【摘要】 目的 探討頸椎骨折脊髓損傷術后呼吸道管理的方法。方法 對62例頸髓損傷術后患者呼吸道管理進行回顧性分析。結果 62例患者中，25例出現不同程度的呼吸困難，發生率為40.32%。經過有效的護理干預，呼吸困難改善23例，死亡2例。結論 合理的呼吸道管理能夠降低并發癥的發生，是保證手術成功的關鍵所在。

【關鍵詞】 頸椎;骨折;脊髓損傷;呼吸系統;護理

頸椎骨折合并脊髓損傷是最具有破壞性的損傷之一[1]。手術通過重建頸椎穩定性可防止頸髓遭受再次損傷，從而提高患者的生存率。但手術風險較大，術中、術后易出現并發癥[2]，呼吸系統并發癥是造成頸髓損傷患者早期死亡的主要原因之一[3]。因此對于此類病人圍手術期良好的呼吸道管理是提高患者生存率的關鍵，我科從2003年10月～2008年10月收治頸椎骨折合并脊髓損傷行手術病人62例，現綜合術后呼吸道管理進行回顧性分析。

1 臨床資料

本組62例中，男40例，女22例，年齡15～79歲，平均48.2歲。車禍致傷35例，意外、高處墜落傷27例，其中C1～23例，C2～34例，C3～4 14例，C4～517例，C5～620例，C6～74例。病人入院時均有不同程度的癱瘓，25例存在不同程度的呼吸困難。62例均在氣管插管全麻下行前路減壓植骨內固定術。術后常規給予低流量吸氧，加強抗感染、脫水治療，加強翻身叩背護理，保持呼吸道通暢，床邊備好吸引物品、氣管切開包、簡易呼吸器。有10例出現呼吸肌麻痹，經氣管切開、呼吸機輔助呼吸，5～14天拔管，8例呼吸功能恢復正常，2例死亡。

2 術后呼吸道管理方法

2.1 體位護理 術畢搬運病人時體位要求保持頸部中立位，由專人保護頭部，使頭頸與軀干在同一水平，避免頸部扭曲或過伸，防止植骨塊脫落;頸部兩側放置沙袋制動，利于觀察傷口滲血，避免頸圍壓迫傷口敷料而影響呼吸。

2.2 病情觀察 術后早期呼吸困難主要因頸深部血腫壓迫，喉頭痙攣和痰液阻塞所引起，嚴重者可引起窒息死亡。術后3天內應密切觀察呼吸頻率、節律和深度以及傷口滲血、頸部是否增粗等，警惕呼吸困難、通氣障礙等并發癥的發生[4]。本組有10例出現呼吸困難加重，血氧飽和度下降，經氣管切開、呼吸機輔助呼吸后除2例死亡外，其余病人缺氧改善。

2.3 及時有效排痰 此類病人呼吸道管理的中心環節是排痰。術后予霧化吸入，以減輕呼吸道水腫、稀釋痰液，利于咳出。鼓勵病人咳嗽、咳痰，協助定時翻身拍背。如病人無力或痰液黏稠不易咳出可行吸痰，保持氣道通暢，吸痰過程要嚴格無菌操作，動作輕柔，防止損傷氣管內膜，造成或加重呼吸道感染。

2.4 氣管切開護理 由于大部分嚴重頸髓損傷患者會發生呼吸困難，治療上經常通過氣管切開來保證急性期的氣道通暢，以挽救、保障患者的生命。因此，氣管切開作為一項搶救措施或者輔助治療措施，具有重要的作用[5]。但氣管切開增加了肺部感染的概率，因此氣管切開護理顯得尤為重要。正常人鼻腔、呼吸道黏膜對吸入氣體有加溫、加濕作用，當氣管切開建立人工氣道時，這種加溫加濕作用喪失，造成氣管黏膜干燥，分泌物黏稠易形成痰栓[6]。同時由于頸髓損傷，咳嗽能力減弱，大大增加了肺部感染的機會。充分濕化氣道，有效清理呼吸道分泌物是預防和控制感染的重要環節。方法：每2h氣道內滴入濕化液3～5ml，并根據痰液量及時吸痰。濕化液配制：鹽水100ml加慶大霉素8萬u、地塞米松5mg、糜蛋白酶4 000u。

2.5 呼吸機的管理 呼吸衰竭是頸髓損傷最常見的并發癥之一，因肋間肌及膈肌的麻痹使呼吸運動受限，另一方面因脊髓上行性的出血水腫，使呼吸困難進一步加重，必要時使用呼吸機支持呼吸。使用呼吸機頻率12～16次/min，潮氣量8～12ml/kg，吸氧濃度80%，平穩后改50%，30min后根據血氣分析結果調整各參數。當自主呼吸有力，血氣分析達到安全水平即可逐步撤機，能自主咳嗽排痰時予拔管。拔管前先部分、后全部堵管，24～48h后無呼吸困難拔管。在使用呼吸機過程中要注意預防呼吸機相關性肺炎的發生，其是機械通氣病人常見并發癥之一，直接導致的病死率高達27%[7]。護理要點包括：①加強監護病房管理：注意環境消毒隔離，控制人員流動，減少、縮短探視時間;增強醫護人員的無菌觀念，避免交叉感染。②重視管道管理：呼吸機管道是病人呼吸道細菌寄存的重要部位，特別是管道中的冷凝水和濕化器等部位，應加強管理和消毒，當呼吸機停止使用后，應進行徹底地清理和消毒。③保持呼吸道通暢：加強呼吸道濕化，正確有效的氣管內吸痰，吸痰前要注意觀察生命體征。④口腔護理：口腔細菌的下移，成為引起肺部感染的直接原因之一。有效的口腔清潔通過改變微生物在口腔中的接觸頻率，減少細菌數量來維持口腔的防御系統[8]。⑤營養及飲食護理：加強營養，提高免疫力是減少呼吸道感染的重要措施。本組10例患者使用呼吸機5～14天，平均7天，出現呼吸機相關性肺炎1例，經積極治療，上機10天后撤機，呼吸平順，無缺氧癥狀。

2.6 防治腹脹 頸髓損傷的患者早期由于交感神經調節失衡，患者多表現腹脹，影響膈肌的運動，從而使吸氣時阻力增加，因此，保持腸道通暢也是護士不能忽視的重要護理內容。護理措施包括每天行腹部被動環形按摩，每次30min;多吃新鮮蔬菜水果，防止便秘，如出現便秘，可服緩瀉劑或灌腸;保持水電解質平衡，防止低鉀血癥引起腹脹等。

3 討論

對于頸椎骨折并脊髓損傷的患者，通過頸椎的減壓、穩定手術，可阻止頸髓損傷平面上升，并使患者頭、頸和具有殘存神經功能的肢體能夠進行積極的主動、被動運動，有助于改善患者的肺通氣，從而提高患者的早期生存率[5]。但此類患者早期死亡最常見的原因是呼吸系統并發癥，所以做好術后呼吸系統管理是保證手術療效的關鍵。病人出現術后呼吸困難及窒息的原因主要有：①因脊髓損傷、水腫致中樞性呼吸抑制;②因呼吸肌麻痹、無力致呼吸道分泌物增多、潴留，造成阻塞性通氣功能障礙;③術后出血引流不暢壓迫氣管;④插管全麻和頸椎前路術中牽拉氣管，都可引起喉頭水腫。針對以上原因，術后要在病人床邊備好氣管切開包、中心吸引物品、簡易呼吸器等，密切觀察病人的呼吸情況及傷口滲血、引流情況，保持呼吸道通暢及引流通暢，警惕呼吸道并發癥的發生，進行積極的呼吸道管理，采取有效的護理措施，降低呼吸道并發癥的發生率。