【摘要】目的 建立急診手術條件下指端軟組織缺損缺損修復方法。 方法 對9例指端軟組織缺損缺損患者采用指背筋膜蒂皮瓣方式進行缺損修復。 結果 9例皮瓣均成活，術后隨訪顯示：皮瓣飽滿，血液運行良好，外形美觀；修復神經皮瓣感覺部分恢復，患者滿意。 結論 指背筋膜蒂皮瓣可作為急診手術條件下指端軟組織缺損患者的修復方法。

【關鍵詞】指背筋膜蒂皮瓣 指端軟組織缺損 急診手術

手指外傷皮膚軟組織缺損，肌腱或骨外露，是臨床常見指外傷。為將術后結果對其生存質量的影響降低到最低限度，手術設計時應盡可能考慮保留外形長度和功能。目前臨床采用指動脈皮瓣、筋膜蒂皮瓣、鄰指皮瓣、腹部皮瓣等多種方式進行修復。作者在急診手術條件下，采用指背筋膜蒂皮瓣對9例指端軟組織缺損缺損患者進行了修復。

1 資料方法

1.1病例資料

9例患者，其中6例男性，3例女性；年齡16～48歲。指皮膚缺損致傷原因：沖床壓傷、機器擠壓傷、電鋸傷、電刨傷等。其中食指3例，中指4例，環指2例，均為末節指端或指腹皮膚軟組織缺損。

1.2手術方法

傷側患肢臀叢麻醉成功后徹底清創，按指腹缺損的面積及形狀制成布樣設計皮瓣。旋轉點設計在中節中段橈背側或尺背側。測得皮膚缺損創緣近側緣距旋轉點的距離，根據上述距離測得旋轉點至近節指背相同距離，在近節指背根據布樣大小設計皮瓣，皮瓣遠端均設計一三角瓣，筋膜瓣縱軸線與指骨平行，然后切取皮瓣依次切開皮膚、皮下組織，皮瓣周圍皮下適當游游離，蒂部皮下組織保留1.0～1.2cm寬筋膜蒂：遠端行”Z”字形切口，切開皮膚適當游離，皮下形成一明道。皮辮切取層次為真皮下層與深肌腱膜淺層之間的筋膜及軟組織，蒂寬1.0-1.2cm，切取至旋轉點處放開止血帶，確認皮瓣供血良好，根據皮膚缺損情況。調整皮瓣位置后縫合。指腹神經斷端存在時可與指背神經吻合以利于感覺恢復。縫合切口及三角瓣。供區植皮加壓打包。術后預防感染、抗凝、消腫治療。烤燈照射保暖，觀察皮蒂血液運行情況。

2 結果

9例皮瓣均成活，2例術后腫脹，皮瓣出現暗紫水批皰，邊緣少許硬痂，及時行拆線減張，停用活血管藥物，停用烤燈，經換藥后硬痂褪去后好轉。術后隨訪半年～1.5年，皮瓣飽滿，血液運行良好；外形美觀；修復神經皮瓣感覺部分恢復；患者滿意。

3 討論

3.1應用解剖

指固有動脈在手指近節中1／3以遠平面向指背發出多條背側支動脈。中末節中段向指背發出指背動脈支及支配指背感覺的指固有神經背側支[1]。指背淺筋膜薄而疏松，脂肪少，滑動性大，指背動脈穿行其中，形成網絡。指掌側血管與其有交通，指背靜脈在甲下及手指尖部形成靜脈網，自甲床邊緣起始，沿甲皺襞向指背正中靠攏，在遠端指間關節平面相互吻合，形成第一級指背靜脈弓，然后分成3～4條指背淺靜脈向近側走行，在中節指中部，縱行的淺靜脈又相互吻合成網，在靠近近指間關節處又趨分散[2]。豐富的血管網，為指背筋膜蒂皮瓣提供豐富的血供，從而使缺損修復成活率高。 3.2注意事項

切取皮瓣之前，在供區劃出所需皮膚的大小，并適當放大以防止皮瓣轉位后發生收縮而顯得供皮不足，并保持在同一水平面切取，不可高低不平，避免任何不必要的組織損傷以降低皮瓣供血不足的風險。[3]皮瓣切取應注意留取伸肌腱外膜層組織，防止植皮壞死，皮瓣蒂部應留有三角瓣，防止皮瓣蒂部壓迫或張力高影響皮瓣血運。皮瓣的蒂部處理十分重要，是皮瓣存活的關鍵，應注意皮蒂的方向 、張力 、旋轉角度、包扎壓力等項，蒂部應該完全封閉，不留腔隙和不能開放刨面。

注意無刨原則，清創徹底，注意止血，術中充分止血是皮瓣成活的關鍵。手術時，因切割、剝離等刺激，血管往往處于收縮狀態而出血不明顯，手術結束后血管擴張，原來不出血的血管可出血，輕者造成局部血腫壓迫循環障礙，使皮瓣變硬，重者可致皮瓣壞死。為防止術后血管擴張出血，術中全身或局部麻醉藥中最好不要加腎上腺素或麻黃素等血管收縮藥物。皮瓣局部可用結扎法，雙極電凝法徹底止血，或用溫水紗布濕敷止血，有時可先將皮辮暫時轉移覆蓋創面，稍壓迫止血10分鐘左右，常可獲得良好效果，然后將皮瓣及創面用生理鹽水徹底洗干凈，并反復徹底止血。術后注意皮瓣血運觀察及時處理血管危象。

3.3方法的優點缺點

指端缺損修復的方法較多[4]，應用筋膜蒂皮瓣，符合“寧近勿遠，以次要部位修復主要部位”的原則；皮瓣質地顏色與受區相近，厚薄適中，外形美觀；不損傷手指主要血管神經，能基本滿足手指各處缺損的修復需要，且成活率高；手術操作簡單，手術風險低，適合基層醫院應用。由于可取皮瓣面積小，對于手部較大面積皮膚軟組織缺損創面的修復較難完成，同時手術后受區及供瓣區疤痕形成，存在影響患肢功能的可能[5]。

參 考 文 獻

[1] 邢丹謀，周必光，彭正人，等．指固有神經背側支的應用解翻學研究[J]．中華手外科雜志，2001，17(I)：52-54．

[2] 姚建民．徐靖宏．等．手足部刨面及皮辮修復臨床手術圖譜[M]．杭州：浙江科學技木出版社．2006：61．

[3] 趙國藝，顏海波. 鄰指皮瓣修復拇指食指指端缺損320例分析[J]創傷外科雜志， 2007，8(01) ：71

[4] 王凱夫. 指動脈逆行島狀皮瓣在手指皮膚缺損中的應用[J]創傷外科雜志， 2007， 8 (04) ：365

[5] 歐冬全，劉永坤. 帶拇指橈側指背皮神經營養血管叢皮瓣修復拇指指腹及末端軟組織缺損[J]中國骨與關節損傷雜志， 2006，20(12) ：1012-1013