作者：李德福，唐云波，岳現(xiàn)文，高炳玉

【摘要】 目的：探討可切除結(jié)腸癌急性腸梗阻的急診手術(shù)治療，促進(jìn)手術(shù)療效的提高。方法：根據(jù)腫瘤的部位、吻合的時(shí)期不同分為右半結(jié)腸癌組、左半結(jié)腸癌1期吻合組以及左半結(jié)腸癌2期吻合組，比較各組并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)并發(fā)癥吻合口瘺、術(shù)區(qū)感染、死亡的危險(xiǎn)因素作單因素及多因素分析。比較不同組患者的生存情況。結(jié)果： 左半結(jié)腸癌1期吻合組的術(shù)區(qū)感染率、死亡率明顯高于其他兩組(P<0.05)。作并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析，提示腫瘤部位、吻合時(shí)期、合并癥是結(jié)腸癌腸梗阻急診手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。生存分析提示左半結(jié)腸癌與右半結(jié)腸癌的1、3、5年生存率分別是92.9%、60.7%、19.0%和96.7%、73.3%、27.2%，兩生存曲線(xiàn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2 =1.212， P=0.271)。左半結(jié)腸癌1期與2期吻合的1、3、5年生存率分別是90.0%、40.0%、26.7%和94.4%、72.2%、16.7%，兩生存曲線(xiàn)比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2 =0.122， P=0.726)。結(jié)論：結(jié)腸癌急性腸梗阻急診手術(shù)行1期吻合的并發(fā)癥機(jī)率較高;腫瘤部位、吻合時(shí)期、合并癥3個(gè)因素是并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;在1期切除腫瘤基礎(chǔ)上，左半結(jié)腸癌與右半結(jié)腸癌比較，以及左半結(jié)腸癌1期吻合與2期吻合比較，生存情況無(wú)顯著性差異。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)腸;癌;腸梗阻;外科手術(shù)

[ABSTRACT] Objective: To explore emergency operation for resectable colon carcinoma with acute ileus so as to promote operative effect. Methods: Cases were pided into rightsided colon carcinoma group， onestage anastomosis group with leftsided colon carcinoma and secondary anastomosis group with leftsided colon carcinoma according to tumorous location and anastomosis time， then made a comparision of complications among the groups. Made a analysis of risk factor of stoma fistula， infection and death. and a survival analysis. Results: The infection rate and mortality of onestage anastomosis group of leftsided colon carcinoma were significantly higher than the other two groups(P<0.05).Tumorous location， anastomosis time and complication were significant risk factors inducing complication of emergency operation for colon carcinoma with acute ileus， based on the analysis of risk factor. According to the analysis of survival analysis， the 1， 3 and 5year survival rate of leftsided colon carcinoma group and rightsided colon carcinoma group were 92.9%、60.7%、19.0% and 96.7%、73.3%、27.2%， respectively. The difference of two survival curve was not statistically significant(χ2 =1.212， P= 0. 271). The 1， 3 and 5year survival rate of onestage and secondary anastomosis of leftsided colon carcinoma were 90.0%、40.0%、26.7% and 94.4%、72.2%、16.7%， respectively. And the difference of two survival curve was not statistically significant(χ2 =0.122， P=0. 726). Conclusion: The complication rate of onestage anastomosis group of leftsided colon carcinoma is relatively high. Tumorous location， anastomosis time and complication are significant risk factors inducing complication of emergency operation. With onestage resection of tumor， the difference of survival rate is not statistically significant between leftsided colon carcinoma group and rightsided colon carcinoma group， or between onestage anastomosis and secondary anastomosis of leftsided colon carcinoma heither.

[KEY WORDS] Colon， Carcinoma; Ileus;Surgery

近年來(lái)結(jié)腸癌致急性腸梗阻在機(jī)械性腸梗阻中所占比例有所增加[1]，尤其隨著我國(guó)人口老化現(xiàn)象的出現(xiàn)結(jié)腸癌的發(fā)病率逐年上升，癌性腸梗阻的病例亦在增加[2]。因?yàn)榘l(fā)生急性腸梗阻，所以常常需要急診手術(shù)，而急診手術(shù)不僅會(huì)增大手術(shù)難度且往往增加術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。為了探討急診手術(shù)的治療情況，以提高手術(shù)治療效果，收集了1994～2002年59例結(jié)腸癌急性腸梗阻急診手術(shù)的治療及預(yù)后情況，進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共59例患者，男性35例，女性24例。年齡32～81歲，平均60.3歲。發(fā)病至就醫(yī)5 h～8 d，平均(4.3±2.7) d。3例合并糖尿病，5例合并高血壓，2例合并慢性腎炎，1例合并心律失常(心房纖顫)，2例合并肝硬化代償期。左半結(jié)腸癌28例，右半結(jié)腸癌31例。其中右半結(jié)腸癌均行1期切除吻合，左半結(jié)腸癌中有10例行1期切除吻合，另外18例行1期切除2期吻合。腫瘤最大徑<3 cm 10例，3～5 cm 40例，≥5 cm 9例。術(shù)后病檢管狀腺癌47例，其他類(lèi)型12例。高分化癌5例，中分化癌39例，低分化癌15例。腫瘤浸潤(rùn)深度達(dá)肌層3例，達(dá)漿膜層21例，漿膜外35例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

最終診斷為結(jié)腸癌伴腸梗阻，并且急診行腫瘤切除1期或2期吻合手術(shù)的患者。

1.3 手術(shù)治療

診斷腸梗阻并有急診手術(shù)指征，急診行剖腹探察腫瘤切除術(shù)，視術(shù)中具體情況決定1期或2期吻合，對(duì)于腸壁缺血水腫、腸道準(zhǔn)備不佳、腹腔污染以及全身情況欠佳的患者只作腫瘤切除留待2期吻合。對(duì)于符合1期吻合的患者，嚴(yán)格按照如下操作行腸道準(zhǔn)備：(1)距離腫瘤近端5 cm縫一荷包縫線(xiàn)，指向近端插入一直徑1.5 cm的多側(cè)孔硅膠管，結(jié)扎荷包縫線(xiàn)，另一端接持續(xù)負(fù)壓吸引;(2)在回腸末端10 cm處縫一荷包縫線(xiàn)，指向遠(yuǎn)端插入一24號(hào)Foley導(dǎo)尿管通過(guò)回盲瓣進(jìn)入盲腸，氣囊內(nèi)注入生理鹽水并結(jié)扎荷包縫線(xiàn);(3)導(dǎo)尿管接輸液裝置，用生理鹽水反復(fù)沖洗腫瘤近端結(jié)腸，直至沖洗液轉(zhuǎn)為清亮;(4)最后注入0.5%的甲硝唑溶液250 mL，加慶大霉素24萬(wàn)U，拔除沖洗管并縫合造口。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

比較不同分組并發(fā)癥的發(fā)生率，作并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的單因素分析，對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作Logistic多因素分析，并對(duì)不同的分組作生存分析。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，用KaplanMeier法及Logrank檢驗(yàn)作生存分析。利用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)中發(fā)現(xiàn)6例患者伴有明顯的腸粘連，4例患者少量腹水。無(wú)術(shù)中死亡，術(shù)后1例患者因嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂并心律失常死亡，2例患者因合并腎功能不全伴發(fā)嚴(yán)重的肺部感染而死亡，其中1例術(shù)前合并慢性腎炎。吻合口瘺2例，術(shù)區(qū)感染8例。并發(fā)癥發(fā)生率為22.0%(13/59)。通過(guò)電話(huà)、書(shū)信以及門(mén)診進(jìn)行隨訪(fǎng)，共有56例患者獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)率為94.9%。

2.1 并發(fā)癥比較

只按腫瘤部位分為右半結(jié)腸癌組與左半結(jié)腸癌組，則兩組間吻合口瘺發(fā)生率、術(shù)區(qū)感染率、死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步將左半結(jié)腸癌組分為1期吻合組與2期吻合組，則左半結(jié)腸癌1期吻合組術(shù)區(qū)感染率、死亡率明顯高于左半結(jié)腸癌2期吻合組和右半結(jié)腸癌組(P<0.05)，見(jiàn)表1。表1 各組并發(fā)癥比較注：* 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

2.2 并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析

對(duì)并發(fā)癥(吻合口瘺、術(shù)區(qū)感染、死亡)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，在性別、年齡、腫瘤大小、病變部位、病理類(lèi)型、分化程度、浸潤(rùn)深度、吻合時(shí)期、病程以及合并癥10個(gè)因素中，年齡、腫瘤大小、病變部位、吻合時(shí)期、合并癥5個(gè)因素具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。再對(duì)此5個(gè)因素進(jìn)行多因素分析(自變量：男=1，女=2;腫瘤最大徑長(zhǎng)度小于3 cm=1，3～5 cm(含3 cm)=2，大于或等于5 cm=3;右半結(jié)腸=1，左半結(jié)腸=2;1期切除吻合=1，1期切除2期吻合=2;無(wú)合并癥=1，有合并癥=2。應(yīng)變量：無(wú)上述3個(gè)并發(fā)癥=1，出現(xiàn)上述3個(gè)并發(fā)癥=2)，結(jié)果僅腫瘤部位、吻合時(shí)期、合并癥3個(gè)因素具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即腫瘤部位、吻合時(shí)期、合并癥是結(jié)腸癌急性腸梗阻急診手術(shù)切除1期或2期吻合術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，左半結(jié)腸癌、1期切除吻合、伴合并癥的病例術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別高于右半結(jié)腸癌、1期切除2期吻合、無(wú)合并癥的病例。見(jiàn)表2。表2 并發(fā)癥危險(xiǎn)因素多因素分析

2.3 生存分析

左半結(jié)腸癌與右半結(jié)腸癌的1、3、5年生存率分別是92.9%、60.7%、19.0%和96.7%、73.3%、27.2%，兩生存曲線(xiàn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如圖1 (χ2 =1.212， P=0. 271)。左半結(jié)腸癌1期與2期吻合的1、3、5年生存率分別是90.0%、40.0%、26.7%和94.4%、72.2%、16.7%，兩生存曲線(xiàn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如圖2 (χ2 =0.122， P= 0.726)。

3 討論

腸道腫瘤引起急性腸梗阻并不少見(jiàn)，尤其在老年患者中更是常見(jiàn)[3]。隨著抗生素的發(fā)展、術(shù)中腸道準(zhǔn)備方法的改善以及手術(shù)技術(shù)的提高，這部分腸梗阻患者急診手術(shù)的療效也有所提高。但是結(jié)腸癌急性腸梗阻大多伴有不同程度的腸壁缺血、水腫、水電解質(zhì)紊亂、手術(shù)野污染、低蛋白以及全身情況較差等諸多問(wèn)題，增加了手術(shù)難度，尤其是增加了并發(fā)癥的機(jī)率。本研究中59例患者有13例(22.0%)分別發(fā)生吻合口瘺、術(shù)區(qū)感染及死亡。并發(fā)癥與許多因素相關(guān)，年齡越大尤其是高齡患者，全身器官生理功能下降，手術(shù)耐受能力以及術(shù)后恢復(fù)就越差。腫瘤的部位不同，并發(fā)癥的發(fā)生率亦不同，如左半結(jié)腸腸壁薄、血液供應(yīng)差，細(xì)菌含量高，腸內(nèi)容物比右半結(jié)腸干燥、流動(dòng)性差、不易灌洗干凈，容易脹氣，因此，左半結(jié)腸癌術(shù)后更容易出現(xiàn)并發(fā)癥。本組中總的并發(fā)癥，左半結(jié)腸癌高于右半結(jié)腸癌(χ2=4.389，P=0.036)。做1期吻合有許多不利于術(shù)后生長(zhǎng)恢復(fù)的因素存在，出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)率增加。合并癥的存在亦是引起并發(fā)癥的主要因素之一。另外我們?cè)趩我蛩胤治鲋羞€發(fā)現(xiàn)腫瘤大小也是影響并發(fā)癥的因素。但是經(jīng)過(guò)多因素分析，僅腫瘤部位、吻合時(shí)期、合并癥三者是引起并發(fā)癥的獨(dú)立因素，即此三因素是結(jié)腸癌急性腸梗阻急診手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥的主要影響因素。

在本組中如果將患者分為左半結(jié)腸癌、右半結(jié)腸癌兩組，則兩組間吻合口瘺發(fā)生率、術(shù)區(qū)感染率、死亡率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是進(jìn)一步將左半結(jié)腸癌分為1期吻合組與2期吻合組，則術(shù)區(qū)感染率、死亡率3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，左半結(jié)腸癌1期吻合組的術(shù)區(qū)感染率、死亡率明顯高于其他兩組。對(duì)于右半結(jié)腸癌目前較統(tǒng)一的觀點(diǎn)是作1期切除吻合術(shù)，然而對(duì)于左半結(jié)腸癌尚未見(jiàn)比較統(tǒng)一的觀點(diǎn)。但是多數(shù)人認(rèn)為應(yīng)該盡量1期切除腫瘤，視具體情況采取1期或2期吻合。Leitman等[4]對(duì)梗阻性結(jié)腸癌1期切除的并發(fā)癥和死亡率進(jìn)行了多因素分析，發(fā)現(xiàn)1期切除腫瘤可以使腫瘤的切除時(shí)間提前2～6周，明顯減少了2期切除腫瘤時(shí)腫瘤擴(kuò)散的機(jī)會(huì)，使術(shù)后化療以及其他綜合性治療的時(shí)間明顯提前，延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間。在吻合時(shí)間方面，雖然目前不少人[5，6]認(rèn)為術(shù)中結(jié)腸灌洗后行1期吻合是安全可靠的，不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥。但是，我們認(rèn)為1期吻合存在腸壁缺血、水腫、術(shù)區(qū)污染、低蛋白及患者全身情況相對(duì)較差等不利因素，自然會(huì)增加并發(fā)癥機(jī)率。2期吻合雖然需再次手術(shù)，增加患者心理負(fù)擔(dān)以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等，但這樣能夠獲得機(jī)會(huì)避免或改善上述不利因素。在技術(shù)條件和術(shù)后監(jiān)護(hù)力度不夠強(qiáng)，又加上醫(yī)患關(guān)系緊張的情況下，應(yīng)慎重選擇1期吻合。在這方面翁立新等[7]也認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)患者具體情況、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)以及醫(yī)院的條件綜合考慮，合理地選擇手術(shù)方案，對(duì)于條件較差的患者不能過(guò)于追求1期吻合。

Leitman等[4]的研究表明，結(jié)腸癌急性腸梗阻1期手術(shù)5年生存率是31%～50%，而分期手術(shù)5年生存率僅7%～21%(P<0.05)。這是因?yàn)橹灰[瘤病灶存在它就會(huì)繼續(xù)發(fā)展，影響患者預(yù)后，甚至有的再次手術(shù)時(shí)已失去徹底切除的機(jī)會(huì)。由此可見(jiàn)，盡量行1期手術(shù)切除腫瘤是非常必要的。本組病例均為1期手術(shù)切除腫瘤，生存分析提示，左半結(jié)腸癌與右半結(jié)腸癌之間，以及左半結(jié)腸癌1期吻合與2期吻合之間總的生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

所以就本研究而言，對(duì)于結(jié)腸癌急性腸梗阻手術(shù)方案的選擇可以遵循：(1)右半結(jié)腸癌盡量行1期切除吻合;(2)整體情況較好的左半結(jié)腸癌可行1期切除吻合;(3)整體情況欠佳的左半結(jié)腸癌盡量行1期切除2期吻合，若醫(yī)生技術(shù)、醫(yī)院條件以及醫(yī)療環(huán)境欠佳，即使對(duì)整體情況尚可的左半結(jié)腸癌患者，也提倡在1期切除腫瘤基礎(chǔ)上適當(dāng)放寬2期吻合指征。