作者：林本丹胡奕山張育鋒陳春雷鐘志剛邱雪立

【關(guān)鍵詞】 頸髓

各種原因引起頸髓前后方同時受壓必須盡快手術(shù)去除致壓物，同時有效地穩(wěn)定脊柱。1999年6月~2003年1月作者對13例頸髓前后方同時嚴(yán)重受壓的病人進行前后路一期聯(lián)合手術(shù)，行椎管減壓并植骨融合內(nèi)固定，獲得滿意療效。報告如下。

1 臨床資料與方法

11 一般資料

男9例，女4例；年齡28～56歲，平均364歲。頸髓前后方同時受壓原因：交通傷致頸椎三柱骨折6例；嵌夾型頸椎病5例；椎體和附件、椎板惡性巨細(xì)胞瘤2例。創(chuàng)傷6例其神經(jīng)損害按ASIA分級，A級2例、B級3例、C級1例。單節(jié)段損傷5例，雙節(jié)段損傷1例，損傷節(jié)段從C4~6，CT顯示受傷節(jié)段椎管前后方均有骨性壓迫。5例嵌夾型頸椎病為前后路均有壓迫的脊髓型頸椎病，均出現(xiàn)四肢麻木乏力，其中2例已無法正常行走，3例出現(xiàn)肌力明顯減退，均可引起病理反射。MRI提示椎管矢狀徑被壓迫20％以上，椎間盤突出，椎體后緣或小關(guān)節(jié)骨性增生，黃韌帶肥厚；突出物壓迫C4~7。惡性腫瘤2例分別為C4及C6骨巨細(xì)胞瘤Ⅲ級，以頸后及肩部、雙上肢劇烈疼痛為主，MRI提示腫瘤節(jié)段三柱骨質(zhì)破壞明顯，椎管前后方不同程度受壓。

12 手術(shù)方式

均采用氣管插管全麻。先取俯臥位行后路減壓：創(chuàng)傷患者行受壓節(jié)段椎板切除，側(cè)塊鋼板固定融合；頸椎病者行單開門椎管成形術(shù)；腫瘤病人行后方腫瘤組織廣泛切除側(cè)塊鋼板固定。后路手術(shù)完成后即取平臥位，行頸前入路受壓節(jié)段椎體次全切除或椎間盤摘除，植骨加鈦板內(nèi)固定或行Cage椎間融合。創(chuàng)傷病人手術(shù)在持續(xù)顱骨牽引下進行，腫瘤患者2例術(shù)前24 h行介入腫瘤血管栓塞術(shù)。術(shù)后頸圍固定，1周后可坐起或下地活動，頸圍戴至術(shù)后10周。

2結(jié)果

創(chuàng)傷患者術(shù)前神經(jīng)功能A級2例中1例手術(shù)后2周呼吸衰竭死亡，1例術(shù)后隨訪14個月，呼吸功能比術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，但四肢肌力及感覺無恢復(fù)。B級3例隨訪5~22個月，神經(jīng)功能1級恢復(fù)1例，2級恢復(fù)2例。C級1例隨訪9個月，神經(jīng)功能1級恢復(fù)。嵌夾型頸椎病5例隨訪6~18個月，出院時患者四肢酸麻感均明顯緩解，術(shù)后6個月隨訪4例四肢肌力已明顯恢復(fù)，2例麻木基本消失，但均尚存在肌張力輕度增高。術(shù)后18個月隨訪2例除手部尚有輕度麻木外，其余癥狀體征完全恢復(fù)。

腫瘤2例術(shù)后疼痛均完全消失，1例于術(shù)后10個月出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，現(xiàn)正行介入治療，局部殘存腫物無增大。1例術(shù)后8個月未見明顯異常，MRI顯示腫瘤無復(fù)發(fā)。

3 討論

31 手術(shù)體位及麻醉

無論是創(chuàng)傷、頸椎病或腫瘤等各種原因引起的頸髓前后方同時受壓，手術(shù)擺體位及麻醉過程必須十分小心，稍有大意則可導(dǎo)致病人癱疾。由于頸部過度后仰可引起頸髓受壓加重，所以自病人送至手術(shù)室開始，頭部就始終需保持中立最多輕度后仰的體位，切忌粗暴搬運過床，或?qū)㈩i部后仰行氣管內(nèi)插管。雖然對搬動或麻醉過程引起的脊髓損傷尚未見系統(tǒng)文獻報道，但本院和兄弟醫(yī)院近5 a來總共有4例脊髓型頸椎病患者在做MRI檢查過程中因頭部后仰引起癱疾，所以對這類病人我們備加小心，由醫(yī)生專人護送至手術(shù)室，麻醉時常規(guī)采用支纖鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻腔插管，使患者頭頸保持中立位。后路手術(shù)將頸部擺于輕度屈曲位，前路則處于中立或輕微后仰位，避免醫(yī)源性頸髓損傷。

32前后路一期手術(shù)的優(yōu)點和體會

傳統(tǒng)的方法要求前后路分二期手術(shù)。由于目前在減壓、植骨和固定3個環(huán)節(jié)的技術(shù)和材料日臻成熟，基本解決了手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性、頸椎的穩(wěn)定性和術(shù)后神經(jīng)充血水腫等問題，使手術(shù)有可能一期完成。這一術(shù)式優(yōu)點首先是使病人免受二次手術(shù)之苦，同時降低了醫(yī)療費用，縮短康復(fù)療程，也減少了2次插管全麻可能引起的并發(fā)癥，對腫瘤病人，更能避免多次手術(shù)引起的腫瘤細(xì)胞擴散。本組病例平均住院天數(shù)為16 d，手術(shù)時間4～5 h，術(shù)中出血500～1 800ml，除2例腫瘤病人出血超過1 200ml外，其余出血均在1 000ml以內(nèi)。作者體會，一期完成前后路手術(shù)的要點：第一是要熟練掌握頸椎前后路操作技術(shù)，麻醉和助手及護士必需配合默契，使手術(shù)每一步驟均有條不紊地進行，既不忙亂，又無多余動作，盡量縮短手術(shù)時間。第二是后路手術(shù)除切皮膚外，每一步均用電凝代替電刀進行組織切開，直到椎板得到良好顯露，這是減少出血的關(guān)鍵。不主張鈍性剝離棘旁肌。用電凝代替電刀的操作有不少爭議，有醫(yī)生認(rèn)為其損傷大，術(shù)后有脂肪液化的危險，但作者體會在關(guān)切口前常規(guī)大量生理鹽水行切口沖洗則完全可避免術(shù)后脂肪液化的發(fā)生。第三是盡量使用高速磨鉆，使前后路減壓快速完成。第四是腫瘤病人術(shù)前一定要爭取做介入栓塞瘤體供應(yīng)血管，以避免術(shù)中兇猛大出血。

33 手術(shù)先前路或先后路的順序

前后路一期手術(shù)文獻報道不多，未見有手術(shù)順序的討論。本組病例均先取俯臥位行后路手術(shù)后再取仰臥位行前路手術(shù)，作者認(rèn)為對前后方頸髓均受壓的患者先作后方減壓是較安全的，使前路手術(shù)減壓時脊髓有一向后緩沖的空間，在未行后方減壓的情況下就作前路減壓，將大大增加手術(shù)的風(fēng)險。再而后路減壓后取平臥時頸部已能輕度后仰，這時也給前路的顯露創(chuàng)造條件。

34 內(nèi)固定物及融合方式的選擇

對脊髓型或混合型頸椎病，界面間螺釘固定是一種側(cè)凸面小，方法簡便的內(nèi)固定法〔1〕。本組5例嵌夾型頸椎病中3例在前路使用界面螺釘，均為2個椎間融合固定，隨訪達12個月以上，正側(cè)位X線片顯示界面固定牢靠，前屈后伸位顯示椎間穩(wěn)定性良好。前路的其他固定有各種自鎖鈦板，如Orion前路鈦板，具有屈服強度大，相容性好，降低植骨塊脫落及假關(guān)節(jié)形成的發(fā)生率等優(yōu)點〔2、3〕。頸前路鈦板還能在頸部后伸時起張力帶作用，為植骨愈合提供即刻穩(wěn)定的環(huán)境〔4〕。本組10例中除3例頸椎病使用界面螺釘外，其余10例均采用三面帶骨皮質(zhì)的自體髂骨塊植骨，各種前路自鎖鈦板固定，術(shù)后1周即帶頸圍坐起或下地行走，隨訪均未發(fā)現(xiàn)螺絲松動、內(nèi)固定物移位等并發(fā)癥。前路的融合物還可用同種異體骨，自體腓骨，肽網(wǎng)加自體或異體骨等，對此筆者無經(jīng)驗可言。后路的固定是有爭議的。一般認(rèn)為全椎板切除必須作后路關(guān)節(jié)間融合加內(nèi)固定，本組對腫瘤后路切除及創(chuàng)傷后路椎板切除后均采用側(cè)塊鋼板固定，獲得良好穩(wěn)定效果。對頸椎病采用單開門后是否再加內(nèi)固定則說法不一，許多作者不主張固定。但筆者近幾年遇到數(shù)例頸椎病行后路單開門術(shù)后1 a多出現(xiàn)頸椎失穩(wěn)致眩暈的患者，提示對前后路均手術(shù)的頸椎病患者，行后路單開門加側(cè)塊固定融合是有必要的。

35 腫瘤的切除范圍

頸椎腫瘤要達到象胸腰椎一樣范圍廣泛的全脊椎切除，在目前是不可能的，因為椎動脈周圍的操作風(fēng)險極大，但這是頸椎手術(shù)的努力方向。所以頸椎腫瘤切除后路能較為廣泛，但也無法完全去除椎弓根。前路就只能作椎體次全切除。由于內(nèi)固定物的存在而無法放療，所以殘留腫瘤組織只能靠術(shù)后化療，力求達到較好效果。

〔1〕陳明見，梅芳瑞，張正豐.頸椎前路減壓植骨界面間螺釘固定的實驗研究和臨床應(yīng)用［J］.中華創(chuàng)傷雜志，1999，15：416419.

〔2〕肖建如，李文豐，魏海峰，等.頸胸段脊柱損傷的臨床特點及前路手術(shù)療效探討［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2001，17：662665.

〔3〕Clowarad RB.The anterior approach for removal of ruptured cervical disc［J］.Crit Rev Neurosurg，1999，28：234251.

〔4〕 羅鵬，李鋒，李光輝.脊髓型頸椎病前路三種術(shù)式的中期療效比較［J］.中國矯形外科雜志，2004，12：17801782.