位經(jīng)牽引復(fù)位者先行前路手術(shù)而后后路手術(shù). 頸椎后縱韌帶骨化癥并脊髓型頸椎病者，合并椎板骨折和脫位交鎖牽引未復(fù)位者先行后路，然后前路減壓手術(shù). 前路手術(shù)取橫行切口環(huán)鉆法1例，余者均采用椎間盤切除和椎體次全切減壓植骨前路鈦板內(nèi)固定，減壓標(biāo)準(zhǔn)為后縱韌帶切除顯露硬膜探查無壓迫；后路手術(shù)單純單開門者2例，單開門+顱骨鈦網(wǎng)固定2例，余者全椎板減壓+側(cè)塊釘棒/板固定，小關(guān)節(jié)突打磨植骨. 手術(shù)時(shí)間3～5.8(平均4) h;術(shù)中失血300～1200(平均580) mL. 術(shù)后費(fèi)城頸托固定3 mo. 常規(guī)抗生素治療、脫水劑、激素以及制酸藥應(yīng)用.

2結(jié)果

本組13例患者獲得隨訪平均14.1(6～22) mo，脫位者全部復(fù)位，植骨者全部愈合，愈合時(shí)間平均4(2.4~5.5) mo. 內(nèi)固定無脫落斷裂及移位，傷口無感染，發(fā)生消化性潰瘍1例，喉返神經(jīng)麻痹1例，腦脊液漏合并運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根癱瘓并發(fā)癥1例，頸背痛1例，經(jīng)保守治療恢復(fù). 患者ASIA分級提高1～2級，其中B級恢復(fù)至C級1例，B級恢復(fù)至D級2例；C級恢復(fù)至E級2例，C級恢復(fù)至D級4例；D級恢復(fù)至E級3例，1例未變化.

3討論

關(guān)于手術(shù)中的一些處理細(xì)節(jié)：減壓手術(shù)時(shí)終板保留對防止植骨高度丟失有重要意義［1］；減壓手術(shù)時(shí)應(yīng)將后縱韌帶切除，如有骨贅也應(yīng)切除. 但OPLL前路減壓難度較大，多與硬膜囊黏連，故操作中應(yīng)當(dāng)引起重視. 對此可采用椎體次全切間接使后縱韌帶向前漂浮減壓方法；前路減壓后固定采用自鎖鋼板固定，可即刻穩(wěn)定頸椎，并防止植骨塊脫出，已成為標(biāo)準(zhǔn)方法［2］. 而后路全椎板減壓者加用側(cè)塊釘固定更加穩(wěn)定. 我們在椎板成形術(shù)中采用鈦網(wǎng)協(xié)助成形，而且采用分節(jié)段固定，避免多節(jié)椎板融合一體，既可以防止再關(guān)門，又可以保護(hù)脊髓，防止黏連和“軟性壓迫”. 應(yīng)激性潰瘍是術(shù)后常見并發(fā)癥，制酸劑和胃黏膜保護(hù)劑應(yīng)用可有效治療和預(yù)防；喉返神經(jīng)麻痹較多見，右側(cè)入路多發(fā)，一般保守治療均獲良效，避免和預(yù)防方法是減少牽拉和仔細(xì)解剖，本組患者并發(fā)者3 mo后痊愈；腦脊液漏，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根癱瘓1例，發(fā)生于頸椎后縱韌帶骨化癥并脊髓型頸椎病者，我們采用腰穿置管引流保守治療效果良好. 頸背軸向痛多見于椎板成形術(shù)后，保守治療有效，本組病例發(fā)生者與之符合，但有報(bào)道前路者也有發(fā)生，故原因尚不明.

頸椎一期前后聯(lián)合手術(shù)屬于高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，對技術(shù)、麻醉、設(shè)備和患者條件要求高，應(yīng)當(dāng)在條件具備時(shí)進(jìn)行，不能為了片面追求高新勉強(qiáng)為之. 我們在以往手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上在青藏高原地區(qū)率先開展了此類手術(shù)，因?yàn)楦咴丝诨鶖?shù)少，加之經(jīng)濟(jì)匱乏，故例數(shù)不多，并缺乏長期隨訪，而且還限于下頸椎，但積累了一些經(jīng)驗(yàn)，為將來的工作打下了基礎(chǔ)，同時(shí)也證明在青藏高原地區(qū)開展此類手術(shù)是切實(shí)可行而且積極有效的，手術(shù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇與仔細(xì)處理每環(huán)節(jié)是成功的保障. 下頸椎一期前后聯(lián)合手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)從穩(wěn)定性和壓迫程度類型著手，初步總結(jié)如下：前后方均存在明顯多節(jié)段壓迫者；發(fā)育性椎管狹窄合并椎間盤突出伴有脊髓壓迫癥候者；關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)交鎖合并椎間盤突出伴有脊髓壓迫癥候者；椎體三柱均遭破壞極度不穩(wěn)定，單純前路或后路無法解決者；頸椎腫瘤及結(jié)核切除范圍波及兩柱以上者；骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，單一固定無法達(dá)到穩(wěn)定可靠者.

【參考文獻(xiàn)】

［1］Willams KD. Arthrodesis of spine［A］//Canale ST. Compbells Operative Orthopaedics［M］.9th ed. Inc: Mossy Year Book， 1998: 2791-2813.

［2］袁文，賈連順，肖建如，等. 脊髓型頸椎病前路減壓內(nèi)固定價(jià)值［J］. 中國矯形外科雜志，2001，8:740-742.