作者：方加虎，賈連順，周許輝，陳雄生

【摘要】 ［目的］為脊髓型頸椎病致壓物切除尋求較安全的手術(shù)療法。［方法］對隨訪時(shí)間超過8個(gè)月的47例硬脊膜前方骨性壓迫較嚴(yán)重（致壓物的矢狀徑大于椎管矢狀徑的50％）的脊髓型頸椎病患者進(jìn)行回顧性研究，頸前路手術(shù)29例，前后路聯(lián)合手術(shù)18例，對2組的JOA評分、后切線夾角、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、出現(xiàn)皮層體感誘發(fā)電位(CSEP)預(yù)警的情況進(jìn)行比較。［結(jié)果］頸前路組CSEP預(yù)警18次，前后路聯(lián)合手術(shù)組預(yù)警3次，多發(fā)生在骨贅切除、脊髓減壓期間；JOA評分平均增長值前后聯(lián)合組明顯高于頸前路組(P＜0.05)，而后切線夾角平均減低值2組無明顯差異(P＞0.05)，手術(shù)出血、手術(shù)時(shí)間前后聯(lián)合入路組明顯多于頸前路組。［結(jié)論］此種前后聯(lián)合入路手術(shù)雖然增大了創(chuàng)傷、延長了手術(shù)時(shí)間，但比單純的頸前路手術(shù)有更高手術(shù)安全性，有更好神經(jīng)功能恢復(fù)，同時(shí)不破壞頸椎的生物力學(xué)平衡，是此類患者的首選術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】 脊髓型頸椎病； 骨性壓迫； 手術(shù)方式

隨著頸椎外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，對于脊髓型頸椎病手術(shù)方式的選擇多見報(bào)道，但對于硬脊膜前方較嚴(yán)重骨性致壓物切除的手術(shù)方式選擇鮮見報(bào)道。本文報(bào)告了采用一期后路半椎板切除聯(lián)合前路手術(shù)治療此類患者并和單純頸前路手術(shù)進(jìn)行比較，為此類患者尋求較安全的手術(shù)方式。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取病變節(jié)段硬脊膜前方骨性壓迫較嚴(yán)重的47例患者為研究對象，男性26例，女性21例；年齡在43～81歲之間，平均年齡53.5歲，本組33例為緩慢發(fā)病，14例頸部輕度外傷后發(fā)病并迅速加重，病情最短2個(gè)月，最長12年，平均15.3個(gè)月，均有雙下肢肌力減弱，雙膝肌腱反射亢進(jìn)，出現(xiàn)雙下肢行走不穩(wěn)的時(shí)間為1周～6個(gè)月，平均52.3 d，雙手握力減弱27例次，伴有上肢根性痛18例次。

1.2 影像學(xué)檢查

所有患者均行頸椎正側(cè)位片及頸椎側(cè)位動力位片，頸椎CT和MRI檢查。X線片表現(xiàn)以頸椎退變?yōu)榛咎卣鳎渲泄切宰倒塥M窄(Pavlov比值＜0.75)20例次，頸椎后凸畸形5例次（椎體后切線夾角分別為3.4°、4.5°、7.6°、12°、14°）；CT掃描：病變節(jié)段椎體后緣明顯增生（偏右向后14例次，偏左后21例次）35例次，椎間盤突出伴椎間盤鈣化（偏右向后4例次，偏左后6例次，中央向后7例次）17例次；MRI檢查：病變節(jié)段硬脊膜前方均存在壓迫，病變節(jié)段脊髓變形、變細(xì)，T2加權(quán)病變節(jié)段脊髓信號增強(qiáng)34例次。

1.3 神經(jīng)功能評估及后切線夾角測量

神經(jīng)功能評估采用JOA評分（17分）分別在術(shù)前、最后一次隨訪時(shí)評定患者的神經(jīng)功能，采用后切線測量方法評估患者術(shù)后及最后一次隨訪時(shí)的后切線夾角的變化，測量方法如圖3所示。

2 手術(shù)方法

29例行頸前路手術(shù)，全部采用椎體次全切技術(shù)，將病變的椎間盤及其鈣化物、椎間隙上下椎體后緣骨贅、后縱韌帶一并切除，涉及3個(gè)節(jié)段的患者再加做一單間隙。18例患者先在石膏床保護(hù)下行主要壓迫側(cè)對側(cè)后路半椎板切除減壓，再行前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)。具體手術(shù)方法：患者骨性壓迫偏向右側(cè)，頸后路只暴露左側(cè)椎板和側(cè)塊，行左側(cè)半椎板減壓并行同側(cè)側(cè)塊螺釘固定，反之則相反。后路手術(shù)完成后，再行前路手術(shù)(圖1～3)。

手術(shù)中應(yīng)用CSEP檢測神經(jīng)功能，所有手術(shù)均利用丹麥產(chǎn)丹福肌電誘發(fā)電位儀(KEYPOIT型)行電生理監(jiān)護(hù)。麻醉成功后手術(shù)未開始前先行電生理檢查，記錄正中、尺神經(jīng)和脛后神經(jīng)的CSEP，供術(shù)中、術(shù)后對照分析。凡術(shù)中CSEP波幅值比麻醉后的基準(zhǔn)電位下降≥50％和(或)峰潛時(shí)延長10％以上為預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)向術(shù)者提示；術(shù)中全程監(jiān)測，將手術(shù)中出現(xiàn)的預(yù)警次數(shù)記錄以作比較，并統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間（從切皮到關(guān)皮）、手術(shù)出血量。所有患者術(shù)后立即佩戴頸托保護(hù)，并行霧化吸入，常規(guī)應(yīng)用抗生素、維生素、脫水劑及激素、神經(jīng)營養(yǎng)劑1周左右。術(shù)后24 h患者即開始四肢功能訓(xùn)練。

圖1a同側(cè)椎板減壓示意圖圖1b對側(cè)椎板減壓示意圖圖2a頸椎CT顯示骨贅圖2b術(shù)后3 d頸椎側(cè)位片圖2c術(shù)后9個(gè)月頸椎側(cè)位片圖3后切線夾角的測量方法

3 結(jié) 果

本組全部獲隨訪8～18個(gè)月，平均9個(gè)月，均獲骨性愈合。兩組JOA評分、后切線夾角、手術(shù)平均出血量、手術(shù)平均時(shí)間及電生理異常警告次數(shù)見表1。兩組JOA評分平均增長值、后切線夾角平均減低值，經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)后，行t檢驗(yàn)。JOA評分平均增長值前后聯(lián)合組明顯高于單純頸前路組(t=3.67，P＜0.05)；而后切線夾角平均減低值(t=1.94，P＞0.05)兩組無明顯差異；手術(shù)中平均出血量、手術(shù)平均時(shí)間前后聯(lián)合組明顯多于頸前路組。表1 兩組JOA評分、后切線夾角、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量及電生理預(yù)警進(jìn)行比較結(jié)果（略）典型病例：患者，女，50歲，頸痛伴肩臂麻痛2年余，加重伴雙手麻木行走不穩(wěn)2個(gè)月入院。雖骨性壓迫較重約占據(jù)頸椎管矢狀徑的近70％（如箭頭所示），但經(jīng)前后聯(lián)合入路手術(shù)未發(fā)生術(shù)中電生理報(bào)警，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)良好，在手術(shù)8個(gè)月后隨訪時(shí)頸椎生理曲度好（ARA=24°）。

4 討 論

病變區(qū)的充分減壓是手術(shù)的主要目的，本組脊髓壓迫大多來自前方，理應(yīng)采用頸前路手術(shù)。前路手術(shù)創(chuàng)傷小，能直接切除硬脊膜前方致壓物，減壓效果好，但對于大于50％骨性致壓物來說，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，切除致壓物時(shí)會對脊髓造成很嚴(yán)重的干擾，可能造成不必要的神經(jīng)損害；而后路手術(shù)切除椎板或椎板成形術(shù)可擴(kuò)大椎管容積，使脊髓后移，起到間接減壓作用，降低脊髓的軸向張力，恢復(fù)脊髓的血供，對神經(jīng)功能恢復(fù)有很大幫助，但前方致壓物始終存在，且后方大范圍的減壓會加重脊柱穩(wěn)定性的破壞，增加頸椎的不穩(wěn)定〔1、2〕。本文采用后路半椎板切除加前路手術(shù)方式，給前路手術(shù)創(chuàng)造一寬松的手術(shù)操作空間，大大降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，既做到減壓充分又保證了手術(shù)安全，同時(shí)減少對脊柱后結(jié)構(gòu)破壞的弊端。后路手術(shù)要對主要壓迫側(cè)的對側(cè)行半椎板切除，而不是選擇同側(cè)，主要原因有二：（1）患者來自硬脊膜前方的壓迫將硬脊膜和脊髓推向?qū)髠?cè)，如圖1a所示：如同側(cè)減壓，脊髓無移動空間，且同側(cè)減壓因椎管內(nèi)的壓力大，后路手術(shù)具有單純前路同樣損傷神經(jīng)的可能性。（2）對側(cè)半椎板減壓，如圖1b所示：脊髓可順勢向后對側(cè)移位，同樣對側(cè)的椎管內(nèi)壓力也不會很大，降低了后路減壓神經(jīng)損害的風(fēng)險(xiǎn)。

在單純頸前路手術(shù)組中發(fā)生18次電生理警告，多發(fā)生在切除骨性致壓物脊髓減壓過程中，說明椎管內(nèi)壓力大，手術(shù)可操作空間小，對神經(jīng)組織騷擾較嚴(yán)重〔3、4〕。而前后聯(lián)合手術(shù)中只發(fā)生3次，有2次報(bào)警發(fā)生在1例后切線夾角為14°的病例中，究其原因，是由于頸椎后凸畸形存在，使脊髓粘彈性大大減小，脊髓的再活動空間減小，雖行椎板切除，脊髓的后移幅度不大。Suda等在研究中就發(fā)現(xiàn)在畸形后切線夾角大于13°時(shí)，椎板切除術(shù)后脊髓向后移位幅度不大，對前部壓迫的減壓效果不理想。另外1次發(fā)生在體位擺放過程中，后仰角度過大所致。

前后聯(lián)合入路患者在8個(gè)月后JOA的平均增長值明顯高于單純頸前路組，說明此手術(shù)方法比單純的頸前路手術(shù)減壓充分，對脊髓干擾小，神經(jīng)功能有較好的恢復(fù)；兩組的后切線夾角在術(shù)后8個(gè)月后都有所減小，但兩組比較無明顯差別，說明此手術(shù)方法對脊柱后結(jié)構(gòu)的破壞是十分有限的，并不影響脊柱的穩(wěn)定性和生物力學(xué)平衡〔5、6〕。

由此可見，此種前后聯(lián)合入路手術(shù)雖然增大了創(chuàng)傷，延長了手術(shù)時(shí)間，但比單純的頸前路手術(shù)有更高手術(shù)安全性，有更好神經(jīng)功能恢復(fù)，同時(shí)不破壞頸椎的生物力學(xué)平衡，是此類患者的首選術(shù)式。

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