作者：嚴曉娣，李永華，朱秋峰，石學銀

【摘要】 目的 總結頸椎腫瘤手術的麻醉經驗。方法 對本院2006年8月—2007年10月收治的31例頸椎腫瘤手術的麻醉管理進行回顧總結分析。結果 31例患者中有2例發生重度輸血過敏反應，無1例術中死亡，全部清醒拔管送回病房，手術平均出血1 200 ml。結論 頸椎腫瘤手術的麻醉要注意術中大量失血，做好預防與處理輸血過敏反應，同時注意呼吸系統的管理。

【關鍵詞】 頸椎腫瘤； 麻醉； 過敏反應；呼吸

Abstract： Objective To summarize the experiences in anesthesia for cervical spinal tumors resection via anterior-posterior access and reconstruction. Methods Treatment (cervical spinal tumors resection via anterior-posterior access under anesthesia) was retrospectively analyzed in 31 patients with cervical spinal tumors， who were admitted to our hospital between Aug. 2006 and Oct. 2007.Results There were two patients with blood transfusion-induced anaphylaxis and there was no perioperative death. The average blood loss was 1200 ml. Conclusion It is important to prevent the blood loss during cervical spinal tumors resection via anterior-posterior access. Predicting and treating blood transfusion-induced anaphylaxis in time is crucial for the operation， and meanwhile， the respiratory management needs to be paid attention to.

Key words： cervical spinal tumor; anesthesia; anaphylaxis; respiration

在脊柱外科領域，脊柱腫瘤的手術難度較高，頸椎腫瘤手術又是脊柱腫瘤手術難度的“塔尖”，該部位被形容為“生命禁區”，與之相關的麻醉管理經驗也較缺乏。2006年8月—2007年10月我科完成頸椎腫瘤手術麻醉31例，無1例術中死亡，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組頸椎腫瘤患者31例，男23例，女8例，年齡37~68歲，平均47.6歲。其中原發性頸椎腫瘤5例，頸椎轉移性腫瘤26例，所有手術均在氣管插管全麻下完成。

1.2 麻醉管理

1.2.1 麻醉監護 所有患者入室后常規監測ECG（心電圖5導）、SpO2（脈搏氧飽和度）、PETCO2（呼氣末CO2分壓），而后清醒狀態下經左橈動脈穿刺置管，測ABP（直接動脈壓），年齡較大，全身情況較差的測CVP（中心靜脈壓）。腫瘤切除過程中，間斷測定血氣、電解質和血常規，根據結果適當調整，維持內環境穩定。

1.2.2 麻醉誘導 誘導用藥采用咪達唑侖1~1.5 mg、丙泊酚1 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、羅庫溴銨1 mg/kg，經鼻氣管插管，對頸椎腫瘤節段較高、頸椎活動受限、張口度較小的患者選擇清醒下纖維支氣管鏡插管，氣管插管常規采用加強鋼絲導管，所有加強鋼絲導管在確定位置準確、聽診雙肺對稱后，先用膠布妥善固定，然后用3M貼膜封貼膠布，同時給患者眼睛涂眼藥膏，口中塞小紗布。

1.2.3 麻醉維持 間斷推注芬太尼25~50 μg/h、羅庫溴銨10 mg/h，吸入1%～1.5%七氟烷復合50％N2O。維持適當的氣道壓和PETCO2，保持心率和血壓以及CVP的穩定。常規開放左右股靜脈進行補液。手術開始后，根據患者的情況適當進行稀釋性擴容。在此基礎上，手術開始后1 h 內，輸入15 ml/kg 的6％羥乙基淀粉（HES），隨后術中丟失的血液以等量的HES代替，而尿液與經創面蒸發的水分以乳酸鈉林格液替代，保持機體血容量基本呈術前的超容狀態。當Hb＜90 g/L 時輸入紅細胞懸液，使HCT保持在30%以上。在腫瘤切除階段，運用控制性降壓手段，通常采用靜推拉貝洛爾、亞寧定等血管活性藥物復合吸入全麻藥，將收縮壓降至80~90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或平均動脈壓降至60 mmHg 左右（年齡大、既往有原發性高血壓病史者，可適度提高控制性降壓的目標值，平均動脈壓在80 mmHg）以減少出血。

1.2.4 術后 手術結束后，在患者清醒、肌力恢復、吸空氣5 min 氧飽和度92％以上時方可以拔除氣管導管。本組31例患者全部拔管后送回病房。

2 結果

31例患者中有2例發生重度輸血過敏反應，無1例術中死亡，全部清醒拔管送回病房，手術平均出血1 200 ml，其中4例未予輸血 。

3 討論

頸椎腫瘤90%以上都是轉移性的腫瘤，因此患者在行頸椎腫瘤手術時，多數全身情況較差，心肺功能不佳，加之頸椎前后入路腫瘤切除術出血多、體位特殊、因此麻醉要求較高，我們選擇氣管插管靜吸復合麻醉［1］。加強鋼絲導管內襯螺旋鋼絲，有很強的柔韌性，在各種體位下都不易打折，同時作者在膠布固定導管的基礎上，用3M貼膜進一步封貼膠布，防止在俯臥位時流出的唾液浸濕膠布，導致膠布脫落，也可以預防體位變換時膠布的松動，大大提高了氣道管理的安全性。麻醉誘導插管時，頭不宜后仰，以免因頸椎伸展致脊髓受壓。全麻誘導，一般以快誘導插管為主。若遇插管困難者，可經纖支鏡下插管。頸椎病變伴高位截癱者（T4以上）易產生低血壓和竇性心動過緩，麻醉誘導前后應密切監測ECG和血流動力學，補充有效循環血容量。

3.1 血液稀釋和控制性降壓 頸椎腫瘤手術中一個最為嚴重的并發癥是大量失血，手術入路的顯露階段出血通常較少，主要的出血大都出現在腫瘤的切除階段，一般都要達到1 000 ml 以上，其出血的特點是在切除腫瘤的短時間內就可能有大量失血，出現血壓迅速下降，心率增快，如果處理不及時可能導致心搏驟停［2］。因此針對大量失血應采取綜合措施，如血液稀釋和控制性降壓等。作者主張在麻醉開始后，就進行超容性血液稀釋，術中保持機體血容量基本呈術前的超容狀態，由于血液得到稀釋，故手術出血時血液中有形成分的丟失減少，適度的血液稀釋還有利于氧的輸送。作者多采用6%羥乙基淀粉作為替代溶液，因其輸入體內后，溶液中的高分子量顆粒被血清α淀粉酶不斷酶解從而補充中分子顆粒，有效維持血漿膠體滲透壓，達到4～8 h 的循環穩定作用［3］。在腫瘤切除前還應綜合應用各種降壓方法將血壓降至一定范圍內，合理地控制性降壓可以減少術中失血量。臨床工作中可多采用亞寧定或拉貝洛爾復合七氟烷，亞寧定擴張血管，降壓效果明顯，而對心率影響較小；外科醫生在頸椎神經根部位操作時，由于直接牽拉神經根，患者經常會出現血壓高、心率快，此時單憑加深麻醉，效果欠佳，而小劑量（2.5~5 mg）的推注拉貝洛爾則可有效維持循環穩定，減少出血。此外，還可通過靜滴部分止血藥物如維生素K，止血芳酸等減少腫瘤表面滲血量，從而達到減少失血的目的。

3.2 輸血過敏反應 麻醉后常規開放左右兩路股靜脈，為大量輸血做好充分的準備。一般以輸注紅細胞懸液搭配新鮮冰凍血漿（FFP）為主，盡量使Hb不低于9 g/L，HCT不低于30%。但輸血時要嚴密觀察患者心率、血壓以及皮膚表面，警惕是否有過敏反應發生。本組患者中有2例發生重度輸血過敏反應，均發生在腫瘤切除、大量快速輸血時，其臨床表現前期為無誘因下血壓的不穩定，忽高忽低，緊接著皮膚出現大片塊狀蕁麻疹，高于皮膚，血壓降低明顯，收縮壓甚至降至60 mmHg，而氣道壓力卻無明顯變化［4］。在靜推、皮下注射腎上腺素，利尿，適度糾酸后，血壓逐漸趨于穩定，術后2例患者均清醒。由于頸椎腫瘤手術患者術中全身均覆蓋無菌單，觀察過敏反應較為困難，因此我科一般在麻醉誘導后常規靜推10~20 mg 的地塞米松，10%葡萄糖酸鈣10 ml 預防，輸血時要密切關注血壓、心率、氣道壓力的變化，尤其是當血壓較低而又無其他明顯誘因時應高度懷疑輸血過敏反應，及時有效處理后，預后多數較好。

3.3 體位變化 體位變動時要多加小心，警惕體位改變導致循環灌注不足引起心搏驟停。絕大多數前后入頸椎腫瘤手術一般先行頸前路腫瘤切除植骨內固定，然后變換體位改行后路手術，此時務必補足血容量，將收縮壓升至100 mmHg 以上方可改換體位，搬動和翻身放置病人體位時應動作輕柔緩慢，切忌突然，應多人協助，確保頭頸合理位置，并且邊翻體位邊注意ABP監護，及時處理可能出現的體位性低血壓，否則可能發生意外，甚至心搏驟停［5］。另外氣管導管在俯臥位下容易脫出，應在翻身前仔細固定氣管導管并確認其位置。另外要防止術后眼睛失明，其原因主要是由于俯臥位眼壓增高和術中血壓過低造成，因此俯臥位時合理運用石膏床防止眼睛受壓。

總之，前后入路腫瘤手術的麻醉非常復雜，需要關注患者的一切情況，注意氣道的管理，術中要采取綜合措施，處理腫瘤切除時的大量失血，同時做好輸血過敏的預防及搶救。