作者：李德福，唐云波，岳現(xiàn)文，高炳玉

【摘要】 目的：探討可切除結(jié)腸癌急性腸梗阻的急診手術(shù)治療，促進手術(shù)療效的提高。方法：根據(jù)腫瘤的部位、吻合的時期不同分為右半結(jié)腸癌組、左半結(jié)腸癌1期吻合組以及左半結(jié)腸癌2期吻合組，比較各組并發(fā)癥的發(fā)生率。對并發(fā)癥吻合口瘺、術(shù)區(qū)感染、死亡的危險因素作單因素及多因素分析。比較不同組患者的生存情況。結(jié)果： 左半結(jié)腸癌1期吻合組的術(shù)區(qū)感染率、死亡率明顯高于其他兩組(P<0.05)。作并發(fā)癥的危險因素分析，提示腫瘤部位、吻合時期、合并癥是結(jié)腸癌腸梗阻急診手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥的獨立危險因素。生存分析提示左半結(jié)腸癌與右半結(jié)腸癌的1、3、5年生存率分別是92.9%、60.7%、19.0%和96.7%、73.3%、27.2%，兩生存曲線比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2 =1.212， P=0.271)。左半結(jié)腸癌1期與2期吻合的1、3、5年生存率分別是90.0%、40.0%、26.7%和94.4%、72.2%、16.7%，兩生存曲線比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2 =0.122， P=0.726)。結(jié)論：結(jié)腸癌急性腸梗阻急診手術(shù)行1期吻合的并發(fā)癥機率較高;腫瘤部位、吻合時期、合并癥3個因素是并發(fā)癥的獨立危險因素;在1期切除腫瘤基礎(chǔ)上，左半結(jié)腸癌與右半結(jié)腸癌比較，以及左半結(jié)腸癌1期吻合與2期吻合比較，生存情況無顯著性差異。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)腸;癌;腸梗阻;外科手術(shù)

[ABSTRACT] Objective: To explore emergency operation for resectable colon carcinoma with acute ileus so as to promote operative effect. Methods: Cases were pided into rightsided colon carcinoma group， onestage anastomosis group with leftsided colon carcinoma and secondary anastomosis group with leftsided colon carcinoma according to tumorous location and anastomosis time， then made a comparision of complications among the groups. Made a analysis of risk factor of stoma fistula， infection and death. and a survival analysis. Results: The infection rate and mortality of onestage anastomosis group of leftsided colon carcinoma were significantly higher than the other two groups(P<0.05).Tumorous location， anastomosis time and complication were significant risk factors inducing complication of emergency operation for colon carcinoma with acute ileus， based on the analysis of risk factor. According to the analysis of survival analysis， the 1， 3 and 5year survival rate of leftsided colon carcinoma group and rightsided colon carcinoma group were 92.9%、60.7%、19.0% and 96.7%、73.3%、27.2%， respectively. The difference of two survival curve was not statistically significant(χ2 =1.212， P= 0. 271). The 1， 3 and 5year survival rate of onestage and secondary anastomosis of leftsided colon carcinoma were 90.0%、40.0%、26.7% and 94.4%、72.2%、16.7%， respectively. And the difference of two survival curve was not statistically significant(χ2 =0.122， P=0. 726). Conclusion: The complication rate of onestage anastomosis group of leftsided colon carcinoma is relatively high. Tumorous location， anastomosis time and complication are significant risk factors inducing complication of emergency operation. With onestage resection of tumor， the difference of survival rate is not statistically significant between leftsided colon carcinoma group and rightsided colon carcinoma group， or between onestage anastomosis and secondary anastomosis of leftsided colon carcinoma heither.

[KEY WORDS] Colon， Carcinoma; Ileus;Surgery

近年來結(jié)腸癌致急性腸梗阻在機械性腸梗阻中所占比例有所增加[1]，尤其隨著我國人口老化現(xiàn)象的出現(xiàn)結(jié)腸癌的發(fā)病率逐年上升，癌性腸梗阻的病例亦在增加[2]。因為發(fā)生急性腸梗阻，所以常常需要急診手術(shù)，而急診手術(shù)不僅會增大手術(shù)難度且往往增加術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。為了探討急診手術(shù)的治療情況，以提高手術(shù)治療效果，收集了1994～2002年59例結(jié)腸癌急性腸梗阻急診手術(shù)的治療及預(yù)后情況，進行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共59例患者，男性35例，女性24例。年齡32～81歲，平均60.3歲。發(fā)病至就醫(yī)5 h～8 d，平均(4.3±2.7) d。3例合并糖尿病，5例合并高血壓，2例合并慢性腎炎，1例合并心律失常(心房纖顫)，2例合并肝硬化代償期。左半結(jié)腸癌28例，右半結(jié)腸癌31例。其中右半結(jié)腸癌均行1期切除吻合，左半結(jié)腸癌中有10例行1期切除吻合，另外18例行1期切除2期吻合。腫瘤最大徑<3 cm 10例，3～5 cm 40例，≥5 cm 9例。術(shù)后病檢管狀腺癌47例，其他類型12例。高分化癌5例，中分化癌39例，低分化癌15例。腫瘤浸潤深度達肌層3例，達漿膜層21例，漿膜外35例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

最終診斷為結(jié)腸癌伴腸梗阻，并且急診行腫瘤切除1期或2期吻合手術(shù)的患者。

1.3 手術(shù)治療

診斷腸梗阻并有急診手術(shù)指征，急診行剖腹探察腫瘤切除術(shù)，視術(shù)中具體情況決定1期或2期吻合，對于腸壁缺血水腫、腸道準(zhǔn)備不佳、腹腔污染以及全身情況欠佳的患者只作腫瘤切除留待2期吻合。對于符合1期吻合的患者，嚴(yán)格按照如下操作行腸道準(zhǔn)備：(1)距離腫瘤近端5 cm縫一荷包縫線，指向近端插入一直徑1.5 cm的多側(cè)孔硅膠管，結(jié)扎荷包縫線，另一端接持續(xù)負壓吸引;(2)在回腸末端10 cm處縫一荷包縫線，指向遠端插入一24號Foley導(dǎo)尿管通過回盲瓣進入盲腸，氣囊內(nèi)注入生理鹽水并結(jié)扎荷包縫線;(3)導(dǎo)尿管接輸液裝置，用生理鹽水反復(fù)沖洗腫瘤近端結(jié)腸，直至沖洗液轉(zhuǎn)為清亮;(4)最后注入0.5%的甲硝唑溶液250 mL，加慶大霉素24萬U，拔除沖洗管并縫合造口。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

比較不同分組并發(fā)癥的發(fā)生率，作并發(fā)癥危險因素的單因素分析，對單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作Logistic多因素分析，并對不同的分組作生存分析。計數(shù)資料用χ2檢驗，用KaplanMeier法及Logrank檢驗作生存分析。利用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)中發(fā)現(xiàn)6例患者伴有明顯的腸粘連，4例患者少量腹水。無術(shù)中死亡，術(shù)后1例患者因嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂并心律失常死亡，2例患者因合并腎功能不全伴發(fā)嚴(yán)重的肺部感染而死亡，其中1例術(shù)前合并慢性腎炎。吻合口瘺2例，術(shù)區(qū)感染8例。并發(fā)癥發(fā)生率為22.0%(13/59)。通過電話、書信以及門診進行隨訪，共有56例患者獲得隨訪，隨訪率為94.9%。

2.1 并發(fā)癥比較

只按腫瘤部位分為右半結(jié)腸癌組與左半結(jié)腸癌組，則兩組間吻合口瘺發(fā)生率、術(shù)區(qū)感染率、死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。進一步將左半結(jié)腸癌組分為1期吻合組與2期吻合組，則左半結(jié)腸癌1期吻合組術(shù)區(qū)感染率、死亡率明顯高于左半結(jié)腸癌2期吻合組和右半結(jié)腸癌組(P<0.05)，見表1。表1 各組并發(fā)癥比較注：* 差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。

2.2 并發(fā)癥危險因素分析

對并發(fā)癥(吻合口瘺、術(shù)區(qū)感染、死亡)的危險因素進行單因素分析，在性別、年齡、腫瘤大小、病變部位、病理類型、分化程度、浸潤深度、吻合時期、病程以及合并癥10個因素中，年齡、腫瘤大小、病變部位、吻合時期、合并癥5個因素具有統(tǒng)計學(xué)意義。再對此5個因素進行多因素分析(自變量：男=1，女=2;腫瘤最大徑長度小于3 cm=1，3～5 cm(含3 cm)=2，大于或等于5 cm=3;右半結(jié)腸=1，左半結(jié)腸=2;1期切除吻合=1，1期切除2期吻合=2;無合并癥=1，有合并癥=2。應(yīng)變量：無上述3個并發(fā)癥=1，出現(xiàn)上述3個并發(fā)癥=2)，結(jié)果僅腫瘤部位、吻合時期、合并癥3個因素具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，即腫瘤部位、吻合時期、合并癥是結(jié)腸癌急性腸梗阻急診手術(shù)切除1期或2期吻合術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥的獨立危險因素，左半結(jié)腸癌、1期切除吻合、伴合并癥的病例術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別高于右半結(jié)腸癌、1期切除2期吻合、無合并癥的病例。見表2。表2 并發(fā)癥危險因素多因素分析

2.3 生存分析

左半結(jié)腸癌與右半結(jié)腸癌的1、3、5年生存率分別是92.9%、60.7%、19.0%和96.7%、73.3%、27.2%，兩生存曲線比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，如圖1 (χ2 =1.212， P=0. 271)。左半結(jié)腸癌1期與2期吻合的1、3、5年生存率分別是90.0%、40.0%、26.7%和94.4%、72.2%、16.7%，兩生存曲線比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，如圖2 (χ2 =0.122， P= 0.726)。

3 討論

腸道腫瘤引起急性腸梗阻并不少見，尤其在老年患者中更是常見[3]。隨著抗生素的發(fā)展、術(shù)中腸道準(zhǔn)備方法的改善以及手術(shù)技術(shù)的提高，這部分腸梗阻患者急診手術(shù)的療效也有所提高。但是結(jié)腸癌急性腸梗阻大多伴有不同程度的腸壁缺血、水腫、水電解質(zhì)紊亂、手術(shù)野污染、低蛋白以及全身情況較差等諸多問題，增加了手術(shù)難度，尤其是增加了并發(fā)癥的機率。本研究中59例患者有13例(22.0%)分別發(fā)生吻合口瘺、術(shù)區(qū)感染及死亡。并發(fā)癥與許多因素相關(guān)，年齡越大尤其是高齡患者，全身器官生理功能下降，手術(shù)耐受能力以及術(shù)后恢復(fù)就越差。腫瘤的部位不同，并發(fā)癥的發(fā)生率亦不同，如左半結(jié)腸腸壁薄、血液供應(yīng)差，細菌含量高，腸內(nèi)容物比右半結(jié)腸干燥、流動性差、不易灌洗干凈，容易脹氣，因此，左半結(jié)腸癌術(shù)后更容易出現(xiàn)并發(fā)癥。本組中總的并發(fā)癥，左半結(jié)腸癌高于右半結(jié)腸癌(χ2=4.389，P=0.036)。做1期吻合有許多不利于術(shù)后生長恢復(fù)的因素存在，出現(xiàn)并發(fā)癥的機率增加。合并癥的存在亦是引起并發(fā)癥的主要因素之一。另外我們在單因素分析中還發(fā)現(xiàn)腫瘤大小也是影響并發(fā)癥的因素。但是經(jīng)過多因素分析，僅腫瘤部位、吻合時期、合并癥三者是引起并發(fā)癥的獨立因素，即此三因素是結(jié)腸癌急性腸梗阻急診手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥的主要影響因素。

在本組中如果將患者分為左半結(jié)腸癌、右半結(jié)腸癌兩組，則兩組間吻合口瘺發(fā)生率、術(shù)區(qū)感染率、死亡率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但是進一步將左半結(jié)腸癌分為1期吻合組與2期吻合組，則術(shù)區(qū)感染率、死亡率3組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，左半結(jié)腸癌1期吻合組的術(shù)區(qū)感染率、死亡率明顯高于其他兩組。對于右半結(jié)腸癌目前較統(tǒng)一的觀點是作1期切除吻合術(shù)，然而對于左半結(jié)腸癌尚未見比較統(tǒng)一的觀點。但是多數(shù)人認為應(yīng)該盡量1期切除腫瘤，視具體情況采取1期或2期吻合。Leitman等[4]對梗阻性結(jié)腸癌1期切除的并發(fā)癥和死亡率進行了多因素分析，發(fā)現(xiàn)1期切除腫瘤可以使腫瘤的切除時間提前2～6周，明顯減少了2期切除腫瘤時腫瘤擴散的機會，使術(shù)后化療以及其他綜合性治療的時間明顯提前，延長了患者的生存時間。在吻合時間方面，雖然目前不少人[5，6]認為術(shù)中結(jié)腸灌洗后行1期吻合是安全可靠的，不會增加術(shù)后并發(fā)癥。但是，我們認為1期吻合存在腸壁缺血、水腫、術(shù)區(qū)污染、低蛋白及患者全身情況相對較差等不利因素，自然會增加并發(fā)癥機率。2期吻合雖然需再次手術(shù)，增加患者心理負擔(dān)以及經(jīng)濟負擔(dān)等，但這樣能夠獲得機會避免或改善上述不利因素。在技術(shù)條件和術(shù)后監(jiān)護力度不夠強，又加上醫(yī)患關(guān)系緊張的情況下，應(yīng)慎重選擇1期吻合。在這方面翁立新等[7]也認為，應(yīng)根據(jù)患者具體情況、醫(yī)生的經(jīng)驗以及醫(yī)院的條件綜合考慮，合理地選擇手術(shù)方案，對于條件較差的患者不能過于追求1期吻合。

Leitman等[4]的研究表明，結(jié)腸癌急性腸梗阻1期手術(shù)5年生存率是31%～50%，而分期手術(shù)5年生存率僅7%～21%(P<0.05)。這是因為只要腫瘤病灶存在它就會繼續(xù)發(fā)展，影響患者預(yù)后，甚至有的再次手術(shù)時已失去徹底切除的機會。由此可見，盡量行1期手術(shù)切除腫瘤是非常必要的。本組病例均為1期手術(shù)切除腫瘤，生存分析提示，左半結(jié)腸癌與右半結(jié)腸癌之間，以及左半結(jié)腸癌1期吻合與2期吻合之間總的生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

所以就本研究而言，對于結(jié)腸癌急性腸梗阻手術(shù)方案的選擇可以遵循：(1)右半結(jié)腸癌盡量行1期切除吻合;(2)整體情況較好的左半結(jié)腸癌可行1期切除吻合;(3)整體情況欠佳的左半結(jié)腸癌盡量行1期切除2期吻合，若醫(yī)生技術(shù)、醫(yī)院條件以及醫(yī)療環(huán)境欠佳，即使對整體情況尚可的左半結(jié)腸癌患者，也提倡在1期切除腫瘤基礎(chǔ)上適當(dāng)放寬2期吻合指征。