作者：何清義，吳雪暉，周強，許建中

【摘要】 ［目的］探討同種異體髂骨塊植骨結合前路鋼板在頸椎前路椎間植骨融合中的應用效果。［方法］對68例頸椎前路減壓植骨融合的患者應用同種異體髂骨塊植骨結合前路鋼板，記錄手術時間、術中出血量及定期X線片等資料，并與同期自體髂骨塊植骨結合前路鋼板的32例對照組的相關資料進行比較。［結果］同種異體髂骨塊植骨結合前路鋼板組與同期自體髂骨塊植骨結合前路鋼板組比較，手術時間以及手術出血量較后者顯著減少(P<0.05)，隨訪1年，兩組均成功實現椎體間骨融合，但前者融合時間較后者顯著延長(P<0.05)，兩組無1例發生鋼板斷裂或螺釘松動、滑脫。［結論］同種異體髂骨塊植骨結合前路鋼板，手術時間短，術中出血少，植骨可順利融合，是頸椎前路手術較好的術式。

【關鍵詞】 異體髂骨塊植骨； 頸椎前路鋼板； 脊柱融合術

Abstract：［Objective］To investigate the application value of the iliac allograft combined with anterior plate in the cervical anterior operation.［Method］Sixty-eight cases of anterior cervical decompression and fusion were performed with the iliac allograft combined with anterior plate.The data such as operative time，blood loss during operation and continue X-ray on their cervical spine were recorded，and were compared with the correspondent data of the control group which were transplanted of the iliac autograft combined with anterior plate.［Result］Compared with that of the control group(iliac autograft combined with anterior plate)，the operative time and blood loss during operation in the group of iliac allograff combined with anterior plate was less(P<0.05).The intervertebral bone fusion time in the iliac allograft combined with anterior plate group was longer than that of the control group(P<0.05).There was no complication and without plate broken，screw loosening and sliding out in the two groups.［Conclusion］The transplantation of iliac allograft combined with anterior plate is a valuable method in clinic for its merits of less blood loss in operation and shorteroperative time and with confirmed intervertebrate bone fusion.

Key words：iliac allograft； anterior cervical plate； spinal fusion

在頸椎病、頸椎間盤突出及創傷等疾病的治療中，頸椎前路減壓融合手術施行愈來愈多，前路減壓后的植骨融合重建頸椎穩定性是手術的重要部分。傳統方法采用自體三面皮質髂骨進行頸椎融合，融合率高，療效獲得了肯定。但是取骨區的并發癥占總體并發癥的很大比例(20%～25%)。異體骨移植也已經廣泛應用于脊柱融合，融合效果也得到了肯定〔1，2〕。

從2002年1月～2004年12月，本中心應用經總后勤部嚴格審查并批準的骨庫生產的同種異體三面皮質髂骨塊植骨結合前路鋼板行頸椎前路減壓椎間植骨融合68例，取得滿意效果，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料

同種異體髂骨塊植骨結合前路鋼板組手術68例，男40例，女28例，其中有吸煙史20例；年齡19～72歲，平均40±7.8歲。頸椎疾病情況：頸椎骨折脫位22例，其中16例完全性截癱(ASIAA級)，6例不完全性截癱(B級4例、C級2例)；創傷性頸椎間盤突出癥24例；退行性頸椎病22例，其中脊髓型10例，神經根型12例。術前均常規行頸椎正側位X線檢查及MRI檢查。全部病例進行前路減壓、同種異體髂骨塊植骨結合前路鋼板。手術間隙總數84個，其中單個間隙58例，2個間隙10例，3個間隙2例。具體節段分布為：C3，4 5例，C4，5 18例，C5，6 27例，C6，718例。手術均在全麻下進行。手術時間40～90 min，平均50±10 min。術中出血量30～100 ml，平均40±15 ml，均未輸血。

同期頸椎前路減壓同期自體髂骨塊植骨結合前路鋼板治療32例，男21例，女11例，其中有吸煙史10例。年齡20～73歲，平均（43±5.3）歲。疾病類型：頸椎骨折脫位10例，其中7例完全性癱瘓(ASIAA級)，3例不完全性癱瘓(ASIAB級2例、ASIAC級1例)；頸椎間盤突出癥10例；頸椎病12例，其中脊髓型7例、神經根型5例。手術間隙總數42個，其中單個間隙33例，2個間隙3例，3個間隙1例。具體節段分布為：C3，4 3例，C4，5 5例，C5，6 17例，C6，7 7例。手術時間40～120 min，平均（65±25） min。術中出血40～200 ml，平均（80±19） ml。未輸血。

1.2 手術方法及材料

切除病變椎間隙的椎間盤組織，去除軟骨終板，保留骨性終板。完全減壓后，取同種異體三面皮質髂骨塊或自體髂骨修成長條狀，植入減壓后的骨槽內。選擇適當長度的Zephir鋼板(樞法莫一美敦力公司)，使鋼板與椎體固定，然后通過鋼板的植骨螺釘槽再植入l枚植骨螺釘。沖洗傷口，引流后縫合傷口。術后常規靜滴抗生素、地塞米松5 d。術后第3天下地活動。用頸托保護3個月。隨訪持續時間為1年，術后3、6、9、12個月時攝頸椎正、側位X線片復查。

1.3 統計方法 術后每隔1個月復診1次，并行X線檢查，以了解骨融合情況，記錄患者頸椎術后椎間骨融合時間。取同期頸椎前路減壓同期自體髂骨塊植骨結合前路鋼板的32例頸椎患者作對照。將兩組病例的手術時間、手術出血量、頸椎椎間融合時間等數據以均數±標準差表示。應用SPSS 10.0統計學軟件包處理，行方差齊性檢驗和采用計量資料獨立樣本的組間t檢驗進行統計學分析。

1.4 融合標準及功能評分

對頸椎椎間骨融合的判斷采用如下標準：手術后3個月以上，頸椎無異常活動或不穩，X線片示植骨間隙模糊，無明顯的骨折線或異體骨塊周圍透明帶存在，前屈后伸應力位X線片融合椎體間的活動度<2°。患者術前術后進行了神經功能評分，評分標準采用JOA判定標準。

2 結 果

同種異體髂骨塊植骨結合前路鋼板組68例獲隨訪，2例術后6個月失訪。隨訪時間6～36個月，平均12個月。獲隨訪的66例中無一例發生感染，無骨不融合或異位骨化，椎間融合良好。見圖1、2。術后神經功能恢復由術前JOA評分4.5分±2.8分，恢復至術后JOA評分（1 5.7±3.2）分，手術改善率83.7％。其手術時間40～90 min，平均（50±10） min。術中出血量30～100 ml，平均（40±15） ml。頸椎椎間融合時間為3～9(6.1±1.2)個月。見圖3、4。

同期行自體髂骨塊植骨結合前路鋼板的對照組32例(獲隨訪的30例)，術后神經功能恢復由術前JOA評分（5.0±2.2）分，恢復至術后JOA 評分（16.3±5.2）分，手術改善率85.1％。手術時間40～120 min，平均（65±25） min。術中出血40～200 ml，平均（80±19） ml。全部骨愈合，頸椎椎間融合時間3～6(3.2±1.1)個月。

同種異體髂骨塊植骨結合前路鋼板組68例患者手術間隙總數84個，平均每例間隙數1.235個；對照組32例患者手術間隙總數42個，平均每例間隙數為1.313個。兩組患者手術間隙無明顯差異，兩組手術時間和手術出血量應具可比性。兩組先行方差齊性檢驗，結果示兩組在手術時間、出血量和融合時間等3個指標，按等方差樣本進行獨立資料組間t檢驗方法進行比較，結果兩組間手術總時間比較差異有顯著性(P<0.05)，同種異體髂骨塊植骨結合前路鋼板組手術時間和術中出血量明顯小于自體髂骨塊植骨結合前路鋼板組；而頸椎椎間融合時間與同種異體髂骨塊植骨結合前路鋼板組比較，則明顯慢于自體髂骨塊植骨結合前路鋼板組。本組病例術后無感染，無疾病傳播、神經癥狀加重、椎動脈損傷、腦脊液漏、脊髓及神經根損傷，無植骨及置入物失敗等并發癥。同種異體髂骨塊植骨結合前路鋼板組中1例患者出現一過性吞咽困難，經對癥處理在出院前癥狀消失。自體髂骨塊植骨結合前路鋼板組中1例患者出現一過性的聲音嘶啞，經保守治療完全恢復，但有5例患者出現髂骨取骨區疼痛，疼痛最短3月，最長l例隨訪1年仍有疼痛。

3 討 論

3.1 異體骨移植的安全性、有效性及臨床可行性

異體三面皮質髂骨塊來源于本中心的標準骨庫，其骨塊為20～40歲青壯年因意外創傷死亡后家屬簽署同意書自愿捐贈，取骨之前經過嚴格的相關病原體檢測，包括甲、乙、丙、丁、戊肝病毒，梅毒、艾滋病病毒檢測陰性，其異體骨移植在傳播疾病方面的風險已降至最低；參照美國骨庫標準，經過標準程序的脫蛋白、脫抗原處理，環氧乙烷消毒，-80 ℃深低溫凍存至少3個月，其免疫原性也大大降低， 可以當作無免疫原性的材料使用。骨塊雙層包裝，標識清楚，并有專人進行出、入庫管理，保證了骨塊從來源、處理、包裝、消毒、出、入庫管理的標準化操作，為異體髂骨塊的臨床應用打下了堅實的基礎。

Ryu〔3〕在尸體頸椎植入同種異體髂骨塊、自體髂骨塊、異體腓骨環，并比較其生物力學數據，發現同種異體髂骨塊在頸椎的初始穩定性上與自體髂骨塊、異體腓骨環無明顯差異，而前路鋼板則可顯著加強其穩定性。應用異體骨植骨及前路鋼板在20例單個間隙的頸椎間盤切除植骨融合中，隨訪12個月全部骨性愈合〔4〕。Barnes B〔5〕對77例患者行前路頸椎間盤切除異體腓骨植骨融合鋼板內固定手術和隨訪中，31例單間隙，20例多間隙，8例行1～4個椎體切除，12例行單節段椎體切除，6例行多節段椎體切除， 平均隨訪15.33個月，手術優良率75％，骨融合率93.5％。另外，在長期隨訪方面，對176例前路頸椎間盤切除異體腓骨植骨融合鋼板內固定手術患者5～10年的長期隨訪中手術優良率82％，骨融合率達到92.6％〔6〕。筆者的結果與上述報道比較一致，本組同種異體髂骨塊植骨結合前路鋼板固定手術患者獲隨訪的66例，全部骨愈合，手術改善率83.7％；自體髂骨塊植骨結合前路鋼板對照組獲隨訪的30例，全部骨愈合，手術改善率85.1％，手術時間和出血量上，前者明顯優于后者(分別為65±25 min vs 50±10 min，40±15 ml vs 80±19 ml)。在并發癥上，前者要少于后者(1／66 vs 6／30)，特別是后者髂骨取骨區術后疼痛并發癥較多(5／6)。但兩組愈合時間差別較大，前者為6.1±1.2個月，后者為3.2±1.1個月，自體髂骨塊植骨結合前路鋼板對照組較同種異體骼骨塊植骨結合前路鋼板組具有明顯的優勢。所有隨訪病例術后均無感染、疾病傳播、神經癥狀加重、椎動脈損傷、腦脊液漏、脊髓及神經根損傷、植骨及置入物失敗等并發癥。

上述結果表明對于絕大多數單個間隙融合(本組試驗組和對照組分別為1.235個／例；1.313個／例)的病例，采用異體骨移植在短期內沒有出現與植骨有關的并發癥，手術時間和術中出血量較少，與手術相關的并發癥較少，雖然骨融合時間相對較長，但最終能夠獲得與自體骨移植相同的效果。如考慮降低取骨區疼痛并發癥、骨質疏松患者自體髂骨質量較差以及本身骨盆疾患等不能取骨等情況，同種異體髂骨塊植骨具有較大的推廣價值。

3.2 前路鋼板對異體髂骨塊的固定作用

Papadopoulos等〔7～9〕研究發現，如不采用前路鋼板，3個間隙的頸椎間盤切除植骨融合具有很高的假關節形成率，臨床效果差，在應用頸椎前路鋼板于46例上述疾患上，其中38例為異體腓骨環，4例自體髂骨，4例鈦網加植骨，平均隨訪時間17.6個月，44例骨性融合，融合率95.7％，手術優良率83％，認為頸椎前路鋼板是促進骨融合、降低并發癥的有力工具。

異體髂骨塊融合時間較自體髂骨塊長，并且有研究顯示術后異體骨塊移植出現的間隙較自體骨塊大，因而鋼板應用更有必要。由于Zephir鋼板螺釘相對于鋼板存在角度上的變化，可以完成對植骨塊的加壓，縮小因骨質吸收造成的間隙，進而促進植骨塊的愈合。本組獲隨訪的自體以及同種異體髂骨塊植骨結合前路Zephir鋼板患者無內固定失效、骨塊移位、終板骨折、骨不愈合、后凸畸形等，均全部實現骨愈合，說明前路鋼板特別是對同種異體髂骨塊植骨在維持頸椎即刻力學穩定、促進骨愈合上具有較大作用。