作者：江紅衛(wèi)，孫太存，張亞慶，沈鐵城

【摘要】 目的：評價應用空心拉力螺釘或可吸收螺釘急診微創(chuàng)內固定治療距骨頸骨折的可行性和療效。方法:對2000年1月至2008年12月收治并獲得隨訪的27例距骨頸骨折進行回顧性分析。骨折按Hawkins分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型18例，Ⅲ型4例，全部在C臂X線機監(jiān)視下行急診閉合復位或有限切開復位輔助空心拉力螺釘或可吸收螺釘內固定治療，術后定期復查，條件允許時去除石膏進行功能訓練。結果:隨訪6個月～2年，平均12.6個月。采用Hawkins評分：優(yōu)11例(Ⅰ型4例、Ⅱ型7例)，良9例(Ⅰ型1例、Ⅱ型8例)，中5例(Ⅱ型3例、Ⅲ型2例)，差2例(均為Ⅲ型)，優(yōu)良率為74%。結論:急診行微創(chuàng)手術治療是一種有效的適宜于距骨頸骨折的治療方法，該法既能實現(xiàn)骨折復位和穩(wěn)固的固定作用，又避免了對骨折周圍血供的進一步破壞，可降低距骨缺血性壞死的發(fā)生。

【關鍵詞】 距骨頸骨折; 微創(chuàng)手術; 距骨壞死

[Abstract] Objective： To evaluate the feasibility and results of emergent microsurgery with cannulated cancellus bone screw or absorbable screw for talus neck fractures. Methods: 27 cases of talus neck fractures were treated in our department from January 2000 to december 2008. All of them were followed up and retrospectively reviewed. Based on Hawkins classification: there were 5 cases of type 1， 18 cases of type Ⅱ and 4 cases of type Ⅲ. All cases were treated with manipulative reduction and internal fixation with cannulated cancellus bone screws or absorbable screws. After followup， the plaster was moved away when necessary. Results: The followup ranged from 0.5 to 2 years(means 12.6 months). According to Hawkins evaluation system， 11 cases were assessed as excellent， 9 as good， 5 as fair and 2 as poor. The goodtoexcellent rate was 74%. Conclusion: The emergent microsurgery for the talus neck fractures is a safe and effective way. Good stability is obtained and the aggressive impairment of blood supply around the fracture is avoided. This technique can decrease talus ischemic osteonecrosis.

[Key words] talus neck fracture; microsurgery; talus osteonecrosis

距骨骨折并不多見，由于距骨的血供特點骨折后容易發(fā)生缺血性壞死及創(chuàng)傷性關節(jié)炎，處理較為困難，如何減少這些并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。作者自2000年1月～2008年12月急診收治距骨骨折27例并獲得隨訪，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

急診收治距骨頸骨折患者27例，其中男19例，女8例;年齡17～69歲，平均35.6歲。致傷原因包括車禍傷12例，高處墜落傷10例，足部重物砸傷5例，其中合并踝部骨折3例，合并顱腦、胸腹部損傷4例。按Hawkins分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型18例，Ⅲ型4例。所有患者均常規(guī)拍攝踝關節(jié)正、側位X線片，部分患者行CT及三維重建。受傷至手術時間2～20 h，平均6.4 h，全部為閉合骨折，無重要的血管神經(jīng)損傷，開放性骨折及陳舊骨折病例不包括在本組。術前，術后1周，術后1、3、6及18個月行包括全距骨的踝關節(jié)正側位X線片，結合臨床查體、主觀癥狀及日常功能，術后18個月評估治療效果。

1.2 手術方法

21例患者采用空心拉力螺釘，6例患者用可吸收螺釘內固定，手術均急診進行，連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥位。Ⅰ型骨折采用閉合復位經(jīng)皮空心拉力螺釘或可吸收螺釘內固定;Ⅱ型骨折手法復位結合經(jīng)皮撬撥或有限切開復位空心拉力螺釘或可吸收螺釘內固定;Ⅲ型骨折先手法復位脛距關節(jié)及距下關節(jié)再采用有限切開直視下撬撥復位距骨頸骨折。手法復位方法：復位時必須先行踝關節(jié)強度背伸，這樣可使脛距后側間隙擴大，距骨體才能通過此間隙入踝穴，距骨納入踝穴后反復進行跖屈、背伸，使距骨盡量達到解剖復位，再握住足跟使其內翻或外翻，復位距下關節(jié)。復位不滿意者，即借助克氏針撬撥或行有限切開復位(在距骨頸骨折部位，采用經(jīng)典前內側切口的一部分，約2～3 cm，暴露骨折端，直視下克氏針撬撥復位骨折)。在C型臂X線機透視下證實復位滿意后，用2枚導針(相距約1 cm)經(jīng)皮自距骨頭部內側跨過骨折線平行穿入距骨體部固定，測量導針在距骨體內的長度，在導針的尾部切開皮膚用直鉗分離軟組織，擰入2枚合適的空心拉力螺釘，拔出導針，縫合傷口。可吸收螺釘內固定者交替拔除導針，沿導針方向鉆孔、擴孔，攻絲后擰入2枚可吸收螺釘。

1.3 術后處理

患者術前、術后給予靜脈滴注抗生素3 d。術后3 d內抬高患肢30°，止痛、脫水、對癥治療，被動活動足趾，患者短腿石膏中立位固定6～8周，根據(jù)X線片檢查結果8周后拆除石膏，行部分負重功能鍛煉，以后逐漸完全負重，直至康復。

2 結 果

本組均獲得隨訪，時間6個月～2年，平均12.6個月。采用Hawkins評分標準進行判定：優(yōu)為癥狀和體征完全消失，后踝及踝關節(jié)外形正常，踝關節(jié)功能正常，X線片示骨折愈合良好，距骨體無壞死、塌陷;良為癥狀和體征基本消失，后踝部有輕微外翻或內翻畸形，踝關節(jié)屈伸功能受限小于10°，X線片示骨折愈合，距骨體壞死、塌陷不明顯，有輕度踝關節(jié)或距下關節(jié)炎;可為足踝部偶有疼痛，日常生活受限不明顯，后跟部有外翻或內翻畸形，踝關節(jié)屈伸活動受限小于30°，X線片示骨折延期愈合，距骨體部分壞死、塌陷，有中度踝關節(jié)炎或距下關節(jié)炎;差為足踝部疼痛，日常生活受限，跟、踝部有外翻或內翻畸形，踝關節(jié)屈伸功能受限大于30°，X線片示骨折愈合，距骨體壞死、塌陷，重度踝關節(jié)炎或距下關節(jié)炎。本組患者中優(yōu)11例(Ⅰ型4例、Ⅱ型7例)，良9例(Ⅰ型1例、Ⅱ型8例)，可5例(Ⅱ型3例、Ⅲ型2例)，差2例均為Ⅲ型，優(yōu)良率為74%。合并內翻畸形1例，距骨缺血性壞死2例，踝及距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎3例，骨折延遲愈合1例，2例術后1年行關節(jié)融合術，無傷口感染及壞死。

3 討 論

3.1 手術時機

距骨上與脛骨下端相連，下與跟骨及舟狀骨相連，其表面3/5為軟骨面，僅由滑膜、關節(jié)囊和韌帶相連。由于距骨血液供應特殊，當發(fā)生骨折、脫位時經(jīng)常將周圍的軟組織撕裂，從而破壞了距骨的血液供應而導致骨折不愈合、距骨缺血性壞死，處理較為困難，如何減少這些并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。關于距骨骨折的最佳手術時機，仍存在一些爭議。Vallier等[1]指出手術時間和術后并發(fā)癥沒有相關性，而和骨折分型有關。作者認為：旨在減少距骨缺血性壞死的根本方法是早期采用微創(chuàng)方法復位和可靠的內固定，從而減少骨折斷端對距骨周圍血供的損傷時間。作者在傷后平均6.4 h行微創(chuàng)手術治療，優(yōu)良率達74%。此時，由于周圍組織尚未攣縮而易于復位，對周圍血運損傷較輕，因而對距骨血運的破壞也較少。而傷后7～14 d手術，由于周圍組織痙攣，復位困難，因而對組織創(chuàng)傷較大，而對于血管，由于過長時間的扭曲、痙攣后已經(jīng)閉塞，即使復位后也無血運。早期手術治療，尤其是6 h以內手術治療，脫位的距骨得到復位，并經(jīng)堅強的內固定后可盡早恢復局部解剖形態(tài)，減少組織壓力，更快地消除水腫和解除血管痙攣，從而最大地保證了距骨的血運[2]。應提倡急診微創(chuàng)手術治療，尤其對Ⅲ、Ⅳ型骨折，急診手術可避免距骨體脫位對踝部內側皮膚的長期壓迫。

3.2 手術入路和治療方法的選擇

距骨骨折的手術入路主要有前外側、前內側、后內側及后外側4種，其中前外側入路由于對距骨頸、體顯露均較差，加之其入路角度不易進行內固定而極少采用;前內側入路可暴露較易產(chǎn)生碎骨塊的距骨頸內側，并在直視下復位距骨頸，但損傷內側血管環(huán)是其致命的缺點;后內側入路需在脛距關節(jié)內上角水平行內踝截骨來暴露骨折部位，要注意避免損傷脛后血管及神經(jīng)。對于距骨骨折大部分學者按Hawkins分型選擇治療方法。Ⅰ型骨折：白曉東等[3]主張非負重短腿石膏管型固定，我們采用空心拉力螺釘或可吸收螺釘內固定。Ⅰ型骨折雖然骨折無移位，血管損傷輕，但是保守治療存在骨折錯位、骨壞死的風險，通過拉力釘(或可吸收釘)內固定可對骨折端加壓，促進骨的愈合。本組5例全部獲得骨愈合。Ⅱ型骨折：距骨體兩支血管受損，骨壞死發(fā)生率較高，本組18例骨愈合良好，3例出現(xiàn)局部骨壞死、輕微創(chuàng)傷性關節(jié)炎。因此，通過復位內固定治療多數(shù)仍可獲得骨愈合。既往有學者認為，嚴重粉碎性距骨頸骨折，特別是HawkinsⅢ、Ⅳ型患者常需一期關節(jié)融合，作者認為：多數(shù)Ⅲ、Ⅳ型距骨頸骨折均可通過手法整復借助克氏針撬撥或有限切開復位，不必一期作融合術。行距下關節(jié)融合術的前提為踝關節(jié)功能正常或基本正常，而Ⅲ、Ⅳ型距骨骨折的晚期并發(fā)癥為創(chuàng)傷后骨壞死和骨折愈合不良，踝關節(jié)功能難以完全正常。距骨骨折切開復位后用克氏針、螺絲釘均可有效內固定。Ly等[4]報道用微型螺釘內固定取得較好療效。近年國內外有不少學者報道使用可吸收材料內固定[5]。微創(chuàng)手術是近年來廣泛興起的一種手術操作技術，適用于各個部位的骨折。我們采用微創(chuàng)技術空心拉力螺釘或可吸收螺釘加壓固定，手術操作簡單，手術切口小，術后瘢痕小，有效避免了鞋對切口瘢痕的摩擦，采用空心螺釘加壓固定不僅抗旋轉，并且抗分離，固定牢固，骨不愈合率相對降低，閉合復位骨膜和血管破壞少，從而減少了骨壞死的發(fā)生，降低了感染率。本組21例行經(jīng)皮閉合復位空心拉力螺釘內固定，其中HawkinsⅠ型5例，Ⅱ型16例，平均隨訪12.6個月，X線片顯示骨折愈合良好，僅1例發(fā)生距骨局部缺血壞死及輕微創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎。作者建議：手法復位時必須先行踝關節(jié)強度背伸，距骨體才能通過此間隙入踝穴，然后跖屈達到復位，距骨納入踝穴后反復進行跖屈、背伸，利用踝穴的模造作用使距骨盡量達到解剖復位，若距骨達不到解剖復位，可在C型臂X線機透視監(jiān)視下行克氏針撬拔或有限切開復位。為了防止擰入空心螺釘時骨折處分離移位，另打1枚克氏針在定位克氏針旁。手術中復位后打入2枚空心拉力螺釘導針，既可以精確定位又可以防止進釘過程中引起的頭頸部不必要的旋轉。2枚空心拉力螺釘可以均勻加壓骨折斷端，同時達到堅強的內固定。

總之，對于距骨頸骨折采用急診微創(chuàng)技術堅強內、外固定是一種行之有效的方法，可保護和改善周圍軟組織的血供，有效減少距骨骨折后缺血壞死的發(fā)生，有效降低皮膚并發(fā)癥的發(fā)生。