【關鍵詞】 髖臼

髖臼發育不良(acetabular dysplasia)又稱不穩定髖關節。特點是股骨頭與髖臼不相適應，髖臼不能充分覆蓋股骨頭。髖臼發育不良雖然在嬰幼兒時期已存在，但多無癥狀，隨著年齡的增加，可逐漸出現無痛性髖關節功能障礙，至成年由于出現骨性關節炎而導致髖痛，股骨頭發生變形患者和半脫位患者因應力集中而出現骨性關節炎要早一些。國外文獻報告髖關節發育不良的發病率為1％，國內報告發病率為0.4%～1％〔1〕。該病多為青少年期漏診或治療不當，到成年繼發骨性關節炎，出現髖關節疼痛，行走困難而就診。

早期手術不僅可以緩解或消除癥狀，還可以減少骨性關節炎的發生和發展，但因協助決定外科手術的客觀標準非常少、缺乏嚴謹的手術指征，所以為輕微癥狀的年輕患者和中等發育不良的患者選擇治療方案比較困難，致臨床醫生猶豫而遲遲不能實施手術。因此，詳細了解本病的病因、機制及治療原則無疑對臨床醫生起指導作用。

1 概 述

髖臼發育不良主要是因為作用于關節的應力和對抗該應力的組織性能失調，可由于應力過度或不適當而引起髖臼發育異常。因而，下列結構或力的失常，都可致髖臼發育不良：(1)先天性缺陷所致，即髖斜度異常、髖臼淺平、股骨頭缺少有力的支點而前傾角變大、頸干角變直；(2)兒童期的缺血性股骨頭壞死(Legg-Calve-Perthes病)，股骨頭骨骺滑脫、髖外翻或髖內翻；(3)病側骨關節疾病治療不當而引起跛行，致健側髖臼發育不良〔2〕；(4)一側髖關節發育不良導致對側肢體相對長一些，引起髖臼覆蓋的股骨頭面積減小，逐漸發展為髖臼發育不良〔3〕。

根據髖臼適應度通過Colemanl法將髖臼發育不良分為4型：(1)非球形適應(aspherical congruence)，發生于兒童早期股骨頭的股骨頭動脈血管硬化(AVN)，這可能是Legg-Calve-Perthes病或先天性髖關節疾病治療后的合并癥，股骨頭變形，髖臼為適應股骨頭亦變形；(2)非球形不適應(aspherical incongruence)，發生于兒童晚期股骨頭的AVN，股骨頭變形但髖臼保持球形；(3)球形適應(spherical congruence)，一般狀態的髖關節，髖臼與股骨頭均為球形且半徑相同；(4)球形不適應(spherical incongruence)，髖臼的半徑超過股骨頭的半徑。在先天性和神經肌性發育異常中，半脫位引起髖臼側方軟骨邊緣的破壞，股骨頭向上向外緩慢移動，髖臼周圍的曲線半徑增加，因此變成了湯盤狀窩，股骨頭和髖臼是球形的，但髖臼的曲線半徑大。如果此進展未被糾正仍然繼續進行，股骨頭將進一步變平并引起非球形不適應，術前的螺旋CT及三維重建術能多方位、立體地顯示髖臼及股骨頭形態，對髖關節的分類及選擇適當的手術方案具有重要的指導意義〔4〕。

作用于髖關節的力分為張應力、壓應力、彎曲應力、剪切應力4種。設雙足靜止站立于一水平面上，雙髖平均負重，無旋轉力，人體的重心通過骨盆中心向下傳遞至髖關節，則每側髖關節受力約為體重的1／3。單足站立時以站立側髖關節的股骨頭為支點，建立類似杠桿平衡系統，由于重心偏移，骨盆傾斜，具有以髖關節為中心向內旋轉的作用，為了保持平衡，外展肌需要緊張，發揮抗衡作用，此時可算出髖關節受力約為體重的2.7倍，其作用于髖關節的力有人體重力、外展肌力和髂脛束肌力等。Rydell、Seireg研究人體髖關節的步態時發現，行走時髖關節承受的合力遠比單腿靜立時大。行走時力有2個峰值：后跟著地后可達體重的4倍，腳趾離地前可達體重的7倍。

2 外科治療方法

根據髖臼發育不良的分型對髖臼的手術治療方法可分為4類：間置關節囊關節形成術(capsular arthroplasties)、重定向截骨術(redirectional osteotomies)、關節周圍截骨術(periarticular osteotomies)、人工關節置換術。也可將4種療法聯合應用。

2.1 間置關節囊關節形成術

是在重新形成的臼蓋和股骨頭之間有關節囊鑲嵌，并經過組織變性成為纖維軟骨。包括Chiari骨盆內移截骨術和髖臼加蓋術。

Chiari〔5〕骨盆內移截骨術是將截骨遠端向中央延伸的方法擴展關節，提供一種纖維軟骨關節以糾正髖臼發育不全，并改變髖關節的機械性能。關節向內移位使得重心內移杠桿臂變短，進而減少關節負荷。髖臼加蓋術可與其他髖臼手術并用，所以提供了糾正重度發育異常的能力。

加蓋術是將骨移植物放置髖關節囊的上方，以提供一種間置關節囊關節形成術。許多加蓋術已經被描述：如Gill、Wilson報道了髖臼翻轉造蓋術。髖臼緣上方緊貼關節囊鑿帶蒂髂骨瓣，壓下骨瓣使之覆蓋股骨頭上部及后部，再從髂前上棘取髂骨塊嵌于下翻的骨瓣與髂骨間隙內。棚架式髖臼造蓋術(tetoplasy for the treatment)〔6〕，Staheli描述了閂狀髖臼擴大手術。

當原來的治療方法單獨不足以糾正發育異常時，可以在Chiari骨盆內移截骨術、Salter或Pemberton關節周圍截骨術的基礎上結合加蓋術。吉林大學第一醫院張新等人描述了Chiari截骨基礎上植骨加蓋術治療髖臼發育不良的方法。

2.2 重定向截骨術

改變髖臼與髖骨間的相對方向和位置，重新定位已存在的髖臼關節軟骨，以增加負荷承載面積，包括Salter骨盆截骨術、Kalamchi、Hall、Sutherland、Steel等截骨術。

Salter骨盆截骨術是將髖臼以股骨頭為中心向前、向下旋轉髂骨遠側斷端，糾正髖臼的異常方向，增加股骨頭與髖臼的適應性。Hall截骨術使用一個梯形楔以增加髂骨高度，此法有效地增高了手術側的肢體。為了增加手術效果Sutherland描述二重截骨術，Steel描述髖骨三重截骨術。

2.3 關節周圍截骨術

為了改變髖臼的伸展度，平行于關節面行髖臼周圍截骨術，通過降低髖臼環的半徑而改變了窩的外形或改變髖臼窩的傾斜度，本方法不改變骨盆內壁的形狀。Lance描述了包括髖臼緣的關節唇截骨，以增加覆蓋和適應性。Wiberg術為髖臼下翻后以碎骨塊充填。Pemberton描述了囊周截骨術，髂骨旋轉中心點在“Y”形軟骨，使髖臼外上緣向下、向前旋轉，使股骨頭獲得更好的覆蓋，并通過減少髖臼環的半徑而改變髖臼外形。Wagner描述一種完全的球形髖臼周圍截骨術，分為3型。完全的球形髖臼周圍截骨術被Eppright描述為“撥號盤”(dial)截骨術，因對技術的要求高，很少應用。1988年Ganz描述一種新的完全髖臼周圍截骨術，從髖臼四周截骨，將髖臼作各方向的旋轉調整，增加髖臼對股骨頭的包容覆蓋。優點是髖臼調整幅度大，并可將股骨頭中心移動，改變重力矩，但因改變臀肌的緊張度，可能導致股骨頭的早期變形〔7〕。2004年吉林大學中日聯誼醫院介紹一種改良髖臼周圍截骨術治療髖臼發育不良方法，優點是方法較簡單〔5〕。

2.4 人工髖關節置換術

人工髖關節置換術包括全髖關節置換治療和全髖關節表面置換治療。髖關節發育不良最關鍵的問題是髖臼對股骨頭的覆蓋不足和關節面的對應不良。髖臼條件是選擇髖臼假體類型的主要依據。故對不同病變程度的髖臼發育不良病人行人工全髖關節置換術時選用合適的髖臼假體，才能獲得更好療效，減少并發癥〔8〕。髖關節在休息時出現疼痛，繼發跛行時加重，合并嚴重的骨性關節炎，關節功能明顯受限，病理表現為關節軟骨大部分被破壞，軟骨下骨外露，關節間隙變窄或消失，骨質硬化較嚴重，伴有囊性變，并在髖臼緣處有大量骨贅形成，股骨頭變扁，甚至塌陷，此期為采取全髖關節置換術可以說是最合適的治療方案〔9〕。重建髖關節旋轉中心位于真臼位置，恢復關節正常解剖關系，為髖臼假體提供良好的覆蓋率，并能改善外展肌的張力和肌力〔10〕。與普通全髖關節置換相比全髖關節表面置換不切除股骨頸，不破壞股骨上段的髓腔，創傷小，保留股骨頸的自然形態，保持了髖關節正常生物力學特性，不產生股骨近端應力遮擋〔11〕。

3 治療方法的選擇

髖臼發育不良將會導致骨性關節炎，患者可能出現髖痛、髖關節活動受限。通過手術方法可改善或阻止髖關節變性過程。手術從生物力學觀點看應該增加關節負重面和減少關節承重。為了作出合理治療方法的選擇，對病理解剖的了解和對外科手術的一些問題進行考慮是必要的，另外還應該考慮患者的要求、外科醫生的經驗和技術。

通過對骨盆平片不同參數比較，對髖關節進行評估〔3〕，選擇適當的治療方法，糾正髖臼發育不良，分散髖關節承受的應力，使髖關節的適應性得到維持或改進。盡量以透明軟骨擴展髖關節的關節面，因為透明軟骨能夠比纖維軟骨提供更好的耐受性。

3.1 在實際應用中Chiari骨盆截骨術和髖臼加蓋術是比較有效的方法。對于中重度的髖臼發育異常、真臼與假臼相連，且真臼被擠得明顯變窄不能包容股骨頭時，Chiari骨盆截骨術或加蓋術是一種安全并有效的方法，可應用于任何年齡。Chiari骨盆內移截骨術療法的主要適應證為關節外移超過正常的1～1.5 cm以內的，超過1.5 cm的可在Chiari骨盆截骨術的基礎上植骨造蓋。Chiari骨盆內移截骨術聯合加蓋術以改進關節的適應性，并可避免過度向中央擴展。向內移位過度或截骨切割過度傾斜時，外展肌力量減弱，影響髖關節的平衡。但此2種類型治療方法應用纖維軟骨擴展關節，不如透明軟骨持久。在十幾歲時加蓋術對各類的發育異常均是有用的，因加蓋術與其他手術聯合應用的容易度和它固有的安全性而成為一種實用的手術〔10〕。為大齡兒童進行髖臼周圍截骨造蓋術時為了保證患側髂骨正常發育和髂骨骨骺的血運，要完整保留髂骨骨骺和附著在髂骨骨骺上的肌肉、韌帶〔12〕。

3.2 CE(中心邊緣角)角大于15°的青春期患者球形適應時可實施Salter骨盆截骨術等重定向截骨術。存在球形不適應的先天性發育異常，并且因方向錯誤而髖臼覆蓋不足時，重定向截骨術尤其適用。存在非球形適應時，應該避免重定向截骨術，如果那樣做，將取而代之產生非球形不適應。

3.3 對髖臼角大于40°的患者，Pemberton關節周圍截骨術優于Salter骨盆截骨術。關節周圍截骨術延長髂骨的作用較Salter骨盆截骨術小，所以增加臼頭的壓力就小。髂臼周圍旋轉截骨術〔13〕以透明軟骨擴展關節面。髖關節發育異常且曾經進行過手術的患者，髖關節球形適應時可以應用Ganz等描述的髖臼周圍截骨術，這種術式是較通用和成功的療法。經Trumble等長期隨訪結果進一步證明，髖關節發育異常且曾經進行過手術的患者，可以應用髖臼周圍截骨術〔14、15〕。髖臼周圍截骨術后遠期隨訪優良率為80％，剩余患者癥狀加重或手術失敗而不得不行關節置換術。

3.4 髖關節發育不良繼發骨性關節炎，關節結構已破壞，有關節疼痛伴功能障礙，通過其他手術方法不能緩解疼痛的患者，考慮行人工髖關節置換術。

3.5 在兒童期疼痛不常見，而忍受的痛苦為跛行，所以焦點放在功能上。在青春期和成年早期，功能和外觀非常重要。

4 展 望

外科手術對治療髖臼發育不良有積極的作用，但對髖臼發育不良的早期發現和選擇最適合的手術方案不是一件容易的事。Trumble認為：臨床評分的改善，截骨處的融合，支持髖臼周圍截骨術的短期結論〔16〕。作為臨床醫生應該掌握本病，結合病人的疾病特點，對不同患者采取不同的治療方法，從而達到最佳治療目的。