【摘要】 探討頸椎前路手術減壓并發腦脊液漏的原因及防治措施。［方法］回顧分析本院2000年5月～2007年8月行頸椎前路手術624例，發生腦脊液漏19例。采用術中明膠海綿、筋膜片封堵，配合術后頭低腳高位，細鹽袋適度加壓，保持切口干燥及腰椎蛛網膜下腔持續引流等方法治療。［結果］12例經采用術中填塞封堵明膠海綿的方法，切口I期愈合。5例術中填塞封堵明膠海綿，術后抬高床尾，頸部適度加壓，對癥處理，7~10 d切口愈合。2例采用腰椎蛛網膜下腔持續引流，術后2周切口愈合。［結論］頸椎前路手術并發腦脊液漏，采用明膠海綿、筋膜片填塞封堵，緊密縫合切口，抬高床尾，頸前適度均勻加壓，腰椎蛛網膜下腔持續引流等方法，是行之有效的非手術治療措施。

【關鍵詞】 頸椎 手術并發癥 腦脊液漏 預防措施

近年來，隨著頸椎前路手術逐漸開展，并發腦脊液漏也時常出現，處理不當不但影響手術效果，嚴重者可引起化膿性腦膜炎，甚至危及患者生命。回顧分析本院2000年5月～2007年7月頸椎前路手術發生19例腦脊液漏，探討其發生的原因及其處理。

1資料與方法

11臨床資料

2000年5月～2007年8月我院行頸椎前路手術624例，發生腦脊液漏19例，其中男17例，女2例；年齡18～68歲，平均47歲。頸椎骨折脫位132例，術中切除前路間盤后見后縱韌帶及硬膜即有破裂并有腦脊液流出3例。頸椎病347例，術中切除單間隙巨大間盤或后緣骨贅時發生腦脊液漏5例。頸椎后縱韌帶骨化癥89例，行椎體次全切除并切除骨化的后縱韌帶時發生腦脊液漏8例。無骨折脫位型頸脊髓損傷56例，術中發生腦脊液漏3例。

12腦脊液漏的處理

術中發現有硬膜破裂并腦脊液流出，由于操作空間有限，無法對其進行直接修補［1］。根據具體情況進行不同處理。對于單間隙的減壓，于硬膜外放置明膠海綿，植骨后，于植骨塊的兩側填塞壓實的細卷狀明膠海綿，封堵硬膜前間隙。對于椎體次全切中硬脊膜破裂面積大于05 cm×05 cm，于取髂骨處切取比缺損面積稍大的筋膜片平鋪在缺損的硬膜表面，再按上述方法處理，術畢放置引流管，緊密縫合切口。術后低枕平臥位。

如術后第2～3 d，有較多引流液流出，采用頭低腳高位，頸前用025 kg～075 kg的細鹽袋適度加壓，保持敷料干燥。5～6 d仍有較多腦脊液被引流出或由切口處滲出，拔出引流管，采用腰椎蛛網膜下腔持續引流治療。方法為：側臥位，常規消毒，局麻下通過套管針于L2、3棘間隙穿刺進入蛛網膜下腔后，將輸尿管導管(直徑13 mm)置入蛛網膜下腔5～10 mm，拔出套針，將導管與一次性輸液管和無菌密閉的引流瓶連接，床頭抬高10°～20°，開始腦脊液每分鐘不超過20滴，隨著腦脊液壓力降低，引流速度自然減慢。引流期間嚴格臥床，應用能透過血腦屏障的抗菌素預防感染，注意水、電解質平衡。

2結果

12例經采用術中填塞封堵明膠海綿的方法，術后未見明顯腦脊液被引流出，切口I期愈合。5例經抬高床尾，頸部適度加壓，7～10 d切口愈合。2例分別于術后5 d、6 d仍見大量腦脊液流出，拔出引流管，采用腰椎蛛網膜下腔持續引流，經引流6 d和9 d，切口愈合。其中1例在引流過程中出現輕度頭痛、惡心、低顱壓癥狀，經補液，調整體位，控制引流量后癥狀消失。所有病例切口無感染，切口內無包塊形成。經3～86個月，平均29個月隨訪，術后神經功能恢復良好，無腦脊液囊腫形成。

3討論

31頸椎前路減壓并發腦脊液漏的原因

文獻報道脊柱外科手術中硬脊膜損傷的發生率為06％～174％，術后腦脊液漏的發生率為231％～937％［2、3］。隨著前路手術技術的不斷進步，手術切除巨大后突椎間盤，特別是切除脊髓前方致壓骨化的后縱韌帶與增生的骨贅成為常見的手術方式，損傷硬脊膜的發生率也有增高的趨勢，前路減壓發生腦脊液漏的原因主要有：(1)骨折、外傷后致硬脊膜和后縱韌帶損傷；(2)骨化的后縱韌帶與硬脊膜粘連嚴重；(3)突出的椎間盤或骨贅與硬膜有粘連；(4)醫源性因素，術者經驗不足，操作不仔細或對術中困難估計不足。

32預防頸椎前路減壓并發腦脊液漏的要點

頸椎前路減壓避免腦脊液漏的預防措施［4］：(1)術前充分評估致壓物與硬膜的粘連程度，對需要行后縱韌帶骨化塊切除者，應準備好操作的必備器械；(2)術中保證有良好的照明設備，徹底止血；(3)切除致壓物前，應仔細分離致壓物與硬膜之間的粘連；（4）當發現局部硬膜缺損時，注意保護裸露的蛛網膜；(5)后縱韌帶骨化必要時可行骨化塊漂浮術，不必強行切除。

33頸椎前路減壓術中發生腦脊液漏的處理

術中一旦發生硬脊膜的破裂或損傷，原則上應立即修補。由于前路手術視野小，操作空間有限，切口較深，修補困難。陳雄生等［1］采用吸去溢出的腦脊液后用明膠海綿或生物蛋白膠覆蓋的方法；侯鐵勝等 ［4］采用皮下筋膜和明膠海綿的封堵填塞方法；都取得了良好的效果。作者采用壓實的細卷狀明膠海綿封堵植骨塊兩側間隙，封堵硬膜外與頸椎前方通道，結合用筋膜片平鋪在缺損的硬膜表面的方法術中處理腦脊液漏19例，12例術后未繼續發生腦脊液漏。

34頸椎前路減壓術后發生腦脊液漏的處理

術中發現硬脊膜破裂即使采用明膠海綿、肌肉筋膜、脂肪、生物蛋白膠等封堵的方法，術后仍有部分病人出現腦脊液漏。對漏口較小的腦脊液漏可抬高床尾，頸部適度加壓，3～4 d拔出引流管，保持切口干燥，切口大部分能夠愈合，本組5例病人經上述方法處理，切口7～10 d愈合。

若經上述方法處理，每日腦脊液引流量超過200 ml，且有增多趨勢者，一般不首先采用手術修補漏口的辦法，經蛛網膜下腔持續引流是一種較好的治療措施，一般引流10~14 d硬膜裂口即可愈合。為何引流可使漏口愈合的機理尚不清楚，有人認為由于腦脊液引流后，液體首先通過導管系統流出而不是通過手術創口流出，利于漏口愈合。也有人認為當硬膜擴張時，硬膜缺口較大，而引流后腦脊液減少，壓力下降，硬膜缺口縮小有利于漏口閉合。本組2例經置管引流后分別于術后11、15 d后愈合。為避免出現頭痛、椎管內感染、切口感染和神經根激惹等并發癥，引流過程中應嚴密觀察病情，注意水、電解質及酸堿平衡，定期進行生化檢查，及時補液、補充電解質，預防性應用抗菌素，一般不會出現意外。