作者：方加虎，賈連順，周許輝，陳雄生

【摘要】 ［目的］為脊髓型頸椎病致壓物切除尋求較安全的手術療法。［方法］對隨訪時間超過8個月的47例硬脊膜前方骨性壓迫較嚴重（致壓物的矢狀徑大于椎管矢狀徑的50％）的脊髓型頸椎病患者進行回顧性研究，頸前路手術29例，前后路聯合手術18例，對2組的JOA評分、后切線夾角、手術時間、手術出血量、出現皮層體感誘發電位(CSEP)預警的情況進行比較。［結果］頸前路組CSEP預警18次，前后路聯合手術組預警3次，多發生在骨贅切除、脊髓減壓期間；JOA評分平均增長值前后聯合組明顯高于頸前路組(P＜0.05)，而后切線夾角平均減低值2組無明顯差異(P＞0.05)，手術出血、手術時間前后聯合入路組明顯多于頸前路組。［結論］此種前后聯合入路手術雖然增大了創傷、延長了手術時間，但比單純的頸前路手術有更高手術安全性，有更好神經功能恢復，同時不破壞頸椎的生物力學平衡，是此類患者的首選術式。

【關鍵詞】 脊髓型頸椎病； 骨性壓迫； 手術方式

隨著頸椎外科手術技術的發展，對于脊髓型頸椎病手術方式的選擇多見報道，但對于硬脊膜前方較嚴重骨性致壓物切除的手術方式選擇鮮見報道。本文報告了采用一期后路半椎板切除聯合前路手術治療此類患者并和單純頸前路手術進行比較，為此類患者尋求較安全的手術方式。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取病變節段硬脊膜前方骨性壓迫較嚴重的47例患者為研究對象，男性26例，女性21例；年齡在43～81歲之間，平均年齡53.5歲，本組33例為緩慢發病，14例頸部輕度外傷后發病并迅速加重，病情最短2個月，最長12年，平均15.3個月，均有雙下肢肌力減弱，雙膝肌腱反射亢進，出現雙下肢行走不穩的時間為1周～6個月，平均52.3 d，雙手握力減弱27例次，伴有上肢根性痛18例次。

1.2 影像學檢查

所有患者均行頸椎正側位片及頸椎側位動力位片，頸椎CT和MRI檢查。X線片表現以頸椎退變為基本特征，其中骨性椎管狹窄(Pavlov比值＜0.75)20例次，頸椎后凸畸形5例次（椎體后切線夾角分別為3.4°、4.5°、7.6°、12°、14°）；CT掃描：病變節段椎體后緣明顯增生（偏右向后14例次，偏左后21例次）35例次，椎間盤突出伴椎間盤鈣化（偏右向后4例次，偏左后6例次，中央向后7例次）17例次；MRI檢查：病變節段硬脊膜前方均存在壓迫，病變節段脊髓變形、變細，T2加權病變節段脊髓信號增強34例次。

1.3 神經功能評估及后切線夾角測量

神經功能評估采用JOA評分（17分）分別在術前、最后一次隨訪時評定患者的神經功能，采用后切線測量方法評估患者術后及最后一次隨訪時的后切線夾角的變化，測量方法如圖3所示。

2 手術方法

29例行頸前路手術，全部采用椎體次全切技術，將病變的椎間盤及其鈣化物、椎間隙上下椎體后緣骨贅、后縱韌帶一并切除，涉及3個節段的患者再加做一單間隙。18例患者先在石膏床保護下行主要壓迫側對側后路半椎板切除減壓，再行前路減壓植骨內固定術。具體手術方法：患者骨性壓迫偏向右側，頸后路只暴露左側椎板和側塊，行左側半椎板減壓并行同側側塊螺釘固定，反之則相反。后路手術完成后，再行前路手術(圖1～3)。

手術中應用CSEP檢測神經功能，所有手術均利用丹麥產丹福肌電誘發電位儀(KEYPOIT型)行電生理監護。麻醉成功后手術未開始前先行電生理檢查，記錄正中、尺神經和脛后神經的CSEP，供術中、術后對照分析。凡術中CSEP波幅值比麻醉后的基準電位下降≥50％和(或)峰潛時延長10％以上為預警標準，應向術者提示；術中全程監測，將手術中出現的預警次數記錄以作比較，并統計手術時間（從切皮到關皮）、手術出血量。所有患者術后立即佩戴頸托保護，并行霧化吸入，常規應用抗生素、維生素、脫水劑及激素、神經營養劑1周左右。術后24 h患者即開始四肢功能訓練。

圖1a同側椎板減壓示意圖圖1b對側椎板減壓示意圖圖2a頸椎CT顯示骨贅圖2b術后3 d頸椎側位片圖2c術后9個月頸椎側位片圖3后切線夾角的測量方法

3 結 果

本組全部獲隨訪8～18個月，平均9個月，均獲骨性愈合。兩組JOA評分、后切線夾角、手術平均出血量、手術平均時間及電生理異常警告次數見表1。兩組JOA評分平均增長值、后切線夾角平均減低值，經方差齊性檢驗后，行t檢驗。JOA評分平均增長值前后聯合組明顯高于單純頸前路組(t=3.67，P＜0.05)；而后切線夾角平均減低值(t=1.94，P＞0.05)兩組無明顯差異；手術中平均出血量、手術平均時間前后聯合組明顯多于頸前路組。表1 兩組JOA評分、后切線夾角、手術時間、手術出血量及電生理預警進行比較結果（略）典型病例：患者，女，50歲，頸痛伴肩臂麻痛2年余，加重伴雙手麻木行走不穩2個月入院。雖骨性壓迫較重約占據頸椎管矢狀徑的近70％（如箭頭所示），但經前后聯合入路手術未發生術中電生理報警，術后神經功能恢復良好，在手術8個月后隨訪時頸椎生理曲度好（ARA=24°）。

4 討 論

病變區的充分減壓是手術的主要目的，本組脊髓壓迫大多來自前方，理應采用頸前路手術。前路手術創傷小，能直接切除硬脊膜前方致壓物，減壓效果好，但對于大于50％骨性致壓物來說，手術風險極大，切除致壓物時會對脊髓造成很嚴重的干擾，可能造成不必要的神經損害；而后路手術切除椎板或椎板成形術可擴大椎管容積，使脊髓后移，起到間接減壓作用，降低脊髓的軸向張力，恢復脊髓的血供，對神經功能恢復有很大幫助，但前方致壓物始終存在，且后方大范圍的減壓會加重脊柱穩定性的破壞，增加頸椎的不穩定〔1、2〕。本文采用后路半椎板切除加前路手術方式，給前路手術創造一寬松的手術操作空間，大大降低手術風險性，既做到減壓充分又保證了手術安全，同時減少對脊柱后結構破壞的弊端。后路手術要對主要壓迫側的對側行半椎板切除，而不是選擇同側，主要原因有二：（1）患者來自硬脊膜前方的壓迫將硬脊膜和脊髓推向對后側，如圖1a所示：如同側減壓，脊髓無移動空間，且同側減壓因椎管內的壓力大，后路手術具有單純前路同樣損傷神經的可能性。（2）對側半椎板減壓，如圖1b所示：脊髓可順勢向后對側移位，同樣對側的椎管內壓力也不會很大，降低了后路減壓神經損害的風險。

在單純頸前路手術組中發生18次電生理警告，多發生在切除骨性致壓物脊髓減壓過程中，說明椎管內壓力大，手術可操作空間小，對神經組織騷擾較嚴重〔3、4〕。而前后聯合手術中只發生3次，有2次報警發生在1例后切線夾角為14°的病例中，究其原因，是由于頸椎后凸畸形存在，使脊髓粘彈性大大減小，脊髓的再活動空間減小，雖行椎板切除，脊髓的后移幅度不大。Suda等在研究中就發現在畸形后切線夾角大于13°時，椎板切除術后脊髓向后移位幅度不大，對前部壓迫的減壓效果不理想。另外1次發生在體位擺放過程中，后仰角度過大所致。

前后聯合入路患者在8個月后JOA的平均增長值明顯高于單純頸前路組，說明此手術方法比單純的頸前路手術減壓充分，對脊髓干擾小，神經功能有較好的恢復；兩組的后切線夾角在術后8個月后都有所減小，但兩組比較無明顯差別，說明此手術方法對脊柱后結構的破壞是十分有限的，并不影響脊柱的穩定性和生物力學平衡〔5、6〕。

由此可見，此種前后聯合入路手術雖然增大了創傷，延長了手術時間，但比單純的頸前路手術有更高手術安全性，有更好神經功能恢復，同時不破壞頸椎的生物力學平衡，是此類患者的首選術式。

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