作者：米明珊 趙希唐 曹志強 沈生軍 張廣源 高國梁

【關鍵詞】 治療；前路；后路；手術；下頸椎

1臨床資料

本組13（男10，女3)例，平均年齡46.5（32~69）歲. 受傷平均時間13（6～34）h.手術時間傷后2～6 d，診斷為頸椎爆裂骨折合并椎板骨折4例；椎體骨折合并脫位關節突交鎖2例；發育性頸椎管狹窄合并椎間盤突出2例；脊髓型頸椎病伴有脊髓前中央動脈征候群3例；頸椎后縱韌帶骨化癥并脊髓型頸椎病2例. 壓迫原因前方為椎間盤、后縱韌帶及椎體骨折塊；后方為黃韌帶、椎板骨折塊. 病變節段C3～7，單節段者5例，雙節段者4例，多節段者4例；均伴有不同程度的神經癥狀，按照ASIA分級A級0例，B級3例，C級6例，D級4例，E級0例. 入院后牽引者6例，余者費城頸托固定. 8 h以內者予甲基強的松龍沖擊治療，>8 h者應用氟美松治療. 所有患者術前均行常規拍片，三維CT及MRI檢查和相關化驗檢查. 手術方法：全麻氣管插管下一期前后聯合入路，前后順序按具體情況決定，發育性頸椎管狹窄合并椎間盤突出、脊髓型頸椎病以及脫位經牽引復位者先行前路手術而后后路手術. 頸椎后縱韌帶骨化癥并脊髓型頸椎病者，合并椎板骨折和脫位交鎖牽引未復位者先行后路，然后前路減壓手術. 前路手術取橫行切口環鉆法1例，余者均采用椎間盤切除和椎體次全切減壓植骨前路鈦板內固定，減壓標準為后縱韌帶切除顯露硬膜探查無壓迫；后路手術單純單開門者2例，單開門+顱骨鈦網固定2例，余者全椎板減壓+側塊釘棒/板固定，小關節突打磨植骨. 手術時間3～5.8(平均4) h;術中失血300～1200(平均580) mL. 術后費城頸托固定3 mo. 常規抗生素治療、脫水劑、激素以及制酸藥應用.

2結果

本組13例患者獲得隨訪平均14.1(6～22) mo，脫位者全部復位，植骨者全部愈合，愈合時間平均4(2.4~5.5) mo. 內固定無脫落斷裂及移位，傷口無感染，發生消化性潰瘍1例，喉返神經麻痹1例，腦脊液漏合并運動神經根癱瘓并發癥1例，頸背痛1例，經保守治療恢復. 患者ASIA分級提高1～2級，其中B級恢復至C級1例，B級恢復至D級2例；C級恢復至E級2例，C級恢復至D級4例；D級恢復至E級3例，1例未變化.

3討論

關于手術中的一些處理細節：減壓手術時終板保留對防止植骨高度丟失有重要意義［1］；減壓手術時應將后縱韌帶切除，如有骨贅也應切除. 但OPLL前路減壓難度較大，多與硬膜囊黏連，故操作中應當引起重視. 對此可采用椎體次全切間接使后縱韌帶向前漂浮減壓方法；前路減壓后固定采用自鎖鋼板固定，可即刻穩定頸椎，并防止植骨塊脫出，已成為標準方法［2］. 而后路全椎板減壓者加用側塊釘固定更加穩定. 我們在椎板成形術中采用鈦網協助成形，而且采用分節段固定，避免多節椎板融合一體，既可以防止再關門，又可以保護脊髓，防止黏連和“軟性壓迫”. 應激性潰瘍是術后常見并發癥，制酸劑和胃黏膜保護劑應用可有效治療和預防；喉返神經麻痹較多見，右側入路多發，一般保守治療均獲良效，避免和預防方法是減少牽拉和仔細解剖，本組患者并發者3 mo后痊愈；腦脊液漏，運動神經根癱瘓1例，發生于頸椎后縱韌帶骨化癥并脊髓型頸椎病者，我們采用腰穿置管引流保守治療效果良好. 頸背軸向痛多見于椎板成形術后，保守治療有效，本組病例發生者與之符合，但有報道前路者也有發生，故原因尚不明.

頸椎一期前后聯合手術屬于高風險手術，對技術、麻醉、設備和患者條件要求高，應當在條件具備時進行，不能為了片面追求高新勉強為之. 我們在以往手術經驗的基礎上在青藏高原地區率先開展了此類手術，因為高原人口基數少，加之經濟匱乏，故例數不多，并缺乏長期隨訪，而且還限于下頸椎，但積累了一些經驗，為將來的工作打下了基礎，同時也證明在青藏高原地區開展此類手術是切實可行而且積極有效的，手術適應證嚴格選擇與仔細處理每環節是成功的保障. 下頸椎一期前后聯合手術適應證應從穩定性和壓迫程度類型著手，初步總結如下：前后方均存在明顯多節段壓迫者；發育性椎管狹窄合并椎間盤突出伴有脊髓壓迫癥候者；關節突間關節交鎖合并椎間盤突出伴有脊髓壓迫癥候者；椎體三柱均遭破壞極度不穩定，單純前路或后路無法解決者；頸椎腫瘤及結核切除范圍波及兩柱以上者；骨質疏松嚴重，單一固定無法達到穩定可靠者.

【參考文獻】

［1］Willams KD. Arthrodesis of spine［A］//Canale ST. Compbells Operative Orthopaedics［M］.9th ed. Inc: Mossy Year Book， 1998: 2791-2813.

［2］袁文，賈連順，肖建如，等. 脊髓型頸椎病前路減壓內固定價值［J］. 中國矯形外科雜志，2001，8:740-742.