【摘要】 目的： 探討末節指體手外傷急診手術的修復。 方法：對某院2008年～2009年69例末節指體手外傷急診手術的臨床資料進行回顧性分析。結果：69例患者經及時采用最佳治療方案急診手術治療后，治愈66例，治愈率95.65%。結論：末節指體手外傷的損傷類型呈多樣性，根據致傷病因及致傷部位不同，結合體格檢查，選擇最佳修復方案，及時急診手術，有助于提高療效。

【關鍵詞】 末節指體; 手外傷; 急診手術; 修復

手外傷是創傷急診中的重要組成部分，約占急診創傷病人的26.6%，末節指體手外傷又是手外科日常急診中常見的損傷類型[1]，急診手術和術后康復處理是否得當將直接影響手的功能和外觀，對患者生理及心理影響很大[2]，因此，手外傷急診的初步治療在急診工作中十分重要。我院于2008～2009年共急診手術處理末節指體手外傷69例，對不同類型傷者如何選擇手術方式的認識有所提高，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者69例，男性51例，女性18例，年齡3～62歲，右手47例，左手22例;多指損傷23例，單指損傷46例;拇指12例，示指41例，中指15例，小指1例。本組患者均有明顯外傷史，65例有明顯疼痛、出血，4例局部腫脹、壓痛，CR正側位X光片示指骨骨折或缺損37例，3例末節脫套，伴功能障礙9例，其中住院手術治療47例，門診手術22例。

1.2 手術方式

所有患者均采用傷指固有神經阻滯麻醉，部分皮瓣及植皮手術者增加局部浸潤麻醉，經徹底清創，稀釋碘伏泡洗，19例以0.88mm克氏針貫穿固定指骨，5例以5號針頭貫穿固定，27例行甲床修復，普通清創縫合10例，原位回植及斷指再植7例，指動脈皮瓣及筋膜蒂皮瓣修復10例，剔骨交臂任意皮瓣修復3例，肌腱止點重建4例，“VY”推進皮瓣修復6例，鄰指皮瓣修復3例，魚際皮瓣修復3例，移植拇甲瓣修復1例。

2 結果

本組共治愈66例，治愈率95.65%。未治愈3例中1例因內固定鋼針脫落，指骨延期愈合，行指甲板固定1月后自愈;1例骨外露系門診甲床修復未及時更換敷料，抗感染治療一周后甲床感染壞死，后經擴創、抗感染及中節指背筋膜蒂皮瓣修復后治愈。斷指再植指體壞死1例，患者再植手術順利，術后吻合動、靜脈1:1，術后指體紅潤 、指溫恢復、皮膚張力及毛細血管充盈良好，一天后因親友在室內吸煙30min后出現血管危象，經解痙及手術探查后緩解，反復3次，于術后3天指體壞死解脫。

3 討論

末節指體手外傷主要指手指末節范圍內損傷，因其位于手指最遠端，在手外傷中較常見，其臨床特點包括受傷人群廣泛、致傷環境復雜、不可預見性強、損傷原因較多(包括切割、擠壓、挫裂、離斷等)。同時，因該病發病突然，常伴有疼痛、出血等反應，導致患者多情緒不穩定，加上多數患者對修復特別是形態功能要求較高，故一旦手術及康復治療效果不佳，輕者導致身心健康及經濟利益受損，重者終身殘疾[3]。

末節指體損傷絕大部分需手術修復，應根據患者傷情、年齡、職業要求等因素綜合考慮修復方式，治療方法多種多樣，包括:①保守療法：等待自愈或為二期手術創造條件;②撕脫、離斷組織原位縫合;③游離植皮;④殘端修復;⑤吻合神經、血管再植;⑥皮瓣修復或移植;⑦再造指體。不同的指端損傷類型，修復治療有一定的原則，但并無確定的模式。

末節指體組織復雜，損傷修復多為兩種以上術式一次或分次順序完成：①簡單清創縫合在門診手術治療中約占1/4;②甲床損傷、骨折、及肌腱、神經、血管斷裂應根據創傷情況盡可能短時間內修復完成，否則可能造成不可逆性損傷;③組織缺損采用皮瓣修復與傷指關系可分下列3種:A 局部皮瓣取自傷指，改進方法眾多，供區損傷少;B 傷手區域內的近位皮瓣，取自傷指以外的患側部分，適用于修復較大面積指體缺損;C 游離移植皮瓣取自其他肢體或組織，適用于修復毀損或要求較高的指體。臨床急診中需排除各種術式混合進行及術者體力、精力消耗較大等干擾因素，選擇較為合適的手術方式對患者進行治療，以達到最佳的治療效果。

急診手外科手術修復具有一定風險，如：①麻醉意外及并發癥、后遺癥;②術后感染及并發癥、后遺癥;③術后腫脹及并發癥、后遺癥;④切口瘢痕及并發癥、后遺癥;⑤患者一般未詳述既往病史及現病史而專科醫生忽略其他疾病的治療情況;⑥患者因心理承受能力及美學觀念差異要求手術修復效果過高等，這些因素均對末節指體急診手術修復存在明顯影響。

對于手外傷，如何遵循早期處理的原則給予正確治療，是挽救傷手使之恢復最大功能的關鍵。分析本組資料，我們有以下體會: ①高質量的清創是處理基礎，原則為由外至內、由淺入深，按層次有計劃進行;②應最大限度保留生態組織，尤其是血管、神經和肌腱等重要結構;③清創中需重視局部神經、肌腱損傷，避免神經、肌腱組織錯位縫合而影響功能恢復;④除動物抓咬傷和感染創面外均需Ⅰ期閉合創面者不必過分強調傷后的時間長短，應注重對創面判斷，只要無明顯感染，均應行Ⅰ期縫合，術后合理使用抗生素預防和控制感染;⑤所有不能直接縫合的創面均應考慮行皮瓣移植修復創面，皮瓣移植要根據創面的大小、損傷部位及功能要求，選擇不同的皮瓣，原則是先鄰近后遠位、先簡單后復雜、先帶蒂后游離;⑥要正確判斷骨折、皮膚組織缺損程度，清創時力爭采取最佳方式，使傷口Ⅰ期愈合，減少傷者再次手術和功能障礙的痛苦。只要操作者作風嚴謹，技術精細，與患者及家屬詳盡的溝通，就可將上述風險降至最低或不發生[4]。