作者：于春泳，胥全宏，彭順舟，彭賢林，蔡志中，薛洪利，魏學(xué)忠

【摘要】 目的 探討高海拔地區(qū)重型顱腦損傷的急診手術(shù)救治方案。方法 本組40例，GCS均<8分，均進(jìn)行手術(shù)治療。行開顱手術(shù)清除血腫、挫滅腦組織清除、內(nèi)減壓、去骨瓣減壓。結(jié)果 恢復(fù)良好20例(50.0%)；輕度殘疾9例(22.5%)；重度殘疾6例(15.0%)；植物生存2例(5.0%)；死亡3例(7.5%)。結(jié)論 對(duì)于高海拔地區(qū)重型顱腦損傷病人的救治，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，有手術(shù)指征的急診手術(shù)，顯微手術(shù)盡可能的減少副損傷。另外，術(shù)后的觀察、藥物治療，調(diào)整給氧方式、早期高壓氧治療也十分重要，可以減少二次腦損害的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 高海拔地區(qū)；顱腦損傷；救治

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷性疾病，預(yù)后較差。盡管對(duì)重型顱腦損傷的救治進(jìn)行了大量基礎(chǔ)研究和臨床探討，但救治效果尚不能令人滿意［1～2］。為探討高海拔地區(qū)重型顱腦傷的救治方法，我們對(duì)今年以來收治的40例重型顱腦損傷患者進(jìn)行臨床分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男性27例，女性13例；年齡4～64歲，平均36.2歲。藏族人26例；其它民族14例。傷后入院時(shí)間1小時(shí)～2天，平均7.4小時(shí)。致傷原因：交通傷24例(60.0%)，墜落傷和跌傷11例(27.5%)，擊打傷3例(7.5%)，其他傷2例(5.0%)。合并身體其他部位傷30例(75.0%)，主要的合并傷包括骨折、脊柱損傷、血?dú)庑亍⒎未靷⒏共績(jī)?nèi)臟傷、輸尿管損傷等。

1.2 傷情判斷 按格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)，入選標(biāo)準(zhǔn)GCS評(píng)分全部在8分以下，其中GCS 5～8分32例(80.0%)，GCS 5分以下8例(20.0%)。

1.3 顱腦傷型 所有患者均接受頭部CT檢查，腦挫裂傷19例；彌漫型軸索損傷4例；硬膜外血腫20例；硬膜下血腫25例；腦內(nèi)血腫13例；腦室內(nèi)出血6例；腦干出血2例；多發(fā)性顱內(nèi)血腫5例；蛛網(wǎng)膜下腔出血10例；顱骨線狀骨折18例；顱骨粉碎凹陷性骨折7例；顱底骨折5例；頭皮血腫29例；頭皮嚴(yán)重挫傷或撕脫2例。大多數(shù)患者同時(shí)合并兩種以上上述顱腦傷。其中開放性損傷8例；閉合性損傷32例。

1.4 臨床表現(xiàn) 所有患者均呈昏迷狀態(tài)，一側(cè)瞳孔散大22例，雙側(cè)瞳孔散大4例；明顯錐體束征28例。

1.5 治療 所有患者均接受神經(jīng)外科手術(shù)治療。手術(shù)分別采用標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)骨瓣，開放傷徹底清創(chuàng)，變開放為閉合，清除顱骨碎片，清除顱內(nèi)血腫，清除挫滅腦組織。全部患者術(shù)中采用自體筋膜減張修補(bǔ)了硬腦膜，根據(jù)情況進(jìn)行內(nèi)減壓、保留或去除骨瓣、顳肌下減壓。其他部位損傷按傷情由相關(guān)專科進(jìn)行治療。術(shù)后在患者可移動(dòng)情況下，早期進(jìn)行高壓氧治療。

2 結(jié)果 根據(jù)格拉斯哥外傷預(yù)后評(píng)分(GOS)，恢復(fù)良好20例(50.0%)；輕度殘疾9例(22.5%)；重度殘疾6例(15.0%)；植物生存2例(5.0%)；死亡3例(7.5%)。

3 討論 重型顱腦損傷是神經(jīng)外科嚴(yán)重的疾病，常伴身體其他部位損傷，傷情復(fù)雜，處理棘手。尤其是高海拔地區(qū)，由于處在低氧環(huán)境，患者的傷情往往較重，因此，探討其救治策略和方法，對(duì)提高其救治率和最大程度地降低傷殘率至關(guān)重要。

3.1 監(jiān)測(cè)生命體征，瞳孔變化，保持呼吸道通暢，監(jiān)測(cè)血氧飽和度 重型顱腦損傷患者昏迷，常伴有嘔吐、誤吸，容易造成呼吸道的堵塞。如不及時(shí)處理，可以造成窒息、呼吸困難和肺內(nèi)感染，加重患者的病情，所以患者來時(shí)，必須進(jìn)行呼吸道的清理，甚至氣管插管來確保呼1吸道的通暢。瞳孔變化，可以提示了顱內(nèi)壓力的變化，是否腦疝形成，這是判斷病情和決定手術(shù)的間接的指標(biāo)，本組病人26例有瞳孔變化，其中22例在一側(cè)瞳孔散大時(shí)，就進(jìn)行了手術(shù)，手術(shù)效果明顯好于雙側(cè)瞳孔散大時(shí)進(jìn)行手術(shù)的患者，因此，觀察瞳孔變化十分重要。適時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，它也是判斷病情變化的重要指標(biāo)之一，也可以有助于發(fā)現(xiàn)是否休克，或提示合并其他系統(tǒng)的損傷。氧飽和度的監(jiān)測(cè)在特定的高原環(huán)境極其重要，一方面可間接反應(yīng)腦組織缺血缺氧情況，有利于控制腦組織水腫；另一方面也可以指導(dǎo)調(diào)整給氧方式，我們體會(huì)顱腦手術(shù)患者術(shù)后予以面罩給氧較鼻吸氧管給氧效果更好。

3.2 迅速判斷傷情 重型顱腦損傷病人格拉斯哥評(píng)分<8分，部分患者還合并其他系統(tǒng)損傷，常常是傷情較重，患者意識(shí)不清。對(duì)于這些患者在急診科就要進(jìn)行簡(jiǎn)快、重點(diǎn)的查體，迅速做出下一步的檢查，進(jìn)行頭部CT掃描，明確顱腦損傷的原因，這對(duì)于患者的預(yù)后至關(guān)重要。本組病人經(jīng)臨床觀察證實(shí)，雖然患者昏迷，但對(duì)急性硬膜外血腫、硬膜下血腫，單純腦挫裂傷者如及時(shí)診治，預(yù)后較好。反之，廣泛腦挫裂傷、合并彌漫性軸索損傷、合并原發(fā)性腦干傷、多發(fā)性顱內(nèi)血腫預(yù)后較差。因此，分析顱腦傷情，對(duì)于積極采取相應(yīng)救治措施非常重要。

3.3 急診手術(shù)治療 江基堯［3］等通過標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷與常規(guī)骨瓣開顱術(shù)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，其對(duì)于治療顱腦創(chuàng)傷合并嚴(yán)重腦挫裂傷、腦水腫、惡性高顱壓患者的療效明顯提高。本組運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷也取得了較好效果。大骨瓣開顱術(shù)尤其適應(yīng)以額顳為主的顱內(nèi)多發(fā)血腫，其優(yōu)點(diǎn)為：（1）暴露范圍廣，它可以暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩、中顱窩，有利于控制矢狀竇，橋靜脈及巖靜脈的撕裂出血，清除95 %以上的單側(cè)幕上顱內(nèi)血腫，便于徹底清除額、顳葉病灶。（2） 骨窗位置低和范圍大，它從顳葉底面減壓并咬除蝶骨嵴，使側(cè)裂靜脈減壓更充分，減壓后促進(jìn)腦疝還納，提高了救治率。（3）根據(jù)術(shù)中情況，利于采取內(nèi)外減壓相結(jié)合措施使病人度過致死性的腦水腫。（4）術(shù)后腦切口疝發(fā)生率明顯低于常規(guī)骨瓣術(shù)式組。盡管標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)明顯提高了重型顱腦損傷病人的治療效果，但仍有較高的殘、死率，且?guī)砹瞬簧俨l(fā)癥［4］，如顱內(nèi)遲發(fā)性的血腫、硬膜下積液、顱內(nèi)感染、腦積水、外傷性癲癇、切口愈合不良等，另外創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)于合并休克、低血壓等病例并不適合，術(shù)后遺留的顱骨缺損大，二期修補(bǔ)顱骨缺損較困難。因此，要把握大骨瓣減壓術(shù)的適應(yīng)證，我們體會(huì)出現(xiàn)下述情況可以選擇標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)：（1） 嚴(yán)重的廣泛腦挫裂傷；（2）急性硬膜下血腫并腦挫裂傷已有腦疝者；（3）彌漫性腦腫脹；（4）血腫清除術(shù)后腦搏動(dòng)差或急性腦膨出，經(jīng)各種降壓措施無效者。 我們強(qiáng)調(diào)急診手術(shù)處理具有手術(shù)指征的重型顱腦損傷患者，及時(shí)清除顱內(nèi)血腫，挫傷的腦組織，制止出血，解除對(duì)于腦干的壓迫，盡可能減輕腦水腫、腦腫脹、腦梗死等后繼的腦損害。手術(shù)要點(diǎn)：（1）術(shù)中一定要保護(hù)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈及其分支，保護(hù)重要引流靜脈，如中央溝靜脈、額極回流至上矢狀竇的靜脈、Labbe靜脈等，以前大多學(xué)者強(qiáng)調(diào)動(dòng)脈的保護(hù)，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，許多神經(jīng)外科手術(shù)醫(yī)生開始認(rèn)識(shí)到保護(hù)靜脈的重要性，這也大大降低了術(shù)后惡性腦腫脹和腦梗死的發(fā)病率。（2）保護(hù)功能區(qū)，如Broca區(qū)、感覺語言中樞、運(yùn)動(dòng)區(qū)及運(yùn)動(dòng)前區(qū)、內(nèi)囊的投射區(qū)、視覺中樞、丘腦和下丘腦等，這又利于提高患者的生存質(zhì)量。（3）一期修補(bǔ)硬腦膜，保持硬腦膜的完整，尤其是顱底硬腦膜，防止腦脊液漏，避免了二次手術(shù)修補(bǔ)。對(duì)于腦表面的硬腦膜我們也常規(guī)進(jìn)行了自體筋膜的修補(bǔ)，這也大大減少了術(shù)后切口腦脊液漏、皮下積液和逆行性顱內(nèi)感染的發(fā)生。（4）顱內(nèi)、外減壓要充分，減壓范圍包括額極、顳葉前外側(cè)1/3，咬除顳骨鱗部，平齊顱底，標(biāo)準(zhǔn)的大骨瓣減壓，防止了術(shù)后腦膨出、嵌頓。（5）術(shù)中常規(guī)部分剪開小腦幕，解除對(duì)于中腦的壓迫，但在小腦幕游離緣處，注意保護(hù)滑車神經(jīng)。

3.4 手術(shù)后的觀察和治療 重型顱腦損傷對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響極大，往往表現(xiàn)呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒、水電解質(zhì)紊亂、機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)的障礙等，隨時(shí)可危及傷員生命［5］。另一方面術(shù)后還存在再次出血、腦水腫及并發(fā)腦梗死的可能性，這些都需要嚴(yán)密觀察和予以治療。具體措施包括：（1）保持氣道通暢，保證腦供氧，保證肺內(nèi)痰液排出，預(yù)計(jì)昏迷超過24小時(shí)，及時(shí)行氣管切開術(shù)，對(duì)于呼吸障礙，排除機(jī)械通氣因素，可以予以呼吸機(jī)輔助呼吸。（2）治療腦水腫，如多種脫水藥物的聯(lián)合應(yīng)用、應(yīng)用白蛋白提高膠體滲透壓、腦保護(hù)劑的應(yīng)用、腦脊液外引流等。近年來國內(nèi)外學(xué)者［6～7］對(duì)亞低溫的治療進(jìn)行了深入的研究，認(rèn)為亞低溫降低腦組織氧耗量，減少乳酸堆積；保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫；抑制興奮性氨基酸、自由基及一氧化氮等有害物質(zhì)釋放，減少對(duì)腦組織損害；減少鈣離子內(nèi)流，阻斷鈣對(duì)神經(jīng)元的毒性作用；減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)。對(duì)于重型顱腦損傷術(shù)后的患者常規(guī)予以冰毯、冰帽控制體溫，我們體會(huì)亞低溫對(duì)于重型顱腦損傷的治療具有安全、無并發(fā)癥、操作簡(jiǎn)便、易于推廣等優(yōu)點(diǎn)。（3）常規(guī)應(yīng)用抗癲癇藥物6～12月，預(yù)防外傷后癲癇發(fā)生。（4）對(duì)胃腸道未損傷者提倡早期行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，有助于減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生［8］。（5）術(shù)后2小時(shí)、24小時(shí)、72小時(shí)復(fù)查頭顱CT，及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血、及腦水腫、腦梗死的情況，決定是否再次手術(shù)處理。（6）3～6個(gè)月隨訪，有助于發(fā)現(xiàn)外傷后腦積水，并予以必要的處理，如腦室腹腔分流術(shù)等。（7）高海拔地區(qū)重型顱腦損傷患者應(yīng)進(jìn)行腦灌注壓監(jiān)護(hù)和適時(shí)臨床干預(yù)［9～10］，有助于早期防治腦灌流量不足、缺血性腦損害及彌漫性腦水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.5 調(diào)整給氧方式，早期進(jìn)行高壓氧治療 我院地處高海拔地區(qū)，平均高度3600米以上，氧分壓低，高原低氧環(huán)境致代償性紅細(xì)胞增多，血液粘稠，加重了微循環(huán)障礙，本身可以引起腦水腫，與外傷性腦水腫共同作用可以加重患者病情［11］；此外，低氧可以造成代謝性酸中毒，加重腦水腫，促進(jìn)顱內(nèi)壓升高，不利于病情恢復(fù)。所以在患者發(fā)病后以及術(shù)后調(diào)整給氧方式，保持氣道通暢，采用面罩給氧，具有優(yōu)越性。在病情允許情況下，早期進(jìn)行高壓氧治療，有助于改善患者腦缺氧，腦水腫，促進(jìn)患者康復(fù)。

3.6 合并傷的處理 重型顱腦損傷常常合并有其他系統(tǒng)、器官的損傷，如不及時(shí)處理，極易引起多臟器功能衰竭［12］。因此，在積極處理顱腦損傷外時(shí)，要分析顱外其他損傷，評(píng)估何種損傷是引起多臟器功能衰竭的危險(xiǎn)因素，及時(shí)給予干預(yù)。一般來說除燒傷及嚴(yán)重感染外，嚴(yán)重胸、肺損傷、實(shí)質(zhì)性臟器損傷及大血管破裂大出血、嚴(yán)重的擠壓傷及嚴(yán)重骨盆損傷等是誘發(fā)多臟器功能衰竭的危險(xiǎn)因素。針對(duì)上述損傷積極進(jìn)行外科手術(shù)治療外，應(yīng)用藥物及其他方法進(jìn)行干預(yù)。此外，長(zhǎng)骨骨折后脂肪細(xì)胞可進(jìn)入血液，可造成腦、肺栓塞，引起嚴(yán)重臨床危象，也必須及時(shí)處理。 總之，對(duì)于高海拔地區(qū)重型顱腦損傷病人的救治，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，有手術(shù)指征的急診手術(shù)，顯微手術(shù)盡可能的減少副損傷。另外，術(shù)后的觀察、藥物治療，調(diào)整給氧方式、早期高壓氧治療也十分重要，它可以有助于降低二次腦損害的發(fā)生，促進(jìn)患者早期康復(fù)。