作者：林本丹胡奕山張育鋒陳春雷鐘志剛邱雪立

【關鍵詞】 頸髓

各種原因引起頸髓前后方同時受壓必須盡快手術去除致壓物，同時有效地穩定脊柱。1999年6月~2003年1月作者對13例頸髓前后方同時嚴重受壓的病人進行前后路一期聯合手術，行椎管減壓并植骨融合內固定，獲得滿意療效。報告如下。

1 臨床資料與方法

11 一般資料

男9例，女4例；年齡28～56歲，平均364歲。頸髓前后方同時受壓原因：交通傷致頸椎三柱骨折6例；嵌夾型頸椎病5例；椎體和附件、椎板惡性巨細胞瘤2例。創傷6例其神經損害按ASIA分級，A級2例、B級3例、C級1例。單節段損傷5例，雙節段損傷1例，損傷節段從C4~6，CT顯示受傷節段椎管前后方均有骨性壓迫。5例嵌夾型頸椎病為前后路均有壓迫的脊髓型頸椎病，均出現四肢麻木乏力，其中2例已無法正常行走，3例出現肌力明顯減退，均可引起病理反射。MRI提示椎管矢狀徑被壓迫20％以上，椎間盤突出，椎體后緣或小關節骨性增生，黃韌帶肥厚；突出物壓迫C4~7。惡性腫瘤2例分別為C4及C6骨巨細胞瘤Ⅲ級，以頸后及肩部、雙上肢劇烈疼痛為主，MRI提示腫瘤節段三柱骨質破壞明顯，椎管前后方不同程度受壓。

12 手術方式

均采用氣管插管全麻。先取俯臥位行后路減壓：創傷患者行受壓節段椎板切除，側塊鋼板固定融合；頸椎病者行單開門椎管成形術；腫瘤病人行后方腫瘤組織廣泛切除側塊鋼板固定。后路手術完成后即取平臥位，行頸前入路受壓節段椎體次全切除或椎間盤摘除，植骨加鈦板內固定或行Cage椎間融合。創傷病人手術在持續顱骨牽引下進行，腫瘤患者2例術前24 h行介入腫瘤血管栓塞術。術后頸圍固定，1周后可坐起或下地活動，頸圍戴至術后10周。

2結果

創傷患者術前神經功能A級2例中1例手術后2周呼吸衰竭死亡，1例術后隨訪14個月，呼吸功能比術前明顯好轉，但四肢肌力及感覺無恢復。B級3例隨訪5~22個月，神經功能1級恢復1例，2級恢復2例。C級1例隨訪9個月，神經功能1級恢復。嵌夾型頸椎病5例隨訪6~18個月，出院時患者四肢酸麻感均明顯緩解，術后6個月隨訪4例四肢肌力已明顯恢復，2例麻木基本消失，但均尚存在肌張力輕度增高。術后18個月隨訪2例除手部尚有輕度麻木外，其余癥狀體征完全恢復。

腫瘤2例術后疼痛均完全消失，1例于術后10個月出現肺轉移，現正行介入治療，局部殘存腫物無增大。1例術后8個月未見明顯異常，MRI顯示腫瘤無復發。

3 討論

31 手術體位及麻醉

無論是創傷、頸椎病或腫瘤等各種原因引起的頸髓前后方同時受壓，手術擺體位及麻醉過程必須十分小心，稍有大意則可導致病人癱疾。由于頸部過度后仰可引起頸髓受壓加重，所以自病人送至手術室開始，頭部就始終需保持中立最多輕度后仰的體位，切忌粗暴搬運過床，或將頸部后仰行氣管內插管。雖然對搬動或麻醉過程引起的脊髓損傷尚未見系統文獻報道，但本院和兄弟醫院近5 a來總共有4例脊髓型頸椎病患者在做MRI檢查過程中因頭部后仰引起癱疾，所以對這類病人我們備加小心，由醫生專人護送至手術室，麻醉時常規采用支纖鏡引導下經鼻腔插管，使患者頭頸保持中立位。后路手術將頸部擺于輕度屈曲位，前路則處于中立或輕微后仰位，避免醫源性頸髓損傷。

32前后路一期手術的優點和體會

傳統的方法要求前后路分二期手術。由于目前在減壓、植骨和固定3個環節的技術和材料日臻成熟，基本解決了手術創傷的耐受性、頸椎的穩定性和術后神經充血水腫等問題，使手術有可能一期完成。這一術式優點首先是使病人免受二次手術之苦，同時降低了醫療費用，縮短康復療程，也減少了2次插管全麻可能引起的并發癥，對腫瘤病人，更能避免多次手術引起的腫瘤細胞擴散。本組病例平均住院天數為16 d，手術時間4～5 h，術中出血500～1 800ml，除2例腫瘤病人出血超過1 200ml外，其余出血均在1 000ml以內。作者體會，一期完成前后路手術的要點：第一是要熟練掌握頸椎前后路操作技術，麻醉和助手及護士必需配合默契，使手術每一步驟均有條不紊地進行，既不忙亂，又無多余動作，盡量縮短手術時間。第二是后路手術除切皮膚外，每一步均用電凝代替電刀進行組織切開，直到椎板得到良好顯露，這是減少出血的關鍵。不主張鈍性剝離棘旁肌。用電凝代替電刀的操作有不少爭議，有醫生認為其損傷大，術后有脂肪液化的危險，但作者體會在關切口前常規大量生理鹽水行切口沖洗則完全可避免術后脂肪液化的發生。第三是盡量使用高速磨鉆，使前后路減壓快速完成。第四是腫瘤病人術前一定要爭取做介入栓塞瘤體供應血管，以避免術中兇猛大出血。

33 手術先前路或先后路的順序

前后路一期手術文獻報道不多，未見有手術順序的討論。本組病例均先取俯臥位行后路手術后再取仰臥位行前路手術，作者認為對前后方頸髓均受壓的患者先作后方減壓是較安全的，使前路手術減壓時脊髓有一向后緩沖的空間，在未行后方減壓的情況下就作前路減壓，將大大增加手術的風險。再而后路減壓后取平臥時頸部已能輕度后仰，這時也給前路的顯露創造條件。

34 內固定物及融合方式的選擇

對脊髓型或混合型頸椎病，界面間螺釘固定是一種側凸面小，方法簡便的內固定法〔1〕。本組5例嵌夾型頸椎病中3例在前路使用界面螺釘，均為2個椎間融合固定，隨訪達12個月以上，正側位X線片顯示界面固定牢靠，前屈后伸位顯示椎間穩定性良好。前路的其他固定有各種自鎖鈦板，如Orion前路鈦板，具有屈服強度大，相容性好，降低植骨塊脫落及假關節形成的發生率等優點〔2、3〕。頸前路鈦板還能在頸部后伸時起張力帶作用，為植骨愈合提供即刻穩定的環境〔4〕。本組10例中除3例頸椎病使用界面螺釘外，其余10例均采用三面帶骨皮質的自體髂骨塊植骨，各種前路自鎖鈦板固定，術后1周即帶頸圍坐起或下地行走，隨訪均未發現螺絲松動、內固定物移位等并發癥。前路的融合物還可用同種異體骨，自體腓骨，肽網加自體或異體骨等，對此筆者無經驗可言。后路的固定是有爭議的。一般認為全椎板切除必須作后路關節間融合加內固定，本組對腫瘤后路切除及創傷后路椎板切除后均采用側塊鋼板固定，獲得良好穩定效果。對頸椎病采用單開門后是否再加內固定則說法不一，許多作者不主張固定。但筆者近幾年遇到數例頸椎病行后路單開門術后1 a多出現頸椎失穩致眩暈的患者，提示對前后路均手術的頸椎病患者，行后路單開門加側塊固定融合是有必要的。

35 腫瘤的切除范圍

頸椎腫瘤要達到象胸腰椎一樣范圍廣泛的全脊椎切除，在目前是不可能的，因為椎動脈周圍的操作風險極大，但這是頸椎手術的努力方向。所以頸椎腫瘤切除后路能較為廣泛，但也無法完全去除椎弓根。前路就只能作椎體次全切除。由于內固定物的存在而無法放療，所以殘留腫瘤組織只能靠術后化療，力求達到較好效果。

〔1〕陳明見，梅芳瑞，張正豐.頸椎前路減壓植骨界面間螺釘固定的實驗研究和臨床應用［J］.中華創傷雜志，1999，15：416419.

〔2〕肖建如，李文豐，魏海峰，等.頸胸段脊柱損傷的臨床特點及前路手術療效探討［J］.中華創傷雜志，2001，17：662665.

〔3〕Clowarad RB.The anterior approach for removal of ruptured cervical disc［J］.Crit Rev Neurosurg，1999，28：234251.

〔4〕 羅鵬，李鋒，李光輝.脊髓型頸椎病前路三種術式的中期療效比較［J］.中國矯形外科雜志，2004，12：17801782.