作者：陳致勃，昌耘冰，尹慶水，夏虹

【關鍵詞】 ，頸椎;損傷

Early surgical treatment for lower cervical spine injury in 55 cases

【Abstract】 AIM: To study the aim， suitable time and techniques of early surgical treatment for lower cervical spine injure. METHODS: Fiftyfive cases of lower cervical spine fracture and fracturedislocation were treated with early surgical therapy， among whom 43 cases were treated with anterior decompression and illac autograft， and 12 cases were treated with posterior decompression. RESULTS: Three of the six cases with complete spinal cord injury died. Fortynine of the 52 cases were followedup for 4-49 months， averaging 21 months. There were different degrees of neurological recovery in the 41 cases with partial spinal cord injury. CONCLUSION: Surgical treatment is useful to the early reconstruction of stability. Suitable time and techniques of the surgery depend on the patients situation. The use of internal fixation after decompression and bone graft will expand the clinical application of the surgical treatment.

【Keywords】 cervical spine；injure；surgical treatment

【摘要】 目的：探討下頸椎損傷早期手術治療的目的、時機和方法. 方法:下頸椎骨折、脫位并有不同程度脊髓損傷患者55例，早期分別施行前、后路減壓固定手術. 其中前路減壓43例，后路12例. 行內固定17例. 結果： 脊髓完全損傷6例，死亡3例，隨訪3例神經功能無恢復. 脊髓不完全損傷49例，隨訪46例，隨訪時間4～49(平均21) mo. 神經功能不同程度恢復41例. 結論：早期手術治療有利于及早恢復椎體穩定性. 應根據具體傷情決定手術時機和方法， 采用前或后路減壓均可起到良好療效. 內固定的使用擴大了手術適應證.

【關鍵詞】 頸椎;損傷;外科治療

0引言

在頸椎骨折脫位中，80%以上發生于下頸椎，其中70%合并脊髓傷或神經根受壓癥狀［1］. 下頸椎損傷傷殘率高，對其早期手術干預一直存在爭議. 我們行早期手術治療55例，對早期外科處理的目的、時機、手術方法的選擇等有關問題作一探討 .

1對象和方法

1.1對象

本組55(男48，女7)例， 年齡22~79 （平均41）歲. 致傷原因：交通事故29例，高處墮落18例，運動損傷3例，重物砸傷5例. 損傷部位：C4骨折9例，C4~5脫位8例；C5骨折10例，C5~6脫位8例；C6骨折10例，C6~7脫位10例. 按下頸椎損傷的生物力學分類分型，屈曲壓縮性骨折20例，其中壓縮超過椎體高度1/2者14例. 爆裂性骨折9例，骨折脫位26例. 并發腦外傷6例，并發四肢骨折7例. 受傷至入院時間2 h~21 d. 24 h以內者9例，24~72 h 12例，72 h~7 d 10例，7~21 d 24例. 脊髓損傷情況：完全損傷6例，不完全損傷49例. 按ASIA分級標準，A級6例，B級10例，C級16例，D級23例. 所有病例均在入院后1 wk內手術.

1.2方法

1.2.1術前處理術前常規顱骨牽引或枕頜帶牽引，牽引重量根據受傷節段和傷情決定. 入院后即予激素及脫水藥物. 受傷時間小于48 h且有條件者用大劑量甲基強的松龍沖擊治療，31 mg/kg，1 h內滴完后，5.4 mg/kg 23 h內滴完. 同時應用胃黏膜保護劑，防止消化道出血.

1.2.2手術方法

①前路手術： 插管全麻或頸叢麻醉. 右頸前斜或橫切口. 顯露椎體包括傷椎為中心上下各1個椎體. 先切除與傷椎相鄰的上下2個椎間盤，然后切除傷椎大部. 再切除相鄰椎體的上下緣使成一臺階便于植骨塊放置. 用刮匙或高速磨鉆將殘留椎體后緣清除，徹底減壓. 取自體三面皮質髂骨塊，制成長度略大于頸椎開槽處的矩形骨條；牽引下植入骨槽內. 本組前路減壓植骨43例. 其中13例作頸前路帶鎖鋼板（ORION ACLP系統）內固定. ②后路手術： 插管全麻. 頸后路正中切口. 顯露椎板范圍根據減壓要求決定. 后路手術采用頸椎管成形術（單開門或雙開門）或椎板切除+側塊鋼板內固定. 不論何種術式，均先在減壓節段的椎板上距小關節突內緣2~3 mm處開槽. 開槽可用尖嘴咬骨鉗或高速磨鉆. 椎板切除者將兩側開槽處椎板內外皮質完全切除，椎板揭蓋取除. 單開門者保留一側開槽處椎板內層皮質，另一側完全開槽后將椎板推向一側，然后將棘突基底部縫合于對側關節囊. 雙開門者保留兩側開槽處內側皮質，另切斷棘突基底部后向兩側開放椎管，中間嵌入植骨塊后鋼絲固定. 本組采用單開門椎管成形術者6例，雙開門2例. 另有4例椎板切除后用側塊鋼板（AXIS鋼板）內固定.

2結果

所有病例手術成功，術中未發生并發癥. 術后3例死亡，均為脊髓完全損傷和行前路減壓者. 2例為術后損傷平面上升，分別于術后6 d和45 d死于呼吸衰竭. 1例創傷性低Na+血癥和全身營養衰竭于術后68 d死亡. 其余病例恢復順利. 平均住院日34 d. 37例住院期間有神經功能改善. 本組除死亡3例外，其余52例中40例行前路手術，37例獲得隨訪；12例行后路手術均獲隨訪. 隨訪時間4~49 d，平均21 d. 24例前路單純減壓植骨者2例出現植骨塊松動，其中1例畸形愈合，1例于術后4 mo再次手術行前路鋼板內固定，于術后3 mo獲得骨性融合. 其余23例在均3~5 mo內獲骨性融合. 行前路內固定13例無鋼板，螺釘斷裂、松動、脫落，于術后4 mo內獲骨性融合. 后路手術12例，8例單純植骨融合者出現3例頸椎前曲，骨性融合時間3~6 mo. 4例內固定者在4 mo內獲得融合. 術后神經功能恢復良好（Tab 1）.表1前后路減壓患者神經功能恢復情況(略)

3討論

重建椎體穩定性和恢復脊髓功能是下頸椎骨折脫位早期手術治療的目的. 長期以來以牽引和外固定為主的保守治療方法已逐漸被臨床實踐所否認. 保守治療早期不能實質性地改善脊髓功能；固定也不夠切實，晚期脊柱畸形發生率高.早期手術治療應該達到下列目的［1，2］：①從前路或后路兩個方向取除對脊髓的壓迫物，恢復椎管容積，防止早期脊髓繼發性損害; ②早期恢復椎體穩定性，減少患者因長期臥床引起的并發癥; ③對不穩定節段早期固定，防止后期的頸椎不穩和晚期繼發性脊髓損害; ④使用內固定者達到更精確復位和牢固固定，從而減少畸形.

手術時機的選擇一直是頸椎脊髓損傷手術治療最有爭議的問題. 爭議的原因相當復雜，除了對創傷造成的不可逆損傷程度無法精確估計，對脊髓損傷機制了解的不徹底也是主要原因. 我們認為，應根據不同的傷型和傷情決定手術時間. 脊髓不完全損傷者如椎管內有明顯占位壓迫脊髓者，只要全身情況允許，在充分準備后應盡快手術解除脊髓壓迫，以求最大限度地保留脊髓殘留功能. 脊髓急性壓迫傷的病理過程已經明確［3-5］，在創傷后數小時即有血管病理改變，灰質的不可逆壞死在傷后5 d出現，白質血供相對少，耐受性相對較高，在傷后7 d才開始病理改變. 這一點提示臨床早期手術減壓可能有利于壓迫脊髓的神經功能恢復. 對于脊髓完全性損傷者，由于脊髓功能恢復的可能性很小，且脊髓損傷重，早期手術有可能導致損傷平面上升，對于損傷階段位于C4以上者，風險更大. 因此此類患者應在病情穩定，充分準備下手術，手術時間可相對延后. 本組死亡3例均為脊髓完全性損傷，節段較高.

具體術式的選擇，應根據脊髓受壓位置，創傷類型等因素具體分析，而不應拘泥于單純的前路或后路一種方式［4-6］. 由于下頸椎脊髓損傷的脊髓壓迫常來自前方，因此前路椎體減壓+植骨融合術已廣泛運用于下頸椎損傷. 前路手術的適應證包括［3，5，6］：①前中柱損傷：累及椎體和椎間盤的損傷，包括椎體的壓縮、粉碎性骨折，類滴狀骨折；前縱韌帶，前方纖維環和椎間盤完全破裂（過伸性損傷）; ②后結構斷裂伴有椎間盤突出，椎體后緣骨贅或骨折者; ③無骨折和不穩的頸椎損傷，發現有椎間盤突出伴有神經損傷者; ④三柱損傷頸椎嚴重不穩者. 前路鋼板內固定技術的發展，更擴大了前路手術的適應證，使得原來屬于禁忌的后結構不穩也納入前路手術范圍［2，3，6］， 同時也減少了單純植骨融合術后頸椎畸形的發生率. 我們發現，對有原發頸椎管狹窄，后縱韌帶鈣化等基礎上的頸脊髓損傷，后路頸椎管成形減壓可取得良好的減壓效果.

［1］ 李家順，賈連順. 當代頸椎外科學［M］.上海：上海科技文獻出版社，1997:94-95.

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［3］ AlKhateeb H， Oussedik S. The management and treatment of cervical spine injuries ［J］. Hosp Med， 2005;66(7):389-395.

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