【摘要】目的 建立急診手術(shù)條件下指端軟組織缺損缺損修復(fù)方法。 方法 對(duì)9例指端軟組織缺損缺損患者采用指背筋膜蒂皮瓣方式進(jìn)行缺損修復(fù)。 結(jié)果 9例皮瓣均成活，術(shù)后隨訪顯示：皮瓣飽滿，血液運(yùn)行良好，外形美觀；修復(fù)神經(jīng)皮瓣感覺(jué)部分恢復(fù)，患者滿意。 結(jié)論 指背筋膜蒂皮瓣可作為急診手術(shù)條件下指端軟組織缺損患者的修復(fù)方法。

【關(guān)鍵詞】指背筋膜蒂皮瓣 指端軟組織缺損 急診手術(shù)

手指外傷皮膚軟組織缺損，肌腱或骨外露，是臨床常見(jiàn)指外傷。為將術(shù)后結(jié)果對(duì)其生存質(zhì)量的影響降低到最低限度，手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)盡可能考慮保留外形長(zhǎng)度和功能。目前臨床采用指動(dòng)脈皮瓣、筋膜蒂皮瓣、鄰指皮瓣、腹部皮瓣等多種方式進(jìn)行修復(fù)。作者在急診手術(shù)條件下，采用指背筋膜蒂皮瓣對(duì)9例指端軟組織缺損缺損患者進(jìn)行了修復(fù)。

1 資料方法

1.1病例資料

9例患者，其中6例男性，3例女性；年齡16～48歲。指皮膚缺損致傷原因：沖床壓傷、機(jī)器擠壓傷、電鋸傷、電刨傷等。其中食指3例，中指4例，環(huán)指2例，均為末節(jié)指端或指腹皮膚軟組織缺損。

1.2手術(shù)方法

傷側(cè)患肢臀叢麻醉成功后徹底清創(chuàng)，按指腹缺損的面積及形狀制成布樣設(shè)計(jì)皮瓣。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)計(jì)在中節(jié)中段橈背側(cè)或尺背側(cè)。測(cè)得皮膚缺損創(chuàng)緣近側(cè)緣距旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的距離，根據(jù)上述距離測(cè)得旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至近節(jié)指背相同距離，在近節(jié)指背根據(jù)布樣大小設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣遠(yuǎn)端均設(shè)計(jì)一三角瓣，筋膜瓣縱軸線與指骨平行，然后切取皮瓣依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，皮瓣周圍皮下適當(dāng)游游離，蒂部皮下組織保留1.0～1.2cm寬筋膜蒂：遠(yuǎn)端行”Z”字形切口，切開(kāi)皮膚適當(dāng)游離，皮下形成一明道。皮辮切取層次為真皮下層與深肌腱膜淺層之間的筋膜及軟組織，蒂寬1.0-1.2cm，切取至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處放開(kāi)止血帶，確認(rèn)皮瓣供血良好，根據(jù)皮膚缺損情況。調(diào)整皮瓣位置后縫合。指腹神經(jīng)斷端存在時(shí)可與指背神經(jīng)吻合以利于感覺(jué)恢復(fù)。縫合切口及三角瓣。供區(qū)植皮加壓打包。術(shù)后預(yù)防感染、抗凝、消腫治療。烤燈照射保暖，觀察皮蒂血液運(yùn)行情況。

2 結(jié)果

9例皮瓣均成活，2例術(shù)后腫脹，皮瓣出現(xiàn)暗紫水批皰，邊緣少許硬痂，及時(shí)行拆線減張，停用活血管藥物，停用烤燈，經(jīng)換藥后硬痂褪去后好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪半年～1.5年，皮瓣飽滿，血液運(yùn)行良好；外形美觀；修復(fù)神經(jīng)皮瓣感覺(jué)部分恢復(fù)；患者滿意。

3 討論

3.1應(yīng)用解剖

指固有動(dòng)脈在手指近節(jié)中1／3以遠(yuǎn)平面向指背發(fā)出多條背側(cè)支動(dòng)脈。中末節(jié)中段向指背發(fā)出指背動(dòng)脈支及支配指背感覺(jué)的指固有神經(jīng)背側(cè)支[1]。指背淺筋膜薄而疏松，脂肪少，滑動(dòng)性大，指背動(dòng)脈穿行其中，形成網(wǎng)絡(luò)。指掌側(cè)血管與其有交通，指背靜脈在甲下及手指尖部形成靜脈網(wǎng)，自甲床邊緣起始，沿甲皺襞向指背正中靠攏，在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)平面相互吻合，形成第一級(jí)指背靜脈弓，然后分成3～4條指背淺靜脈向近側(cè)走行，在中節(jié)指中部，縱行的淺靜脈又相互吻合成網(wǎng)，在靠近近指間關(guān)節(jié)處又趨分散[2]。豐富的血管網(wǎng)，為指背筋膜蒂皮瓣提供豐富的血供，從而使缺損修復(fù)成活率高。 3.2注意事項(xiàng)

切取皮瓣之前，在供區(qū)劃出所需皮膚的大小，并適當(dāng)放大以防止皮瓣轉(zhuǎn)位后發(fā)生收縮而顯得供皮不足，并保持在同一水平面切取，不可高低不平，避免任何不必要的組織損傷以降低皮瓣供血不足的風(fēng)險(xiǎn)。[3]皮瓣切取應(yīng)注意留取伸肌腱外膜層組織，防止植皮壞死，皮瓣蒂部應(yīng)留有三角瓣，防止皮瓣蒂部壓迫或張力高影響皮瓣血運(yùn)。皮瓣的蒂部處理十分重要，是皮瓣存活的關(guān)鍵，應(yīng)注意皮蒂的方向 、張力 、旋轉(zhuǎn)角度、包扎壓力等項(xiàng)，蒂部應(yīng)該完全封閉，不留腔隙和不能開(kāi)放刨面。

注意無(wú)刨原則，清創(chuàng)徹底，注意止血，術(shù)中充分止血是皮瓣成活的關(guān)鍵。手術(shù)時(shí)，因切割、剝離等刺激，血管往往處于收縮狀態(tài)而出血不明顯，手術(shù)結(jié)束后血管擴(kuò)張，原來(lái)不出血的血管可出血，輕者造成局部血腫壓迫循環(huán)障礙，使皮瓣變硬，重者可致皮瓣壞死。為防止術(shù)后血管擴(kuò)張出血，術(shù)中全身或局部麻醉藥中最好不要加腎上腺素或麻黃素等血管收縮藥物。皮瓣局部可用結(jié)扎法，雙極電凝法徹底止血，或用溫水紗布濕敷止血，有時(shí)可先將皮辮暫時(shí)轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，稍壓迫止血10分鐘左右，常可獲得良好效果，然后將皮瓣及創(chuàng)面用生理鹽水徹底洗干凈，并反復(fù)徹底止血。術(shù)后注意皮瓣血運(yùn)觀察及時(shí)處理血管危象。

3.3方法的優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)

指端缺損修復(fù)的方法較多[4]，應(yīng)用筋膜蒂皮瓣，符合“寧近勿遠(yuǎn)，以次要部位修復(fù)主要部位”的原則；皮瓣質(zhì)地顏色與受區(qū)相近，厚薄適中，外形美觀；不損傷手指主要血管神經(jīng)，能基本滿足手指各處缺損的修復(fù)需要，且成活率高；手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，適合基層醫(yī)院應(yīng)用。由于可取皮瓣面積小，對(duì)于手部較大面積皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的修復(fù)較難完成，同時(shí)手術(shù)后受區(qū)及供瓣區(qū)疤痕形成，存在影響患肢功能的可能[5]。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 邢丹謀，周必光，彭正人，等．指固有神經(jīng)背側(cè)支的應(yīng)用解翻學(xué)研究[J]．中華手外科雜志，2001，17(I)：52-54．

[2] 姚建民．徐靖宏．等．手足部刨面及皮辮修復(fù)臨床手術(shù)圖譜[M]．杭州：浙江科學(xué)技木出版社．2006：61．

[3] 趙國(guó)藝，顏海波. 鄰指皮瓣修復(fù)拇指食指指端缺損320例分析[J]創(chuàng)傷外科雜志， 2007，8(01) ：71

[4] 王凱夫. 指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣在手指皮膚缺損中的應(yīng)用[J]創(chuàng)傷外科雜志， 2007， 8 (04) ：365

[5] 歐冬全，劉永坤. 帶拇指橈側(cè)指背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管叢皮瓣修復(fù)拇指指腹及末端軟組織缺損[J]中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2006，20(12) ：1012-1013