作者：張小鈺，陳德勝，金群華

【摘要】 ：目的 探討高齡脊髓型頸椎病(CSM)病人在圍手術期應用大劑量甲基強的松龍(MP)的療效。方法 收集我院2000年9月－2004年10月頸椎后路單開門椎板成形術治療65 歲以上脊髓型頸椎病80例，分為兩組：A 組35例采用圍手術期常規治療，依據JOA評分標準分輕中重度分別為9例、11例和15例；B組45例圍手術期給予大劑量（30mg/kg）MP治療，輕中重度分別為13例、17例和15例，術后療效評價依據日本骨科學會的評定標準。結果 兩組術前頸脊髓壓迫程度輕，術后其功能和形態恢復明顯，且B組患者術后頸脊髓形態和功能較A組明顯改善（P＜0.05）。結論 圍手術期使用大劑量MP可以提高高齡脊髓型頸椎病病人術后的療效。

【關鍵詞】 脊髓型頸椎病；甲基強的松龍； 圍手術期

Abstract：Objective To discuss the curative of high dose of methylprednisolone in the aged patients with cervical spondylotic myelopathy during the period of pre-op and post-op. Methods 80 patients over 65 years old with cervical spondylotic myelopathy were retrospectively analyzed who applid posterior cervical spine canal open-door laminoplasty between September 2000 to October 2004 in group A(n=35)， patients were grading in mild(9cases)、moderate (11cases) and severe(15cases) degree by system of Japanese Orthopedic Association (JOA) ， therapied routinedly; in group B(n=45)， there were mild(13cases)，moderate (17cases) and severe(15cases) degree by JOA， all the patients giving high dose (30mg/kg) of methylprednisolone period of pre-op and post-op， the results of operation were evaluated by JOA.Results Effectiveness in experimental group were significantly better than that in control group(P＜0.01). The more severe cervical spinal cord oppressed preoperatively， the worse improved postoperatively. Conclusion The use of high dose of methylprednisolone on the cervical spondylotic myelopathy patients who were in advanced age during the period of pre-op and post-op the symptoms can significantly improve effectiveness.

Key words：CSM; MP; period of pre-op and post-op

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)以頸椎退變為基礎，導致脊髓受壓迫及脊髓缺血改變。CSM應早期施行手術治療，圍手術期應用大劑量(30mg/kg)甲基強的松龍(methylprednisolone，MP)能改善術后效果［1］，但對于老年患者的效果尚未見報道。本研究選自2000 年9 月－2004 年10 月采用頸椎后路單開門椎板成形術治療65 歲以上脊髓型頸椎病80例，現將圍手術期給予大劑量甲基強的松龍對術后隨訪療效的觀察報告如下。

1 臨床資料

1. 1 一般資料

本組男49例，女31例，年齡65～79歲，平均70.2歲。臨床表現：全部病例均有進行性加重脊髓受損征象，以錐體束癥狀為主。其中40例四肢受影響，全部患者都有不同程度的感覺障礙，19例有肛門括約肌障礙。伴發疾病：通過術前常規檢查及相關科室會診，伴發冠心病4例，高血壓病6例，心率失常4例，糖尿病2例。所有病人均在全麻下行頸椎后路單開門椎板成形術。

1．2 分組及判斷標準 將病例分為A、B兩組：A 組35例圍手術期采用常規治療，依據JOA評分標準［2］分輕度9例：有上肢或下肢無力或不靈活尚能勝任一般工作(JOA評分13-17分)；中度11例：上肢或下肢無力或不靈活，或二便有異常(JOA評分9-12分)；重度15例，生活自理能力很差，二便失禁或潴留或完全喪失生活自理能力(JOA評分0-8分)；B組45例圍手術期給予大劑量（30mg/kg）MP治療，首次劑量為30mg/kg，15min注入；45min后，給5.4mg/（kg·h），連續23h。其中輕度13例，中度17例，重度15例。

隨訪年限為4～7年，平均5.3年。手術療效評價依據日本骨科學會的評定標準。根據術前與術后隨訪的評分可以計算出改善率［3］，即Hirabayashi療效評定法：改善率=［(隨訪得分－術前得分)／(17分－術前得分)］×100%。評定患者于手術前、術后隨訪評分情況，以判斷手術后隨訪的改善率，改善率超過75%為優，50%～75%為良，25%～49%為中，低于25%為差。

1.3 影像學檢查

術前常規X 線拍攝頸椎正側位及過伸過屈側位片，發育性椎管狹窄35例，頸椎后縱韌帶骨化6例，椎節廣泛退變50例，節段不穩13例。

1.4 統計學方法

應用SPSS 11.5軟件進行分析，兩組之間用t檢驗進行分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組圍手術期采用常規治療術前術后隨訪JOA評分顯示，輕度和重度頸脊髓壓迫患者差異有統計學意義(P＜0.05)，B組輕中重度手術前后JOA評分差異均有統計學意義(P＜0.05)；同病情下術后B組較A組評分高，改善率也高 (P＜0.05 或 P＜0.01)。兩組圍手術期不同治療效果比較見表1。表1 兩組病人術前及術后隨訪JOA評分比較(略)

3 討論

MP是一種新型強效糖皮質激素， 能顯著降低毛細血管通透性， 抑制炎癥浸潤和滲出， 使細胞間質水腫消退。急性期能控制受損后細胞內兒茶酚胺的代謝與積聚， 減輕脊神經根充血、水腫; 抑制免疫反應，降低脊神經根對炎性介質的敏感性［4］。Murphy［5］指出:炎癥時多種化學介質使血管通透性增強， 導致血漿外滲， 還可以通過促進組織胺的釋放間接擴張血管， 增加血流量和組織的充血、水腫。水腫不僅造成神經內膜離子平衡破壞和軸漿流動破壞， 而且出現神經內液壓的升高和神經營養障礙，而大劑量MP則可以阻止水腫的發生。

據報道50歲左右的人群中有25% 的人患有不同類型和不同嚴重程度的頸椎病，60 歲可達30%～40%，可見這種以退行性變為病理基礎的疾病隨著年齡的增加而增加，嚴重影響老年人的健康［6］。隨著老齡化社會的到來，高齡CSM患者將明顯增多。CSM應早期施行手術治療，不宜無目的拖延造成不可逆的脊髓損傷［7］。

影響高齡CSM 手術療效的因素較多，目前多數學者認為年齡是主要因素之一［8］。手術時機的選擇也直接影響預后，因脊髓前動脈供應脊髓組織65%～70%的血運，容易受到突出的髓核或增生骨贅的壓迫，導致其供應區域的脊髓組織發生缺血壞死［9］，手術時機通常認為在起病后6個月之內進行手術最適宜，有明確的脊髓功能障礙，不宜觀望、消極等待［10］。我們調查研究發現，高齡CSM 病人多數病程長，導致頸脊髓炎癥的發生，而炎癥使多種化學介質血管通透性增強， 導致血漿外滲， 還可以通過促進組織胺的釋放間接擴張血管， 使患者頸部疼痛程度和時間增加。該類病人常表現嚴重四肢肌肉攣縮，步態蹣跚，手內在肌萎縮，其頸椎退變嚴重，大多數為多節段，脊髓前后方均受壓，前路手術往往難以奏效，同時，前路手術要求病人仰臥位，頸過伸，有加重脊髓損傷的風險。因此本組病人采用后路單開門椎板成形術均達到廣泛減壓的目的。

本組高齡脊髓型頸椎病患者在圍手術期應用大劑量MP后，術后隨訪效果明顯改善，分別為輕度：78.4%，中度：62.9%，重度：45.0%，患者的感覺和運動較對照組明顯好轉，手術前后JOA評分差異有統計學意義(P＜0.01)。我們認為，大劑量MP可增加脊髓、神經系統的興奮性，利于感覺與運動的恢復，還可增加脊髓血流量，減低脊髓脂質過氧化反應及組織退行變性，減輕脊髓神經組織的損傷，明顯改善了脊髓型頸椎病人的術后隨訪療效，這與Gerndt SJ ［1］等的研究相符。

綜上，我們認為早期施行手術治療是改善高齡患者脊髓型頸椎病患者術后隨訪療效最主要的方法之一，圍手術期大劑量MP治療可以明顯提高高齡脊髓型頸椎病患者的術后療效。