作者：于春泳，胥全宏，彭順舟，彭賢林，蔡志中，薛洪利，魏學忠

【摘要】 目的 探討高海拔地區重型顱腦損傷的急診手術救治方案。方法 本組40例，GCS均<8分，均進行手術治療。行開顱手術清除血腫、挫滅腦組織清除、內減壓、去骨瓣減壓。結果 恢復良好20例(50.0%)；輕度殘疾9例(22.5%)；重度殘疾6例(15.0%)；植物生存2例(5.0%)；死亡3例(7.5%)。結論 對于高海拔地區重型顱腦損傷病人的救治，應爭分奪秒，有手術指征的急診手術，顯微手術盡可能的減少副損傷。另外，術后的觀察、藥物治療，調整給氧方式、早期高壓氧治療也十分重要，可以減少二次腦損害的發生。

【關鍵詞】 高海拔地區；顱腦損傷；救治

重型顱腦損傷是神經外科常見的嚴重創傷性疾病，預后較差。盡管對重型顱腦損傷的救治進行了大量基礎研究和臨床探討，但救治效果尚不能令人滿意［1～2］。為探討高海拔地區重型顱腦傷的救治方法，我們對今年以來收治的40例重型顱腦損傷患者進行臨床分析，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男性27例，女性13例；年齡4～64歲，平均36.2歲。藏族人26例；其它民族14例。傷后入院時間1小時～2天，平均7.4小時。致傷原因：交通傷24例(60.0%)，墜落傷和跌傷11例(27.5%)，擊打傷3例(7.5%)，其他傷2例(5.0%)。合并身體其他部位傷30例(75.0%)，主要的合并傷包括骨折、脊柱損傷、血氣胸、肺挫傷、腹部內臟傷、輸尿管損傷等。

1.2 傷情判斷 按格拉斯哥昏迷評分(GCS)，入選標準GCS評分全部在8分以下，其中GCS 5～8分32例(80.0%)，GCS 5分以下8例(20.0%)。

1.3 顱腦傷型 所有患者均接受頭部CT檢查，腦挫裂傷19例；彌漫型軸索損傷4例；硬膜外血腫20例；硬膜下血腫25例；腦內血腫13例；腦室內出血6例；腦干出血2例；多發性顱內血腫5例；蛛網膜下腔出血10例；顱骨線狀骨折18例；顱骨粉碎凹陷性骨折7例；顱底骨折5例；頭皮血腫29例；頭皮嚴重挫傷或撕脫2例。大多數患者同時合并兩種以上上述顱腦傷。其中開放性損傷8例；閉合性損傷32例。

1.4 臨床表現 所有患者均呈昏迷狀態，一側瞳孔散大22例，雙側瞳孔散大4例；明顯錐體束征28例。

1.5 治療 所有患者均接受神經外科手術治療。手術分別采用標準和常規骨瓣，開放傷徹底清創，變開放為閉合，清除顱骨碎片，清除顱內血腫，清除挫滅腦組織。全部患者術中采用自體筋膜減張修補了硬腦膜，根據情況進行內減壓、保留或去除骨瓣、顳肌下減壓。其他部位損傷按傷情由相關專科進行治療。術后在患者可移動情況下，早期進行高壓氧治療。

2 結果 根據格拉斯哥外傷預后評分(GOS)，恢復良好20例(50.0%)；輕度殘疾9例(22.5%)；重度殘疾6例(15.0%)；植物生存2例(5.0%)；死亡3例(7.5%)。

3 討論 重型顱腦損傷是神經外科嚴重的疾病，常伴身體其他部位損傷，傷情復雜，處理棘手。尤其是高海拔地區，由于處在低氧環境，患者的傷情往往較重，因此，探討其救治策略和方法，對提高其救治率和最大程度地降低傷殘率至關重要。

3.1 監測生命體征，瞳孔變化，保持呼吸道通暢，監測血氧飽和度 重型顱腦損傷患者昏迷，常伴有嘔吐、誤吸，容易造成呼吸道的堵塞。如不及時處理，可以造成窒息、呼吸困難和肺內感染，加重患者的病情，所以患者來時，必須進行呼吸道的清理，甚至氣管插管來確保呼1吸道的通暢。瞳孔變化，可以提示了顱內壓力的變化，是否腦疝形成，這是判斷病情和決定手術的間接的指標，本組病人26例有瞳孔變化，其中22例在一側瞳孔散大時，就進行了手術，手術效果明顯好于雙側瞳孔散大時進行手術的患者，因此，觀察瞳孔變化十分重要。適時監測生命體征，它也是判斷病情變化的重要指標之一，也可以有助于發現是否休克，或提示合并其他系統的損傷。氧飽和度的監測在特定的高原環境極其重要，一方面可間接反應腦組織缺血缺氧情況，有利于控制腦組織水腫；另一方面也可以指導調整給氧方式，我們體會顱腦手術患者術后予以面罩給氧較鼻吸氧管給氧效果更好。

3.2 迅速判斷傷情 重型顱腦損傷病人格拉斯哥評分<8分，部分患者還合并其他系統損傷，常常是傷情較重，患者意識不清。對于這些患者在急診科就要進行簡快、重點的查體，迅速做出下一步的檢查，進行頭部CT掃描，明確顱腦損傷的原因，這對于患者的預后至關重要。本組病人經臨床觀察證實，雖然患者昏迷，但對急性硬膜外血腫、硬膜下血腫，單純腦挫裂傷者如及時診治，預后較好。反之，廣泛腦挫裂傷、合并彌漫性軸索損傷、合并原發性腦干傷、多發性顱內血腫預后較差。因此，分析顱腦傷情，對于積極采取相應救治措施非常重要。

3.3 急診手術治療 江基堯［3］等通過標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷與常規骨瓣開顱術對比研究發現，其對于治療顱腦創傷合并嚴重腦挫裂傷、腦水腫、惡性高顱壓患者的療效明顯提高。本組運用標準外傷大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦損傷也取得了較好效果。大骨瓣開顱術尤其適應以額顳為主的顱內多發血腫，其優點為：（1）暴露范圍廣，它可以暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩、中顱窩，有利于控制矢狀竇，橋靜脈及巖靜脈的撕裂出血，清除95 %以上的單側幕上顱內血腫，便于徹底清除額、顳葉病灶。（2） 骨窗位置低和范圍大，它從顳葉底面減壓并咬除蝶骨嵴，使側裂靜脈減壓更充分，減壓后促進腦疝還納，提高了救治率。（3）根據術中情況，利于采取內外減壓相結合措施使病人度過致死性的腦水腫。（4）術后腦切口疝發生率明顯低于常規骨瓣術式組。盡管標準外傷大骨瓣減壓術明顯提高了重型顱腦損傷病人的治療效果，但仍有較高的殘、死率，且帶來了不少并發癥［4］，如顱內遲發性的血腫、硬膜下積液、顱內感染、腦積水、外傷性癲癇、切口愈合不良等，另外創傷大、手術時間長，對于合并休克、低血壓等病例并不適合，術后遺留的顱骨缺損大，二期修補顱骨缺損較困難。因此，要把握大骨瓣減壓術的適應證，我們體會出現下述情況可以選擇標準外傷大骨瓣開顱術：（1） 嚴重的廣泛腦挫裂傷；（2）急性硬膜下血腫并腦挫裂傷已有腦疝者；（3）彌漫性腦腫脹；（4）血腫清除術后腦搏動差或急性腦膨出，經各種降壓措施無效者。 我們強調急診手術處理具有手術指征的重型顱腦損傷患者，及時清除顱內血腫，挫傷的腦組織，制止出血，解除對于腦干的壓迫，盡可能減輕腦水腫、腦腫脹、腦梗死等后繼的腦損害。手術要點：（1）術中一定要保護頸內動脈、大腦中動脈、大腦前動脈及其分支，保護重要引流靜脈，如中央溝靜脈、額極回流至上矢狀竇的靜脈、Labbe靜脈等，以前大多學者強調動脈的保護，隨著經驗的積累，許多神經外科手術醫生開始認識到保護靜脈的重要性，這也大大降低了術后惡性腦腫脹和腦梗死的發病率。（2）保護功能區，如Broca區、感覺語言中樞、運動區及運動前區、內囊的投射區、視覺中樞、丘腦和下丘腦等，這又利于提高患者的生存質量。（3）一期修補硬腦膜，保持硬腦膜的完整，尤其是顱底硬腦膜，防止腦脊液漏，避免了二次手術修補。對于腦表面的硬腦膜我們也常規進行了自體筋膜的修補，這也大大減少了術后切口腦脊液漏、皮下積液和逆行性顱內感染的發生。（4）顱內、外減壓要充分，減壓范圍包括額極、顳葉前外側1/3，咬除顳骨鱗部，平齊顱底，標準的大骨瓣減壓，防止了術后腦膨出、嵌頓。（5）術中常規部分剪開小腦幕，解除對于中腦的壓迫，但在小腦幕游離緣處，注意保護滑車神經。

3.4 手術后的觀察和治療 重型顱腦損傷對機體內環境影響極大，往往表現呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒、水電解質紊亂、機體神經內分泌及免疫系統的障礙等，隨時可危及傷員生命［5］。另一方面術后還存在再次出血、腦水腫及并發腦梗死的可能性，這些都需要嚴密觀察和予以治療。具體措施包括：（1）保持氣道通暢，保證腦供氧，保證肺內痰液排出，預計昏迷超過24小時，及時行氣管切開術，對于呼吸障礙，排除機械通氣因素，可以予以呼吸機輔助呼吸。（2）治療腦水腫，如多種脫水藥物的聯合應用、應用白蛋白提高膠體滲透壓、腦保護劑的應用、腦脊液外引流等。近年來國內外學者［6～7］對亞低溫的治療進行了深入的研究，認為亞低溫降低腦組織氧耗量，減少乳酸堆積；保護血腦屏障，減輕腦水腫；抑制興奮性氨基酸、自由基及一氧化氮等有害物質釋放，減少對腦組織損害；減少鈣離子內流，阻斷鈣對神經元的毒性作用；減少腦細胞結構蛋白破壞，促進腦細胞結構和功能修復。對于重型顱腦損傷術后的患者常規予以冰毯、冰帽控制體溫，我們體會亞低溫對于重型顱腦損傷的治療具有安全、無并發癥、操作簡便、易于推廣等優點。（3）常規應用抗癲癇藥物6～12月，預防外傷后癲癇發生。（4）對胃腸道未損傷者提倡早期行腸內營養支持，有助于減少應激性潰瘍的發生［8］。（5）術后2小時、24小時、72小時復查頭顱CT，及時發現再出血、及腦水腫、腦梗死的情況，決定是否再次手術處理。（6）3～6個月隨訪，有助于發現外傷后腦積水，并予以必要的處理，如腦室腹腔分流術等。（7）高海拔地區重型顱腦損傷患者應進行腦灌注壓監護和適時臨床干預［9～10］，有助于早期防治腦灌流量不足、缺血性腦損害及彌漫性腦水腫等嚴重并發癥。

3.5 調整給氧方式，早期進行高壓氧治療 我院地處高海拔地區，平均高度3600米以上，氧分壓低，高原低氧環境致代償性紅細胞增多，血液粘稠，加重了微循環障礙，本身可以引起腦水腫，與外傷性腦水腫共同作用可以加重患者病情［11］；此外，低氧可以造成代謝性酸中毒，加重腦水腫，促進顱內壓升高，不利于病情恢復。所以在患者發病后以及術后調整給氧方式，保持氣道通暢，采用面罩給氧，具有優越性。在病情允許情況下，早期進行高壓氧治療，有助于改善患者腦缺氧，腦水腫，促進患者康復。

3.6 合并傷的處理 重型顱腦損傷常常合并有其他系統、器官的損傷，如不及時處理，極易引起多臟器功能衰竭［12］。因此，在積極處理顱腦損傷外時，要分析顱外其他損傷，評估何種損傷是引起多臟器功能衰竭的危險因素，及時給予干預。一般來說除燒傷及嚴重感染外，嚴重胸、肺損傷、實質性臟器損傷及大血管破裂大出血、嚴重的擠壓傷及嚴重骨盆損傷等是誘發多臟器功能衰竭的危險因素。針對上述損傷積極進行外科手術治療外，應用藥物及其他方法進行干預。此外，長骨骨折后脂肪細胞可進入血液，可造成腦、肺栓塞，引起嚴重臨床危象，也必須及時處理。 總之，對于高海拔地區重型顱腦損傷病人的救治，應爭分奪秒，有手術指征的急診手術，顯微手術盡可能的減少副損傷。另外，術后的觀察、藥物治療，調整給氧方式、早期高壓氧治療也十分重要，它可以有助于降低二次腦損害的發生，促進患者早期康復。