【摘要】 目的 探討頸椎骨折脊髓損傷術(shù)后呼吸道管理的方法。方法 對62例頸髓損傷術(shù)后患者呼吸道管理進行回顧性分析。結(jié)果 62例患者中，25例出現(xiàn)不同程度的呼吸困難，發(fā)生率為40.32%。經(jīng)過有效的護理干預(yù)，呼吸困難改善23例，死亡2例。結(jié)論 合理的呼吸道管理能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵所在。

【關(guān)鍵詞】 頸椎;骨折;脊髓損傷;呼吸系統(tǒng);護理

頸椎骨折合并脊髓損傷是最具有破壞性的損傷之一[1]。手術(shù)通過重建頸椎穩(wěn)定性可防止頸髓遭受再次損傷，從而提高患者的生存率。但手術(shù)風(fēng)險較大，術(shù)中、術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥[2]，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是造成頸髓損傷患者早期死亡的主要原因之一[3]。因此對于此類病人圍手術(shù)期良好的呼吸道管理是提高患者生存率的關(guān)鍵，我科從2003年10月～2008年10月收治頸椎骨折合并脊髓損傷行手術(shù)病人62例，現(xiàn)綜合術(shù)后呼吸道管理進行回顧性分析。

1 臨床資料

本組62例中，男40例，女22例，年齡15～79歲，平均48.2歲。車禍致傷35例，意外、高處墜落傷27例，其中C1～23例，C2～34例，C3～4 14例，C4～517例，C5～620例，C6～74例。病人入院時均有不同程度的癱瘓，25例存在不同程度的呼吸困難。62例均在氣管插管全麻下行前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后常規(guī)給予低流量吸氧，加強抗感染、脫水治療，加強翻身叩背護理，保持呼吸道通暢，床邊備好吸引物品、氣管切開包、簡易呼吸器。有10例出現(xiàn)呼吸肌麻痹，經(jīng)氣管切開、呼吸機輔助呼吸，5～14天拔管，8例呼吸功能恢復(fù)正常，2例死亡。

2 術(shù)后呼吸道管理方法

2.1 體位護理 術(shù)畢搬運病人時體位要求保持頸部中立位，由專人保護頭部，使頭頸與軀干在同一水平，避免頸部扭曲或過伸，防止植骨塊脫落;頸部兩側(cè)放置沙袋制動，利于觀察傷口滲血，避免頸圍壓迫傷口敷料而影響呼吸。

2.2 病情觀察 術(shù)后早期呼吸困難主要因頸深部血腫壓迫，喉頭痙攣和痰液阻塞所引起，嚴重者可引起窒息死亡。術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)密切觀察呼吸頻率、節(jié)律和深度以及傷口滲血、頸部是否增粗等，警惕呼吸困難、通氣障礙等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。本組有10例出現(xiàn)呼吸困難加重，血氧飽和度下降，經(jīng)氣管切開、呼吸機輔助呼吸后除2例死亡外，其余病人缺氧改善。

2.3 及時有效排痰 此類病人呼吸道管理的中心環(huán)節(jié)是排痰。術(shù)后予霧化吸入，以減輕呼吸道水腫、稀釋痰液，利于咳出。鼓勵病人咳嗽、咳痰，協(xié)助定時翻身拍背。如病人無力或痰液黏稠不易咳出可行吸痰，保持氣道通暢，吸痰過程要嚴格無菌操作，動作輕柔，防止損傷氣管內(nèi)膜，造成或加重呼吸道感染。

2.4 氣管切開護理 由于大部分嚴重頸髓損傷患者會發(fā)生呼吸困難，治療上經(jīng)常通過氣管切開來保證急性期的氣道通暢，以挽救、保障患者的生命。因此，氣管切開作為一項搶救措施或者輔助治療措施，具有重要的作用[5]。但氣管切開增加了肺部感染的概率，因此氣管切開護理顯得尤為重要。正常人鼻腔、呼吸道黏膜對吸入氣體有加溫、加濕作用，當氣管切開建立人工氣道時，這種加溫加濕作用喪失，造成氣管黏膜干燥，分泌物黏稠易形成痰栓[6]。同時由于頸髓損傷，咳嗽能力減弱，大大增加了肺部感染的機會。充分濕化氣道，有效清理呼吸道分泌物是預(yù)防和控制感染的重要環(huán)節(jié)。方法：每2h氣道內(nèi)滴入濕化液3～5ml，并根據(jù)痰液量及時吸痰。濕化液配制：鹽水100ml加慶大霉素8萬u、地塞米松5mg、糜蛋白酶4 000u。

2.5 呼吸機的管理 呼吸衰竭是頸髓損傷最常見的并發(fā)癥之一，因肋間肌及膈肌的麻痹使呼吸運動受限，另一方面因脊髓上行性的出血水腫，使呼吸困難進一步加重，必要時使用呼吸機支持呼吸。使用呼吸機頻率12～16次/min，潮氣量8～12ml/kg，吸氧濃度80%，平穩(wěn)后改50%，30min后根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整各參數(shù)。當自主呼吸有力，血氣分析達到安全水平即可逐步撤機，能自主咳嗽排痰時予拔管。拔管前先部分、后全部堵管，24～48h后無呼吸困難拔管。在使用呼吸機過程中要注意預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生，其是機械通氣病人常見并發(fā)癥之一，直接導(dǎo)致的病死率高達27%[7]。護理要點包括：①加強監(jiān)護病房管理：注意環(huán)境消毒隔離，控制人員流動，減少、縮短探視時間;增強醫(yī)護人員的無菌觀念，避免交叉感染。②重視管道管理：呼吸機管道是病人呼吸道細菌寄存的重要部位，特別是管道中的冷凝水和濕化器等部位，應(yīng)加強管理和消毒，當呼吸機停止使用后，應(yīng)進行徹底地清理和消毒。③保持呼吸道通暢：加強呼吸道濕化，正確有效的氣管內(nèi)吸痰，吸痰前要注意觀察生命體征。④口腔護理：口腔細菌的下移，成為引起肺部感染的直接原因之一。有效的口腔清潔通過改變微生物在口腔中的接觸頻率，減少細菌數(shù)量來維持口腔的防御系統(tǒng)[8]。⑤營養(yǎng)及飲食護理：加強營養(yǎng)，提高免疫力是減少呼吸道感染的重要措施。本組10例患者使用呼吸機5～14天，平均7天，出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎1例，經(jīng)積極治療，上機10天后撤機，呼吸平順，無缺氧癥狀。

2.6 防治腹脹 頸髓損傷的患者早期由于交感神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡，患者多表現(xiàn)腹脹，影響膈肌的運動，從而使吸氣時阻力增加，因此，保持腸道通暢也是護士不能忽視的重要護理內(nèi)容。護理措施包括每天行腹部被動環(huán)形按摩，每次30min;多吃新鮮蔬菜水果，防止便秘，如出現(xiàn)便秘，可服緩瀉劑或灌腸;保持水電解質(zhì)平衡，防止低鉀血癥引起腹脹等。

3 討論

對于頸椎骨折并脊髓損傷的患者，通過頸椎的減壓、穩(wěn)定手術(shù)，可阻止頸髓損傷平面上升，并使患者頭、頸和具有殘存神經(jīng)功能的肢體能夠進行積極的主動、被動運動，有助于改善患者的肺通氣，從而提高患者的早期生存率[5]。但此類患者早期死亡最常見的原因是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，所以做好術(shù)后呼吸系統(tǒng)管理是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵。病人出現(xiàn)術(shù)后呼吸困難及窒息的原因主要有：①因脊髓損傷、水腫致中樞性呼吸抑制;②因呼吸肌麻痹、無力致呼吸道分泌物增多、潴留，造成阻塞性通氣功能障礙;③術(shù)后出血引流不暢壓迫氣管;④插管全麻和頸椎前路術(shù)中牽拉氣管，都可引起喉頭水腫。針對以上原因，術(shù)后要在病人床邊備好氣管切開包、中心吸引物品、簡易呼吸器等，密切觀察病人的呼吸情況及傷口滲血、引流情況，保持呼吸道通暢及引流通暢，警惕呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生，進行積極的呼吸道管理，采取有效的護理措施，降低呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率。