作者：柯寶毅，劉振庭，陳水連，唐建東，秦壁松，唐專科

【摘要】 目的 討論頸椎后縱韌帶骨化癥(OPLL)的手術治療方法及其療效。方法 對收治25例OPLL患者手術治療的臨床資料進行回顧性分析。結果 前路手術5例，后路手術18例，前后路聯合手術2例。前路術后平均改善率為67.06%，后路術后平均改善率為51.81%。結論 單開門椎管成形術對大部分OPLL療效好，對部分病例需根據病灶具體情況，采取前路或前后路聯合手術。

【關鍵詞】 頸椎 骨化 后縱韌帶/診斷 骨化 后縱韌帶/治療 外科手術

頸椎后縱韌帶骨化癥（Ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL）是一種病因尚不明確的地域性疾病，臨床并不多見，但隨著后縱韌帶骨化灶的不斷增長，造成頸椎管狹窄和脊髓壓迫癥狀進行性加重，甚至癱瘓。1960年日本學者Tsukimo首次報道引起醫學界的重視，國內董方春等［1］首先報道，此后國內有不少關于OPLL的報道，采取頸椎前路和后路的手術方式亦有不同爭論。本組自1986～2008年對25例OPLL進行手術治療，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組25例中，男19例，女6例，年齡42～68歲，平均52.6歲。主要臨床表現：逐漸加重的脊髓型頸椎病癥狀，病程4個月～3年。四肢痙攣性癱瘓20例，其中5例有神經根型癥狀，5例為頸部外傷后發生不同程度的癱瘓，外傷力輕，無骨折移位。

1.2 影像學檢查

包括頸椎X線片、CT和MRI，根據影像學表現確定OPLL的形態、范圍和類型。本組中孤立型1例，連續型18例，混合型6例，伴頸椎管狹窄8例。

1.3 治療方法

行頸椎前路減壓加髂骨植骨加鋼板內固定5例。后路行頸椎單開門椎板成形術18例。另有2例因行后路頸椎單開門椎板成形術術后改善不明顯，于2周后行頸椎前路減壓加髂骨植骨加鋼板內固定術。

2 療效評定和結果

術后隨訪6個月～5年，平均3.2年。療效按照日本骨科學會（JOA）標準［2］計算評定，術后改善率=(術后評分-術前評分) / (17分-術前評分)×100%。本組前路手術者術前平均8.5分，術后平均14.2分，平均改善率為67.06%;后路手術者術前平均8.7分，術后平均13分，平均改善率為51.81%。并發癥：腦脊液漏1例，門軸側椎板骨折內移1例，后路手術術后出現C5神經根疼痛2例，保守治療2～4周癥狀消失。

3 討論

3.1 影像學診斷

頸椎側位X線平片，在連續型和混合型的病例中均能顯示椎體后緣的異常骨化陰影，與MRI矢狀為圖像中頸椎前方低信號相一致，并通過CT檢查證實為OPLL。孤立型病例在頸椎側位X線平片上顯示欠佳。CT能清楚顯示橫切面上骨化塊的厚度和形態以及對脊髓的壓迫等諸方面情況。因此，CT掃描對OPLL的診斷和治療起重要作用，并可對骨化塊厚度與椎管矢狀徑的比率(椎管狹窄率)進行測量，它對選擇治療方法、選擇手術方案及估計預后很重要，一般說，比率<30%，脊髓受壓較輕，而>30%時受壓較重［2］。本組病例中骨化塊厚度與椎管矢狀徑的比率<30% 6例，30%～50% 9例，>50% 5例。本組15例進行了MRI檢查，表現為凸入椎管前方的條狀低信號強度變化，并可見硬膜囊處脂肪減少和硬膜囊受壓。在T2加權像上可見到脊髓高信號改變，說明脊髓有水腫、變性等改變。必須強調OPLL的診斷確立應當與其他原因引起的頸椎韌帶骨化（如強直性脊柱炎、氟骨癥等），引起脊髓壓迫癥的其他病變（如頸椎腫瘤、頸椎間盤突出、頸椎病、頸椎管狹窄等）和脊髓本身的疾病（如肌萎縮性側索硬化、脊髓空洞癥等）相鑒別，以免誤診誤治或選擇療法不當。

3.2 手術方式的選擇與療效

OPLL是一種器質性病變，因而非手術治療僅能緩解癥狀，起到暫時的效果，尤其是當出現脊髓受壓引起痙攣性癱瘓時，應及時選擇手術治療，才能解除脊髓受壓得到有效的治療。手術方式大致可分為前路手術和后路手術兩大類，其目的都是解除骨化的后縱韌帶對脊髓的壓迫，擴大椎管的有效容積，從而使患者恢復脊髓功能。然而對脊髓壓迫從前方還是后方進行減壓為宜一直是人們探討的焦點。從理論上說，OPLL位于脊髓前方，經前方入路手術將其去除能使脊髓得到最直接的減壓。國內學者［3，4］先后報道了45例、28例前路手術，分別取得有效率90%、改善率75.5%的療效。但前路手術由于骨化的后縱韌帶多節段、連續型，有時與硬膜粘連，操作十分困難，加重脊髓損害，術后可能癱瘓加重，合并腦脊液漏，故選擇前路手術應嚴格掌握適應證。一般認為骨化灶位于C3以下，范圍在3個椎體以內，厚度<5mm，狹窄率≤45%者適用前路手術［5］。 后路手術，無論椎板切除或椎管成形術，對脊髓的減壓均為間接性，間接減壓的效果難免受到質疑。由于OPLL的諸多病理特征，使得前方入路手術有的難以奏效，以OPLL累及頸椎多節段者為多，尤其當C2～3節段受累時，前路手術更難施行，又如OPLL合并發育性椎管狹窄或黃韌帶骨化，肥厚甚為普遍，此時即使從前方徹底切除骨化組織，來自后方的脊髓壓迫也不能去除，加上前路手術有加重脊髓損傷的危險性。上述種種原因的存在，使得在客觀實際中大多數OPLL病例需采用后方入路行單開門椎管成形減壓術。國內劉忠軍等［6］報道302例單開門椎板成形術治療OPLL，近期和遠期神經功能改善率分別為46%和68%，取得滿意療效。本組行單開門椎板成形術18例，術后平均改善率達51.81%。頸后路手術適用于：①骨化灶>3個椎節；②骨化灶累及C1～2或C6～7延伸至胸椎；③骨化灶厚度>5mm；④伴發急性脊髓損傷需廣泛椎板切除減壓者［7］。

當混合型OPLL合并巨大椎間盤突出，或局部存在顯著增厚的骨化塊時，前路手術風險大，單純后路減壓效果不理想，可以先采取后路單開門椎管擴大成形術間接減壓，擴大椎管矢狀徑，術后癥狀緩解不明顯的可于術后1～2周，再行前路手術，這樣既可降低前路手術脊髓損傷的危險，又能徹底切除病變直接減壓，提高治療效果［8］。 本組臨床研究認為：單開門椎板成形術不僅技術簡捷，能保持頸椎的穩定性，而且手術時間短，出血少，手術合并癥發生率低，適合大部分OPLL的治療，因此值得推薦。部分病例應根據具體情況，采用前路或前后路聯合手術方能取得好的效果。