【摘要】 目的 探討大腦中動脈瘤破裂并腦內血腫的手術治療時機和方法。方法 回顧性分析近2年來13例大腦中動脈瘤破裂合并腦內血腫患者，急診手術行腦血腫清除及動脈瘤夾閉術的治療效果。所有患者頭顱CT證實有腦內血腫后，有11例患者行CTA檢查證實有動脈瘤，2例患者由于病情危急直接手術清除血腫后探查。結果 13例均成功夾閉，術后死亡1例，按GOS評分，術后恢復良好5例，輕度傷殘3例，嚴重傷殘3例，植物生存1例。結論 大腦中動脈破裂并腦內血腫患者，術前經CTA確診后急診在顯微鏡下行手術治療，能有效改善預后。

【關鍵詞】 顱內動脈瘤；大腦中動脈；腦內血腫；急診手術

【Abstract】 Objective To investigate the time and methods of emergent microsurgery for ruptured middle cerebral artery(MCA) aneurysms accompanied with intracerebral hematomas. Methods A retrospective study of the effects of emergent microsurgery of hematoma evacution and aneurysm clips was made for the 13 patients with ruptured MCA aneurysms accompanied with intracerebral hematomas in recent two years. All 13 patients found intracerebral hematoma by CT scan， 11 of them found MCA aneurysm by CT angiography， 2 cases were directly explored after hematoma evacuation because of critical state of the patients. Results Successful aneurysm clips were achieved in all the 13 patients. One patient died postoperatively. Evaluated with GOS(Glasgow outcome scale)， good convalescence in five patients， three patients mild disabled， three patients severe disabled， and one patient vegetative survival. Conclusion Approved by CTA preoperatively would improve the prognosis of emergent microsurgery for patients with ruptured MCA aneurysms accompanied with intracerebral hematomas. 【Key words】 Intracerebral aneurysm; Middle cerebral artery; Intracerebral hematoma; Emergent surgery 我科200602～200803共收治13例大腦中動脈瘤破裂并腦內血腫的患者并急診手術治療，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共13例，男8例，女5例，年齡35～73歲，平均45歲。6例有高血壓史，4例有糖尿病史。

1.2 臨床表現 臨床表現為突發性劇烈頭痛、嘔吐伴不同程度的意識障礙以及生命體征改變。術前HuntHess分級：Ⅲ級4例，Ⅳ級7例，Ⅴ級2例。5例患者出現腦疝表現，其中2例出現雙側瞳孔散大，3例出現單側瞳孔散大。

1.3 神經影像學檢查 所有患者到院后均行頭顱CT檢查都是腦內出血，主要表現為側裂區血腫及顳葉血腫同時伴有蛛網膜下腔出血或腦室內血腫。11例患者再行CTA檢查診斷為大腦中動脈瘤破裂出血形成腦內血腫，2例因為病情危急開顱血腫清除探查大腦中動脈發現并夾閉動脈瘤。本案有3例位于M1段，10例在大腦中動脈分叉部。

1.4 治療方法 所有病例均行急診手術治療。麻醉成功后行腰大池置管（腦疝患者除外），開顱后放出血性腦脊液減低顱壓，便于顯露，術后可持續引流。手術均在顯微鏡下進行，取常規翼點入路或擴大翼點入路，骨窗盡量靠近顱前窩底并盡量咬除蝶骨脊。取外側裂內側途徑，打開側裂池、頸內動脈池、視交叉池，顯露頸內側動脈分叉部，沿大腦中動脈逐步顯露及夾閉動脈瘤，再清除側裂區或顳葉血腫。血腫量大、腦腫脹明顯者先經顳中回皮層入路清除大部分血腫，殘留側裂附近血腫，如上述一樣分離找到并夾閉動脈瘤后再清除殘留血腫。對于術前有腦疝者或術后顱內壓仍高的病人，常規行去骨瓣減壓，以便患者能平穩度過術后腦水腫期。手術臨結束時用罌粟堿棉片濕敷相關血管，并用罌粟堿稀釋液沖洗腦池。術后常規抗感染、降顱壓、“三H”療法、尼莫通靜滴等。為保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開術。

2 結果 本組13例患者均成功夾閉動脈瘤，其中8例行去骨瓣減壓術。3例病例出現大面積腦梗死，其中術后死亡1例（術前HuntHess分級Ⅴ級）。3個月隨訪時GOS評分，術后恢復良好5例，輕度傷殘3例，嚴重傷殘3例，植物生存1例（術前HuntHess分級Ⅴ級）。

3 討論 顱內動脈瘤破裂出血常常引起蛛網膜下腔出血，但部分患者合并有腦內血腫或只表現為腦內血腫。由于解剖位置關系大腦中動脈瘤最易引起側裂區或顳葉腦內血腫。椐Pasqualin［1］報道899例破裂動脈瘤病例中表現為腦出血者占34%，其中大腦中動脈瘤破裂最易引起腦出血占50%。因此對于側裂區或顳葉自發性腦出血，特別是伴有蛛網膜下腔出血的青年患者更加警惕大腦中動脈瘤的可能。對于此類患者應行腦血管造影予以確診。DSA是診斷顱內動脈瘤的金標準，但有創傷性及耗時長等缺點。而動脈瘤破裂出血引起腦內血腫的患者往往病情危重甚至已出現腦疝，不適合行此檢查。近年來3DCTA作為一 種快捷、微侵襲的檢查手段在顱內動脈瘤的診斷中已得到廣泛認同，部分學者已嘗試將其作為術前檢查以替代DSA［2］。本組有11例病人術前行CT后直接行CTA檢查，手術所見和CTA結果相符。有2例由于已出現腦疝，根據頭顱CT結果直接開顱行血腫清除、探查及夾閉動脈瘤。 對于大腦中動脈瘤破裂出血合并腦內血腫患者其治療重點是如何避免再出血和清除腦內血腫。開顱手術可以同時達到這兩種目的。關于手術時機問題多數學者均贊成應行早期手術。Shinoda等［3］發現動脈瘤破裂后6h內手術患者的療效明顯提高，在Baskaya等［4］報道的一組大腦中動脈瘤破裂至腦內血腫的患者中，12h內手術的患者中有70%取得較好的療效。手術不但夾閉了動脈瘤，而且清除腦內血腫可以緩解顱內壓力增高，有益于后續腦血管痙攣等并發癥的防治。我們主張大腦中動脈瘤破裂至腦內血腫應作為急癥處理，確診后要盡早手術，本組有11例患者在破裂后24h內夾閉動脈瘤并清除血腫，取得較好的療效。 動脈瘤破裂出血合并腦血腫術中通常面臨腦高壓及動脈瘤分離困難等問題，但通過先清除部分血腫、開放腰大池或顱底腦池緩慢放腦脊液等措施多能使腦壓逐步降低。為了便于控制大腦中動脈的近側端，防止和控制動脈瘤再破裂出血，開顱后我們采用外側裂內側途徑先從近段顯露頸內動脈和大腦中動脈M1段，再逐步向遠端分離顯露動脈瘤，動脈瘤再破裂后可迅速臨時阻斷，盡快分離出動脈瘤頸并夾閉，以避免直接經血腫或側裂入路發生再破裂出血不易控制，甚至忙亂中損傷重要分支或撕裂動脈瘤頸等情況。動脈瘤夾閉后為了預防和減輕腦血管痙攣，繼續清除血管周圍血凝塊，關顱前用罌粟堿鹽水沖洗術野。 總之，本組病例診治結果顯示大腦中動脈瘤破裂合并腦內血腫，早期手術改善該類患者的預后，3DCTA能為早期手術提供較大幫助。

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