作者：俞麗君 章炳法 黃玉萍 黃蓉蓉 盧昱坤

【摘要】 心臟破裂搶救成功的關鍵是迅速診斷，及時手術，密切觀察患者的病情變化，恰當處理心臟停搏、失血性休克，并糾正內環境紊亂，保護重要臟器功能。麻醉醫師與術者的密切協作也是搶救成功的一個重要原因。

【關鍵詞】 心臟破裂;麻醉處理

Abstract：The key of successful salvage of heart break is quick diagnosis，timely operation，closely observing patients’ state，proper treating heart stop and blood loss shock，correcting disordered internal environment and protecting main organs function.The good coordination of anesthesia doctor and operator is also the key point of successful salvage.

Key words：heart break;anesthesia treatment

心臟破裂患者，常來不及送醫院即已死亡，若能幸存到達醫院，早期診斷，及時手術預后較好[1]。1996年至2008年，我院共救治此類患者32例，現將相關麻醉處理分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 心臟破裂患者32例，其中男性28例，女性4例，年齡18～54歲，心臟破裂原因：刀刺傷25例，車禍4例，高處墜落3例。破裂部位：右心室19例，右心房7例，左心室6例。心臟裂口0.4～3.5cm。合并損傷：左肺刺傷或貫通傷15例，肋骨和/或胸骨骨折10例，胃、肝、脾、腸等內臟損傷9例，腦挫傷4例。所有患者均合并不同程度的休克，收縮壓50～90mmHg，心率112～140次/min，煩躁不安、譫妄或表情淡漠，面色蒼白或發紺，呼吸急促，脈搏細速，心音遙遠。受傷至手術時間：20min～7h。

1.2 麻醉處理 所有患者均采用氣管內插管全身麻醉，未用術前藥。麻醉誘導：咪達唑侖0.05mg/kg、氯胺酮1mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg、芬太尼0.1～0.2mg。麻醉維持：丙泊酚持續泵注、異氟醚或七氟烷吸入(必要時)、芬太尼、維庫溴銨間斷靜注。麻醉先維持較淺水平，病情穩定后逐漸加深麻醉。監測項目：有創動脈壓、心電圖、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、中心靜脈壓、氣道壓、尿量、體溫、動脈血血氣。術中處理：心包填塞未解除前以低潮氣量、低氣道壓力、高頻率的方式機控通氣，打開心包后改為常規間歇正壓通氣，術中根據有創動脈壓、心率、中心靜脈壓、血氣等決定輸血輸液的量及種類。

2 結果

所有患者麻醉誘導及氣管插管順利，手術歷時90～250min，2例患者術中出現心搏驟停，其中1例復蘇成功，1例經胸心臟按摩45min心跳仍未恢復而放棄。23例患者術畢生命體征平穩、自主呼吸良好者，拔出氣管導管后安返病房。7例患者術畢循環功能欠穩定攜帶氣管導管到ICU，其中3例術后第3、4、5天死于嚴重多發傷。32例患者中28例經12～50天住院治療后均痊愈出院，死亡4例，病死率12.5%。

3 討論

心臟破裂患者根據其臨床表現分為3種類型：(1)急性失血型，這類患者心臟裂口較大，心包引流通暢，臨床表現為失血性休克。(2)急性心包填塞型，患者心包裂口小，心包裂口可被凝血塊堵塞，易出現心跳驟停，表現為頸靜脈怒張、心音遙遠、脈壓縮小。(3)遲發性心包填塞，該型患者易漏診，對于傷口位于心臟投影區，即使無心包填塞癥狀，也應提高警惕，必要時X線片或行超聲檢查[2]。我們體會對心臟破裂患者圍麻醉期應注意以下幾點。

(1)盡量縮短術前準備時間。Aihara[3]等認為，對于有生命體征的嚴重心臟貫通傷患者，緊急開胸的生存率可達50%，否則為0。因此心臟破裂患者的術前準備應以“從簡、從快”為原則，不必拘泥于抗休克、胸腔引流、心包穿刺、術前用藥等。一經確診應立即準備手術，迅速建立監護和靜脈通道，盡早誘導插管。

(2)麻醉用藥及麻醉管理。選擇對心臟抑制輕的麻醉藥物，麻醉深度宜先淺麻醉，心包填塞解除、心臟裂口修補后待循環功能稍好轉后，再逐漸加深麻醉。本文麻醉誘導均選用咪達唑侖、氯胺酮、維庫

溴銨、芬太尼，維持麻醉藥的劑量均較正常用量減少1/3～1/2。氯胺酮雖可興奮循環系統，但在血容量不足的前提下，很容易出現循環系統的抑制，劑量以不超過1mg/kg為宜，對于合并氣胸而未來得及做胸腔閉式引流者，麻醉前應在傷側第二肋間插入排氣針頭，開胸前以低壓力、低潮氣量、高頻率的方式手控或機控通氣，防止加重氣胸。開胸后改為常規間歇正壓通氣。

(3)盡力維持循環功能穩定。此類患者麻醉管理的重點是維持有效血液循環，有觀點認為心包填塞未解除前，主要以血管活性藥物維持循環，輔以適量擴容，不可因快速擴容而加重心臟負荷，進一步加重心包填塞，甚至導致心跳驟停[4]。

(4)防治并發癥。由于心臟破裂患者常伴有不同程度的心肌挫傷和/或冠狀血管損傷，應注意防治術中、術后可能出現的心功能不全及心肌供血不足，必要時可應用多巴胺或多巴酚丁胺增加心肌收縮力、應用硝酸甘油擴張冠狀血管。對有嚴重失血性休克的心臟破裂患者，對腦、腎功能的保護不容忽視，應常規應用冰帽降溫及使用碳酸氫鈉，血壓平穩后應用甘露醇、速尿。對心室纖顫導致的心搏驟停復蘇成功后，維持中度低溫(32～34℃)可以降低患者的死亡率，改善中樞神經系統預后，且降溫可持續到心臟復蘇后24小時。

總之，心臟破裂搶救成功的關鍵是迅速診斷，及時手術，密切觀察患者的病情變化，恰當處理心臟停搏、失血性休克，并糾正內環境紊亂，保護重要臟器功能。麻醉醫師與術者的密切協作也是搶救成功的一個重要原因。