【摘要】 目的： 探討末節(jié)指體手外傷急診手術(shù)的修復(fù)。 方法：對某院2008年～2009年69例末節(jié)指體手外傷急診手術(shù)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：69例患者經(jīng)及時采用最佳治療方案急診手術(shù)治療后，治愈66例，治愈率95.65%。結(jié)論：末節(jié)指體手外傷的損傷類型呈多樣性，根據(jù)致傷病因及致傷部位不同，結(jié)合體格檢查，選擇最佳修復(fù)方案，及時急診手術(shù)，有助于提高療效。

【關(guān)鍵詞】 末節(jié)指體; 手外傷; 急診手術(shù); 修復(fù)

手外傷是創(chuàng)傷急診中的重要組成部分，約占急診創(chuàng)傷病人的26.6%，末節(jié)指體手外傷又是手外科日常急診中常見的損傷類型[1]，急診手術(shù)和術(shù)后康復(fù)處理是否得當(dāng)將直接影響手的功能和外觀，對患者生理及心理影響很大[2]，因此，手外傷急診的初步治療在急診工作中十分重要。我院于2008～2009年共急診手術(shù)處理末節(jié)指體手外傷69例，對不同類型傷者如何選擇手術(shù)方式的認(rèn)識有所提高，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者69例，男性51例，女性18例，年齡3～62歲，右手47例，左手22例;多指損傷23例，單指損傷46例;拇指12例，示指41例，中指15例，小指1例。本組患者均有明顯外傷史，65例有明顯疼痛、出血，4例局部腫脹、壓痛，CR正側(cè)位X光片示指骨骨折或缺損37例，3例末節(jié)脫套，伴功能障礙9例，其中住院手術(shù)治療47例，門診手術(shù)22例。

1.2 手術(shù)方式

所有患者均采用傷指固有神經(jīng)阻滯麻醉，部分皮瓣及植皮手術(shù)者增加局部浸潤麻醉，經(jīng)徹底清創(chuàng)，稀釋碘伏泡洗，19例以0.88mm克氏針貫穿固定指骨，5例以5號針頭貫穿固定，27例行甲床修復(fù)，普通清創(chuàng)縫合10例，原位回植及斷指再植7例，指動脈皮瓣及筋膜蒂皮瓣修復(fù)10例，剔骨交臂任意皮瓣修復(fù)3例，肌腱止點(diǎn)重建4例，“VY”推進(jìn)皮瓣修復(fù)6例，鄰指皮瓣修復(fù)3例，魚際皮瓣修復(fù)3例，移植拇甲瓣修復(fù)1例。

2 結(jié)果

本組共治愈66例，治愈率95.65%。未治愈3例中1例因內(nèi)固定鋼針脫落，指骨延期愈合，行指甲板固定1月后自愈;1例骨外露系門診甲床修復(fù)未及時更換敷料，抗感染治療一周后甲床感染壞死，后經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)、抗感染及中節(jié)指背筋膜蒂皮瓣修復(fù)后治愈。斷指再植指體壞死1例，患者再植手術(shù)順利，術(shù)后吻合動、靜脈1:1，術(shù)后指體紅潤 、指溫恢復(fù)、皮膚張力及毛細(xì)血管充盈良好，一天后因親友在室內(nèi)吸煙30min后出現(xiàn)血管危象，經(jīng)解痙及手術(shù)探查后緩解，反復(fù)3次，于術(shù)后3天指體壞死解脫。

3 討論

末節(jié)指體手外傷主要指手指末節(jié)范圍內(nèi)損傷，因其位于手指最遠(yuǎn)端，在手外傷中較常見，其臨床特點(diǎn)包括受傷人群廣泛、致傷環(huán)境復(fù)雜、不可預(yù)見性強(qiáng)、損傷原因較多(包括切割、擠壓、挫裂、離斷等)。同時，因該病發(fā)病突然，常伴有疼痛、出血等反應(yīng)，導(dǎo)致患者多情緒不穩(wěn)定，加上多數(shù)患者對修復(fù)特別是形態(tài)功能要求較高，故一旦手術(shù)及康復(fù)治療效果不佳，輕者導(dǎo)致身心健康及經(jīng)濟(jì)利益受損，重者終身殘疾[3]。

末節(jié)指體損傷絕大部分需手術(shù)修復(fù)，應(yīng)根據(jù)患者傷情、年齡、職業(yè)要求等因素綜合考慮修復(fù)方式，治療方法多種多樣，包括:①保守療法：等待自愈或?yàn)槎谑中g(shù)創(chuàng)造條件;②撕脫、離斷組織原位縫合;③游離植皮;④殘端修復(fù);⑤吻合神經(jīng)、血管再植;⑥皮瓣修復(fù)或移植;⑦再造指體。不同的指端損傷類型，修復(fù)治療有一定的原則，但并無確定的模式。

末節(jié)指體組織復(fù)雜，損傷修復(fù)多為兩種以上術(shù)式一次或分次順序完成：①簡單清創(chuàng)縫合在門診手術(shù)治療中約占1/4;②甲床損傷、骨折、及肌腱、神經(jīng)、血管斷裂應(yīng)根據(jù)創(chuàng)傷情況盡可能短時間內(nèi)修復(fù)完成，否則可能造成不可逆性損傷;③組織缺損采用皮瓣修復(fù)與傷指關(guān)系可分下列3種:A 局部皮瓣取自傷指，改進(jìn)方法眾多，供區(qū)損傷少;B 傷手區(qū)域內(nèi)的近位皮瓣，取自傷指以外的患側(cè)部分，適用于修復(fù)較大面積指體缺損;C 游離移植皮瓣取自其他肢體或組織，適用于修復(fù)毀損或要求較高的指體。臨床急診中需排除各種術(shù)式混合進(jìn)行及術(shù)者體力、精力消耗較大等干擾因素，選擇較為合適的手術(shù)方式對患者進(jìn)行治療，以達(dá)到最佳的治療效果。

急診手外科手術(shù)修復(fù)具有一定風(fēng)險(xiǎn)，如：①麻醉意外及并發(fā)癥、后遺癥;②術(shù)后感染及并發(fā)癥、后遺癥;③術(shù)后腫脹及并發(fā)癥、后遺癥;④切口瘢痕及并發(fā)癥、后遺癥;⑤患者一般未詳述既往病史及現(xiàn)病史而專科醫(yī)生忽略其他疾病的治療情況;⑥患者因心理承受能力及美學(xué)觀念差異要求手術(shù)修復(fù)效果過高等，這些因素均對末節(jié)指體急診手術(shù)修復(fù)存在明顯影響。

對于手外傷，如何遵循早期處理的原則給予正確治療，是挽救傷手使之恢復(fù)最大功能的關(guān)鍵。分析本組資料，我們有以下體會: ①高質(zhì)量的清創(chuàng)是處理基礎(chǔ)，原則為由外至內(nèi)、由淺入深，按層次有計(jì)劃進(jìn)行;②應(yīng)最大限度保留生態(tài)組織，尤其是血管、神經(jīng)和肌腱等重要結(jié)構(gòu);③清創(chuàng)中需重視局部神經(jīng)、肌腱損傷，避免神經(jīng)、肌腱組織錯位縫合而影響功能恢復(fù);④除動物抓咬傷和感染創(chuàng)面外均需Ⅰ期閉合創(chuàng)面者不必過分強(qiáng)調(diào)傷后的時間長短，應(yīng)注重對創(chuàng)面判斷，只要無明顯感染，均應(yīng)行Ⅰ期縫合，術(shù)后合理使用抗生素預(yù)防和控制感染;⑤所有不能直接縫合的創(chuàng)面均應(yīng)考慮行皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣移植要根據(jù)創(chuàng)面的大小、損傷部位及功能要求，選擇不同的皮瓣，原則是先鄰近后遠(yuǎn)位、先簡單后復(fù)雜、先帶蒂后游離;⑥要正確判斷骨折、皮膚組織缺損程度，清創(chuàng)時力爭采取最佳方式，使傷口Ⅰ期愈合，減少傷者再次手術(shù)和功能障礙的痛苦。只要操作者作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，技術(shù)精細(xì)，與患者及家屬詳盡的溝通，就可將上述風(fēng)險(xiǎn)降至最低或不發(fā)生[4]。